動(dòng)脈栓塞聯(lián)合局部消融治療復(fù)發(fā)性、難治性胸壁腫瘤

姚全軍， 胡鴻濤， 黎海亮， 郭晨陽(yáng)， 趙 可， 趙亞楠， 夏威利， 李亞楠

胸壁腫瘤首選的治療方案是手術(shù)切除［1］。 但是術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，對(duì)于復(fù)發(fā)性胸壁腫瘤，再次手術(shù)切除仍然有效［2］。對(duì)于復(fù)發(fā)性胸壁腫瘤，再次或多次手術(shù)難以確保胸壁的切除范圍，難以保證術(shù)后胸壁缺損的修復(fù)和胸壁結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，如何修復(fù)胸壁等部位較大缺損也是醫(yī)生面臨的難題之一［3］。 放化療對(duì)絕大多數(shù)患者仍然不能達(dá)到根治， 對(duì)存活率不產(chǎn)生重要影響［4］。 目前對(duì)于復(fù)發(fā)性、難治性胸壁腫瘤沒有統(tǒng)一的、有效的治療辦法。本研究旨在探討動(dòng)脈栓塞聯(lián)合局部消融治療復(fù)發(fā)性、 難治性胸壁腫瘤的療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院微創(chuàng)介入科自2016 年9 月至2020 年6 月收治的11 例復(fù)發(fā)性、 難治性胸壁腫瘤患者，其中男8 例，女3 例，年齡36～67 歲。 所有患者均行外科手術(shù)切除，術(shù)后常規(guī)治療后影像學(xué)提示胸壁腫瘤復(fù)發(fā)。其中1 例多形性未分化肉瘤，2 例肉瘤樣癌，2 例惡性間皮瘤，3 例脂肪肉瘤，3 例滑膜肉瘤。 所有患者無嚴(yán)重的心肺功能障礙，可以耐受全身麻醉。 治療前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

患者先在DSA 室行動(dòng)脈造影尋找胸壁腫瘤的供血?jiǎng)用}， 進(jìn)行超選擇造影加動(dòng)脈栓塞術(shù)，3～5 d后在CT 室進(jìn)行CT 引導(dǎo)下局部消融術(shù)，系統(tǒng)治療按術(shù)前方案繼續(xù)進(jìn)行。

1.2.1 動(dòng)脈栓塞 在DSA 室（飛利浦Allura FD20C平板DSA），取仰臥位，2%利多卡因5 mL 局部麻醉后，用Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6 F 動(dòng)脈導(dǎo)管鞘， 經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管鞘送入5 F 血管造影導(dǎo)管（Terumo），將導(dǎo)管選入胸壁腫瘤同側(cè)肋間動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈，行DSA 造影和C 臂CT 確認(rèn)胸壁腫瘤的供血?jiǎng)用}。 然后使用2.7 F 微導(dǎo)管（RAPIDTHRU，恒瑞醫(yī)藥） 超選入腫瘤供血?jiǎng)用}，DSA 透視下用直徑300～500 μm 聚乙烯醇栓塞微球（恒瑞醫(yī)藥）行動(dòng)脈栓塞術(shù)， 栓塞終點(diǎn)為胸壁腫瘤供血?jiǎng)用}滯流、胸壁腫瘤染色消失。

1.2.2 消融治療 在CT 治療室，取仰臥位、俯臥位或胸壁腫瘤側(cè)墊高位， 全身麻醉成功后先行CT 掃描，選取穿刺點(diǎn)、穿刺針道、進(jìn)針角度及深度（以距腫瘤近、血管遠(yuǎn)且操作方便為原則，盡可能沿肋骨上緣進(jìn)針，避開肋間動(dòng)脈和神經(jīng)）。 常規(guī)消毒、鋪巾，將微波消融針（南京億高）或射頻消融針（綿陽(yáng)立德）按照設(shè)計(jì)的角度、深度穿入至預(yù)定位置（多沿腫瘤長(zhǎng)軸穿入，針尖至腫瘤遠(yuǎn)端）。 然后重復(fù)掃描，確定針尖位置準(zhǔn)確后，連接微波消融治療儀開始治療（開始功率為30W，持續(xù)時(shí)間5～6 min），或連接射頻消融治療儀開始治療（起始功率30W，再緩慢持續(xù)至120W，溫度控制在60～90℃，保持6～12 min）。而且在治療中間斷行CT 掃描觀察病灶變化， 對(duì)于大病灶，采用多次進(jìn)針、多點(diǎn)組合的方式，盡可能使消融范圍覆蓋整個(gè)瘤體。 對(duì)于直徑≥3 cm 的腫瘤，采用多點(diǎn)穿刺，逐次進(jìn)行消融治療；對(duì)于直徑＜3 cm的腫瘤，采用一次性消融治療。 治療結(jié)束后消融針道，拔除消融針，壓迫2～4 min 后包扎。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)及吸氧24 h。

