不同定位方式在肺結(jié)節(jié)胸腔鏡切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價值研究

高 紹， 韓曉亮， 王 亮， 姚克林， 夏家棟

隨著近幾年影像技術(shù)及智能AI 軟件的不斷發(fā)展，越來越多的肺部小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。 對于具有手術(shù)指征的肺部結(jié)節(jié)， 電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）憑借其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點成為臨床首選手術(shù)方式。 為保證手術(shù)效果及患者安全， 讓臨床醫(yī)師在手術(shù)過程中能快速、準(zhǔn)確地找到肺部結(jié)節(jié)，術(shù)前選用正確合理的定位方式尤為重要。本研究旨在通過回顧性分析，比較醫(yī)用膠及一種新型醫(yī)用錨定定位針（以下簡稱錨定針）兩種定位方式在VATS 術(shù)前的臨床應(yīng)用價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月至2022 年12 月在我院胸外科因肺部結(jié)節(jié)行VATS 的患者共182 例。 術(shù)前均對結(jié)節(jié)行CT 引導(dǎo)下醫(yī)用膠或錨定針定位。 納入標(biāo)準(zhǔn)：直徑＜1 cm 的孤立性肺結(jié)節(jié)；術(shù)前評估結(jié)節(jié)在術(shù)中定位困難者［1］；胸腔鏡術(shù)式為楔形切除。 排除禁忌：需同時定位多枚結(jié)節(jié)患者。

1.2 定位方式

1.2.1 錨定針組 本研究所使用定位針為專為肺結(jié)節(jié)定位使用制造（勝杰康，中國寧波）。 錨定針的結(jié)構(gòu)和使用方法見圖1。定位針由五部分組成：穿刺針、安全扣、尾部中空推送桿、三色定位線固定器及頭端魚鉤樣錨定鉤。穿刺針套為中空并帶有刻度（長10 cm，直徑0.9 mm），頭端銳利，用于穿刺。 錨呈4 個鈍頭魚鉤形爪，爪長4 mm，直徑為5 mm。 錨與三色定位線連接。 定位線位于推桿的中空管內(nèi)，錨位于中空管外，三者均位于穿刺針內(nèi)部。 尾部安全扣用于固定推送桿，以避免穿刺過程中推送桿意外移動。 當(dāng)穿刺針頭端位于合適位置后取下安全扣，固定穿刺針并用力按壓推送桿以釋放頭端錨定鉤。 釋放完成后，依次迅速拔除推送桿及穿刺針完成定位，見圖2。完成定位后均再次予CT 掃描，評估定位效果，觀察術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1 錨定針結(jié)構(gòu)示意圖

圖2 SPN 錨定針定位圖像

1.2.2 醫(yī)用膠組 本研究使用醫(yī)用膠為康派特（康派特，北京）。 根據(jù)結(jié)節(jié)位置及手術(shù)方案，選擇合適體位，對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練后開始CT 掃描，確定皮膚穿刺點、 穿刺路徑及距離。 對穿刺部位消毒、鋪巾，予利多卡因局部麻醉，采用穿刺針進(jìn)行穿刺，將針尖置于結(jié)節(jié)5～15 mm 范圍內(nèi)，拔除針芯，若未見明顯回血后通過1 mL 注射器注入0.25 mL 醫(yī)用膠，拔除穿刺針完成定位，見圖3。 完成定位后均再次予CT 掃描，評估定位效果，觀察術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

圖3 SPN 醫(yī)用膠定位圖像

1.3 手術(shù)方式

患者采用全身麻醉， 于患側(cè)第4～6 肋間做3 cm 切口并置入胸腔鏡。對醫(yī)用膠組患者通過手指或卵圓鉗探查醫(yī)用膠結(jié)節(jié)位置，結(jié)合術(shù)前影像確定手術(shù)切除范圍； 錨定針組患者通過尋找定位線，根據(jù)定位線顏色、 刻度及術(shù)前影像確定手術(shù)切除范圍。 所有患者均為楔形切除，術(shù)中根據(jù)病理結(jié)果決定是否行肺癌根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者定位過程中及結(jié)束后氣胸、出血發(fā)生情況。 統(tǒng)計定位時間（開始CT 掃描至定位結(jié)束時間）、定位-手術(shù)銜接（定位結(jié)束至手術(shù)開始）時間、手術(shù)時間（開始麻醉至手術(shù)結(jié)束時間）及定位過程中產(chǎn)生的輻射劑量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。 連續(xù)性變量若符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，若為偏態(tài)分布則以上下四分位數(shù)表示，分別采用獨立樣本t 檢查及非參數(shù)秩和檢驗進(jìn)行比較； 分類資料以百分比表示，采用卡方檢驗或Fisher 精確概率法進(jìn)行比較。 當(dāng)P＜0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