2 療效評(píng)估及隨訪

2.1 影像學(xué)評(píng)估

根據(jù)mRECIST 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)： ①完全緩解（CR），所有靶病灶中腫瘤動(dòng)脈增強(qiáng)消失；②部分緩解（PR），腫瘤大?。ㄋ邪胁≡罨蛟鰪?qiáng)病變的直徑之和）減少≥30%；③疾病穩(wěn)定（SD），病灶大小改變介于PR 與PD 之間；④疾病進(jìn)展（PD），腫瘤大小增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶。有效率ORR=（CR+PR）例數(shù)/總病例數(shù)。

2.2 疼痛評(píng)分

采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后1 和3 個(gè)月疼痛情況，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈疼痛。

2.3 隨訪

所有患者消融治療后4～6 周進(jìn)行影像學(xué)檢查，病情穩(wěn)定后每3 個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)檢查，直至出現(xiàn)無法治療的病變進(jìn)展或患者死亡。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前、術(shù)后指標(biāo)間比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效評(píng)價(jià)

所有患者均成功實(shí)施DSA 引導(dǎo)下動(dòng)脈栓塞術(shù)，7 例患者9 個(gè)病灶首程行CT 引導(dǎo)下射頻消融治療，2 例患者復(fù)發(fā)再次行射頻消融治療。 1 例介入治療過程見圖1。 4 例患者5 個(gè)病灶首程行CT 引導(dǎo)下微波消融治療，1 例患者復(fù)發(fā)再次行微波消融治療。所有患者均完成隨訪，中位隨訪時(shí)間為18.5 個(gè)月。根據(jù)mRECIST 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，6、12、18 個(gè)月有效率分別為72.7%（CR 2 例，PR 6 例）、45.5%（CR 1 例，PR 4 例）、18.2%（CR 0 例，PR 2 例），6、12、18 個(gè)月總生存率分別為81.8%（9/11）、63.6%（7/11）、27.3%（3/11），見表1。 隨訪率100%，中位隨訪時(shí)間為18.5 個(gè)月，中位生存期為13.2 個(gè)月。

圖1 右胸壁多形性未分化肉瘤二次術(shù)后復(fù)發(fā)介入治療過程

表1 療效評(píng)價(jià)

3.2 疼痛緩解

11 例患者術(shù)前VAS 評(píng)分為（6.78±1.13）分，術(shù)后1 個(gè)月為（2.42±1.25）分，術(shù)后3 個(gè)月為（1.91±1.24）分。患者術(shù)后1、3 個(gè)月VAS 評(píng)分均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后VAS 評(píng)分比較

3.3 并發(fā)癥

3 例患者術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液，給予穿刺引流后，胸腔積液消失；2 例患者術(shù)后發(fā)熱，對(duì)癥治療后發(fā)熱好轉(zhuǎn)；1 例患者治療后6 個(gè)月因呼吸衰竭死亡。

4 討論

胸壁腫瘤是指胸壁深層軟組織以及骨骼組織的腫瘤，多發(fā)生于肋軟骨和胸骨，其有多種病理類型， 其中一半左右的胸壁腫瘤為惡性胸壁腫瘤，按其疾病起源可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，臨床上以原發(fā)性為主；按組織來源可分為胸壁骨骼腫瘤和胸壁軟組織腫瘤， 分別占55%和45%［5］。 大多數(shù)胸壁腫瘤患者以發(fā)現(xiàn)胸壁腫塊和（或）胸部疼痛就診，惡性胸壁腫瘤往往疼痛明顯，生長(zhǎng)速度快。

目前手術(shù)切除仍是胸壁腫瘤主要的、有效的治療辦法［6］。胸壁良性腫瘤以局部切除為主，切除后進(jìn)行軟組織重建，療效確切；惡性胸壁腫瘤多以擴(kuò)大切除為主，保證足夠的正常切緣［7］。手術(shù)切除包括切除胸壁腫瘤以及受侵犯組織，但是手術(shù)切除術(shù)后胸壁會(huì)出現(xiàn)缺損，胸壁的完整性和穩(wěn)定性往往會(huì)受到破壞［8］， 較大的骨性胸壁缺損可能會(huì)引起胸壁軟化、縱隔擺動(dòng)以及反常呼吸等，導(dǎo)致肺疝，影響呼吸和循環(huán)功能［9］，而且手術(shù)切除后容易復(fù)發(fā)［2］。周亞娟等［10］認(rèn)為，對(duì)于復(fù)發(fā)性胸壁腫瘤術(shù)后再次復(fù)發(fā)的患者，如果早期給予化療或者放療，可以降低復(fù)發(fā)率，給予足夠的全程化療以及適當(dāng)?shù)姆暖熆赏@得長(zhǎng)時(shí)間的帶瘤生存期。謝軍偉等［11］認(rèn)為，對(duì)于復(fù)發(fā)性胸壁來源的炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，盡管屬于低度惡性腫瘤，還是應(yīng)該結(jié)合化療、放療、激素治療。而Hu 等［12］認(rèn)為，單獨(dú)化療或放療并不能有效改善胸壁滑膜肉瘤患者的無進(jìn)展生存率或整體存活率，而且由于嚴(yán)重的副作用，會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。

動(dòng)脈化療栓塞和局部消融治療具有微創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn)，已經(jīng)成為原發(fā)性肝癌重要的治療手段［13］，并且已經(jīng)在多種腫瘤的治療中得到了廣泛關(guān)注和應(yīng)用［14-16］。 邢玉慶等［17］介入治療胸壁纖維肉瘤1 例，該患者為手術(shù)及放療后復(fù)發(fā)的巨大軟組織纖維肉瘤，因全身化療對(duì)巨大腫塊療效差，遂行選擇動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)，經(jīng)過6 個(gè)周期的動(dòng)脈介入灌注栓塞術(shù)，取得了較好療效。 杜學(xué)明［18］利用動(dòng)脈介入栓塞治療巨大乳腺癌術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)1 例患者，也取得了較好的療效，并認(rèn)為采用經(jīng)內(nèi)乳動(dòng)脈介入栓塞術(shù)加化療介入灌注術(shù)的個(gè)性化治療方案，同時(shí)阻斷了腫瘤血供，避免了大出血的危險(xiǎn)。

胸壁腫瘤的血供較復(fù)雜， 主要由肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈等分支構(gòu)成，怎樣準(zhǔn)確找到胸壁腫瘤的供血?jiǎng)用}并進(jìn)行動(dòng)脈栓塞是治療的關(guān)鍵。 應(yīng)用C 臂CT 技術(shù)可提高腫瘤供血?jiǎng)用}的檢出率［13］。本研究的11 例患者均進(jìn)行了DSA 和C 臂CT檢查， 所有患者均找到了腫瘤主要的供血?jiǎng)用}，之后行精細(xì)動(dòng)脈栓塞。 栓塞劑的使用是胸壁腫瘤動(dòng)脈栓塞的另一關(guān)鍵因素。 碘化油為液體栓塞劑，顆粒較小， 可通過周圍細(xì)小動(dòng)脈進(jìn)入腫瘤周邊血管，引起正常組織的損傷， 血流沖刷也會(huì)出現(xiàn)碘化油流失；明膠海綿為可吸收固體栓塞劑，大小不易控制、術(shù)中會(huì)堵塞血管、術(shù)后吸收后可發(fā)生再通；栓塞微球?yàn)椴豢晌展腆w栓塞劑，可塑性好，加壓注射可變形［13］。 我們已有栓塞微球栓塞治療中晚期賁門癌的經(jīng)驗(yàn)［19］，本研究借鑒前期臨床經(jīng)驗(yàn)，使用直徑適中的栓塞微球進(jìn)行動(dòng)脈栓塞，既保證了動(dòng)脈栓塞的療效，又避免了末梢血管壞死引起局部皮膚、胸壁等正常組織損傷。