根據(jù)上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)， 共納入182 例患者，其中醫(yī)用膠組89 例，錨定針組93 例。 兩組間患者的年齡、性別及結(jié)節(jié)大小等基本資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 患者基本資料對比

2.2 定位成功率

錨定針組定位成功率為100%（93/93），完成定位后未發(fā)生移位及脫鉤情況； 醫(yī)用膠組定位成功率為96.7%（86/89），兩組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者定位并發(fā)癥發(fā)生率比較

錨定針組出血發(fā)生率為31.2%（29/93），高于醫(yī)用膠組15.7%（14/89），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；錨定針組及醫(yī)用膠組氣胸發(fā)生率分別為30.1%（28/93）、20.2%（18/89），差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 定位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.4 兩組患者定位時間、 定位-手術(shù)銜接時間及手術(shù)時間比較

定位時間方面，醫(yī)用膠組為15（14～19）min，錨定針組為12（10～14）min，錨定針組時間短于醫(yī)用膠組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；定位-手術(shù)銜接時間方面，醫(yī)用膠組為1.98（1.45～17.39） h，錨定針組為1.77（1.44～3.57） h，錨定針組時間短于醫(yī)用膠組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)時間方面，醫(yī)用膠組為1.42（1.08～1.91）h，錨定針組手術(shù)時間為1.5 （1.12～1.9） h， 兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見圖4。

圖4 兩組患者定位時間、定位-手術(shù)銜接時間及手術(shù)時間秩和檢驗結(jié)果

2.5 兩組患者所受輻射劑量比較

醫(yī)用膠組輻射劑量為527（314.5～746）mGy·cm，錨定針組輻射劑量為421（323.5～538） mGy·cm，錨定針組輻射劑量少于醫(yī)用膠組，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖5。

圖5 兩組患者定位過程中所受輻射劑量秩和檢驗結(jié)果

3 討論

隨著CT 掃描技術(shù)的不斷發(fā)展， 尤其是低劑量CT 在基層醫(yī)院的普遍應(yīng)用， 同時伴隨著人工智能AI 技術(shù)的出現(xiàn)，越來越多的肺結(jié)節(jié)被檢出［2］。 其中對于直徑小于1 cm 的肺微小結(jié)節(jié)（small solitary pulmonary nodule，SSPN）及磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass opacity，GGO），因其密度接近周圍正常肺實質(zhì)，且范圍較小，若采用VATS 切除，術(shù)前需對其進(jìn)行定位，以保證術(shù)中能準(zhǔn)確、快速切除病變組織。 因此，選擇一種合適、安全的定位方式成為了胸腔鏡手術(shù)能否成功的關(guān)鍵因素之一［3］。

現(xiàn)有的定位方式包括以影像介導(dǎo)定位為主的無創(chuàng)定位及經(jīng)皮注入液體或固體物質(zhì)的有創(chuàng)定位［4］。 目前臨床上采用最廣泛的定位方式為Hook-Wire 定位［5］，其優(yōu)點是術(shù)中容易辨別，外科醫(yī)師通過尋找導(dǎo)絲，結(jié)合術(shù)前影像，可以快速定位結(jié)節(jié)位置。 但由于部分導(dǎo)絲固定于胸壁外，當(dāng)患者呼吸幅度過大或體位改變時對頭端導(dǎo)絲會產(chǎn)生較大的牽拉力，從而導(dǎo)致移位或脫鉤。 本研究所用錨定針基于Hook-Wire裝置改良而來，由Fan 等［6］于2019 年發(fā)明，其定位成功率為97.2%～100%［7-9］。該錨定針的頭端采用了魚鉤形爪，尾部與縫線連接，其質(zhì)地柔軟光滑，在完成定位后可推入胸膜腔。故在定位結(jié)束后的轉(zhuǎn)運及術(shù)前準(zhǔn)備工作中，不會對肺部產(chǎn)生很大的牽拉力，避免了錨定鉤的移位或脫鉤［10-11］。本次研究中，錨定針組未出現(xiàn)定位針完成定位后發(fā)生脫鉤或者移位的情況。醫(yī)用膠組中有3 例在注膠過程中出現(xiàn)堵管現(xiàn)象導(dǎo)致注膠失敗。 考慮主要原因為穿刺過程中，由于穿刺部位的滲血回流至穿刺針管內(nèi)，注膠過程中醫(yī)用膠與血液發(fā)生反應(yīng)瞬間凝固，從而無法順利注膠。