局部消融治療不依賴腫瘤的病理類型和血供情況，已經(jīng)應(yīng)用于胸壁腫瘤的治療［20-21］。黃金華等［22］經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)無手術(shù)適應(yīng)證以及術(shù)后、放化療后有殘留、 復(fù)發(fā)的侵犯胸膜或胸壁的惡性腫瘤患者，CT 引導(dǎo)下無水乙醇消融治療是一種很好的治療選擇。 王猛等［23］研究認(rèn)為對(duì)于無法耐受外科手術(shù)、無手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)后復(fù)發(fā)、放化療后殘留或復(fù)發(fā)的侵犯胸壁或胸膜的惡性腫瘤患者，氬氦刀冷凍消融術(shù)是一種很好的治療選擇。 本研究采用的是熱消融治療，治療過程中腫瘤組織內(nèi)局部溫度在數(shù)分鐘內(nèi)可高達(dá)70℃以上，從而使腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死及不可逆變性壞死， 而周圍正常組織極少或不受損傷。 同時(shí)，有報(bào)道顯示熱消融可能會(huì)引起多種腫瘤相關(guān)抗原的釋放， 誘導(dǎo)特定的抗腫瘤免疫效應(yīng)，產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答［24］。

動(dòng)脈栓塞聯(lián)合局部消融治療可揚(yáng)長(zhǎng)避短， 在原發(fā)性肝癌的治療中獲得了廣泛應(yīng)用［25］。 對(duì)復(fù)發(fā)性、難治性胸壁腫瘤采用單純的動(dòng)脈栓塞或局部消融具有一定的局限性，兩者聯(lián)合具有以下優(yōu)點(diǎn)：①動(dòng)脈栓塞切斷了腫瘤的主要營(yíng)養(yǎng)血供，使腫瘤壞死的同時(shí)也大大降低了局部消融治療的出血風(fēng)險(xiǎn)， 本研究11 例患者未發(fā)生大出血并發(fā)癥；②動(dòng)脈栓塞后阻斷了胸壁腫瘤及其周圍血供，有利于消融過程中熱量的傳導(dǎo)和分布，提高了消融的效率；③消融治療可消滅動(dòng)脈栓塞后腫瘤周邊殘余病灶或不宜動(dòng)脈栓塞的病灶；④動(dòng)脈栓塞可治療微小的或潛在復(fù)發(fā)的胸壁病灶。

胸壁腫瘤常常侵犯胸壁或胸膜， 壓迫局部神經(jīng)，引起局部劇烈疼痛。 動(dòng)脈栓塞后腫瘤縮小，可減輕局部神經(jīng)壓迫，減輕疼痛癥狀。 消融治療不僅可減輕腫瘤對(duì)局部神經(jīng)的壓迫，而且破壞了局部周圍神經(jīng)，有效治療局部疼痛［26-27］。本研究治療有效率高達(dá)72.7%，隨著腫瘤的控制，患者疼痛VAS 評(píng)分均明顯下降。

動(dòng)脈栓塞聯(lián)合局部消融治療的主要并發(fā)癥為胸腔積液和發(fā)熱，與相關(guān)研究結(jié)果一致［23］。 胸腔積液可能與治療后壁層胸膜損傷有關(guān)，部分可自行吸收，如果合并胸悶、氣短等癥狀，需要穿刺引流。 本研究3 例患者術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液，給予穿刺引流后胸腔積液消失。 發(fā)熱可能與治療后局部組織壞死吸收有關(guān)，大多在38°左右，不伴發(fā)寒戰(zhàn)，一般無需特殊處理。 本研究2 例患者術(shù)后發(fā)熱，無寒戰(zhàn)癥狀，給予退熱治療后發(fā)熱好轉(zhuǎn)。

綜上所述， 動(dòng)脈栓塞聯(lián)合局部消融治療復(fù)發(fā)性、難治性胸壁腫瘤是安全、有效的辦法，在增加療效的同時(shí)，并不增加并發(fā)癥，值得臨床推廣。