據(jù)相關(guān)研究表明，由于醫(yī)用膠可快速止血及黏附周圍組織，所以氣胸及出血發(fā)生率較其他定位方式低［12］。 本研究中，醫(yī)用膠組的氣胸及出血發(fā)生率分別為20.2%、15.7%，均低于錨定針組，同時兩組出血發(fā)生率存在統(tǒng)計學(xué)差異。 考慮除上述醫(yī)用膠的影響外，錨定針頭端爪型結(jié)構(gòu)對周圍肺組織損傷較常規(guī)穿刺針大，從而導(dǎo)致錨定針組的出血率較高。

但另一方面， 得益于該錨定針的合理設(shè)計，在成功穿刺至結(jié)節(jié)附近后，術(shù)者可迅速釋放頭端錨定鉤完成定位。 而由于醫(yī)用膠本身的化學(xué)特性，應(yīng)盡量減少與結(jié)節(jié)發(fā)生融合從而影響病理結(jié)果［13-14］，針尖位置與結(jié)節(jié)距離應(yīng)控制在5～15 mm 之間， 故對操作者要求較高。 同時為防止膠水凝固，需在完成穿刺后才可用注射器抽吸膠水再完成注膠，步驟繁瑣，導(dǎo)致定位時間延長。 本研究中，錨定針組定位時間為12（10～14） min，醫(yī)用膠組為15（14～19） min，錨定針組時間短于醫(yī)用膠組。 同時，錨定針組輻射劑量也低于醫(yī)用膠組。 錨定針的這一優(yōu)點，使得其更適合于高齡、 無法較長時間躺臥CT 檢查床的患者，還可減少患者輻射照射量。

醫(yī)用膠在肺內(nèi)形成結(jié)節(jié)后，質(zhì)地堅硬，邊界清楚［15］，術(shù)者可通過手指或卵圓鉗輕易觸及定位結(jié)節(jié)從而確定手術(shù)范圍。 而錨定針由于尾部的定位線，同樣具有很高的辨析度， 術(shù)者可利用胸腔鏡尋找定位線快速定位結(jié)節(jié)。 本研究中，醫(yī)用膠組及錨定針組手術(shù)時間分別為1.42（1.08～1.91） h、1.5（1.12～1.9） h，未表現(xiàn)出明顯差異，說明兩種定位方式均能可靠保障手術(shù)的順利完成。 但在完成定位至行手術(shù)切除的銜接時間上，醫(yī)用膠組時間為1.98（1.45～17.39） h，遠(yuǎn)長于錨定針組的1.77（1.44～3.57） h。 由于錨定鉤較高的氣胸及出血率， 決定了其在完成定位后需盡快完成手術(shù)，以避免出現(xiàn)大量氣胸、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。 而采用醫(yī)用膠定位，氣胸及出血發(fā)生率低，且完成定位后穿刺針拔除，患者可獲得較高的安全性及舒適度。 有學(xué)者認(rèn)為，在醫(yī)用膠定位完成后72 h 內(nèi)完成手術(shù)，不會對患者身體及手術(shù)效果產(chǎn)生影響［16］。醫(yī)用膠的這一優(yōu)點，使得介入醫(yī)師及外科醫(yī)師可合理安排定位及手術(shù)時間， 同時也可更從容地應(yīng)對定位過程中出現(xiàn)的一些突發(fā)情況。值得注意的是，因肺部血管豐富，在使用醫(yī)用膠定位過程中，需控制醫(yī)用膠注射速度及注射劑量，以避免醫(yī)用膠進(jìn)入肺動脈或體循環(huán)造成重要臟器栓塞等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，針對GGO 或SPN 等結(jié)節(jié)術(shù)前定位，上述兩種定位方式均有較高的臨床應(yīng)用價值。 采用醫(yī)用膠定位具有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低、 銜接時間長、患者舒適度高等優(yōu)點，而錨定針定位時間短、不易移位及脫鉤，對操作者的要求也相對較低。 臨床及介入醫(yī)師在工作中可根據(jù)患者實際情況，選擇合適的定位方式。