國醫大師王烈基于“平以制動”分期論治兒童多發性抽動障礙經驗

肖 瑤，孫麗平，王 烈

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

兒童多發性抽動障礙（Tourette's syndrome，TS）主要表現為快速、不自主、無目的的一個或多個部位肌肉運動性抽動或發聲性抽動，常伴有注意缺陷多動障礙、強迫障礙以及其他癥狀的精神行為障礙性疾病[1-2]。TS 是兒童精神障礙疾病的常見病和難治病，應激因素多，易反復發作。發病隱匿，學齡兒童患病率較高，常以頻繁眨眼為首發癥狀[3-4]。現代醫學治療TS 主要采用抗精神病類藥物治療，常用藥物有氟哌啶醇、硫必利、阿立哌唑等，需長期使用，療效肯定，可以控制抽動癥狀，但不良反應較多，可引起靜坐不能、情緒低落、面容呆板等錐體外系反應，長期服用易導致心律失常和心肌損傷，甚至對肝腎功能造成影響，臨床應用受到限制[5]。中醫藥治療TS 在緩解臨床抽動癥狀、預防復發、保護心、肝、腎功能等方面已取得較好效果[6-8]。

國醫大師王烈經多年臨床實踐經驗總結，創新性提出“妄為證”的病名[9]，認為兒童精神與行為障礙性疾病在病因病機及處方用藥上高度相似，故提出兒童TS可以從妄為證論治。“妄為”即指失其常度之行為，《素問·方盛衰論》曰：“是以少氣之厥，令人妄為，其極至迷”；《說文解字》云：“妄，亂也，誕也，罔也”；《醫學衷中參西錄》載：“妄為妄言，甚或見聞皆妄”。王烈認為體質有別，起病有因，內外因素綜合作用于易感體質，妄動致亂。基于此，提出TS患兒多由先天稟賦不足，后天調養不當，致臟腑不足，陰陽失調，動靜失衡，病位在心、肝、脾、腎。以臟腑虧虛為本，風、火、痰濁為標，強調治療應遵循“急則治標、緩則治本、標本兼治” 的原則，臨證時將兒童TS 分為發作期、緩解期、穩定期，注重三期分治。現將其臨證經驗總結如下。

1 發作期平肝瀉火，息風止動

TS 屬于中醫學“慢驚風”“肝風證”“瘛疭”等范疇，王烈臨證尤為重視外邪、內因，結合小兒的生理和病理特點，認為TS 發作期以氣郁化火、引動肝風為關鍵病機，多由感受風邪、情志失調等因素激發，內外因合邪而發病。此期起病急、病程短，多以邪實為主，臨床表現多變，在一個時期以某一組肌肉抽動為主，表現為同一癥狀，以瞬目、擠眉、齜牙、做怪相、聳肩、干咳聲、吭吭聲等為主要癥狀，情緒緊張時加劇，精神集中時減少，睡眠時消失。《格致余論》云：“火內陰而外陽，主乎動者也，故凡動皆屬火……相火易起，五性厥陽之火相扇，則妄動矣”，提示陰靜陽動，小兒精神行為活動與陰陽失調、動靜失衡有關。肝體陰而用陽，喜條達而主疏泄，為風木之臟，主藏血、藏魂，其聲為呼，其變動為握，開竅于目，肝失常度，故生出不自主動作，如眨眼、擠眉等，《素問·陰陽應象大論》言：“陰靜陽躁……陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也”。陰陽互根，守使相依，兩者充盛和諧，則機體協調無病，若陰陽失衡，陰靜不足，陰不制陽，而陽動有余，使機體五臟失和，則氣機不暢，郁久化火，引動肝風，內擾心神，則誘發諸多怪誕、瘛疭之象。小兒脾常不足，肝常有余，加之過于嬌慣，易為飲食、情志所傷，日久脾胃受損，氣機升降失調，致脾失健運，聚濕成痰，痰濁內蘊。

兒童TS 病情多變，癥狀時作時止，宜內外同調、臟腑與腦同治，調整陰陽，以達“五臟安定，血脈和利，精神乃居”的目的[10-11]。臨證治以平肝瀉火、息風止動為法，自擬妄為散，方藥組成：生鐵落20 g，白芍20 g，茯神20 g，珍珠母20 g，紫貝齒15 g，當歸10 g，遠志15 g，龜板15 g，鱉甲15 g（本文中自擬方的劑量一般為4 歲兒童2 日1 劑用量，水煎取汁120 mL，每日3次溫服，每次20 mL左右，下同）。此方一則平肝，生鐵落為辛涼之品，功善息風止動，《醫林纂要》載：“寧心神，瀉妄火，墜涌痰”；《本草求真》云：“鐵粉入肝，平木、重墜、鎮驚厥、療狂”。但需注意兒童應慎用生鐵落，單日用量不宜超過30 g，且用藥時間以14 d 內為宜，王烈認為妄為證以妄動見長，動者為陽，氣上而動，用生鐵落可下氣除疾以制動。臨證用之掌握分寸，保胃安，防其蓄積為害，適宜發作期首選，重在截斷有力，重鎮以制動。配伍紫貝齒鎮靜，亦可明目；二則養陰，龜板、鱉甲味咸，為滋肝腎陰而潛納浮陽之品，亦可息風，配伍白芍平抑肝陽、養血斂陰；三則寧神，小兒熱病實證多犯心，茯神味甘，寧心安神，遠志苦辛，安神益智且祛痰、解郁，二者相伍，神得所安，增強止動之功；珍珠母與當歸并用可平肝陽、養肝陰，如《醫略六書雜病證治》載：“肝虛熱熾，熱盛生風，心氣不降，不能藏魂，而夢寐不安，珠母益陰潛熱，當歸養血榮肝”；《普濟本事方》亦載：“今肝有邪，魂不得歸……珍珠母入肝經為第一”。諸藥相伍，平肝、養陰、寧神集于一方，達到“平以制動”之目的。

若頭部抽動，加葛根、蔓荊子通絡止動；若肢體抽動明顯，加桑枝、木瓜、伸筋草舒筋活絡；若口角抽動，加黃連、白附子，因其有毒性，單日最大用量不超過6 g 為宜；若眨眼明顯，加夏枯草、木賊、白蒺藜祛風止癢明目；若喉部異常發聲，可加蟬衣、桔梗、玄參、板藍根清喉利咽；若穢語頻發，加郁金、膽南星、白僵蠶舒郁降痰；若頭痛、頭暈，加川芎、白芷祛風止痛；若喜怒不定，喉中有痰，加浙貝母、天竺黃祛痰醒神；若大便干結，輕者加番瀉葉、檳榔行氣通便，重者加生大黃攻積瀉下。

2 緩解期柔肝斂陰，化痰醒神

發作期TS 經治療后，病情逐漸緩和進入緩解期，此期患兒未新增抽動部位，原有抽動癥狀減而未平，以精神倦怠、胸悶、咽喉不利為主要癥狀。病機多屬邪實與正虛并存，肝脾失調，脾虛痰聚，痰涎與外邪相合，痰阻氣滯，結于咽喉，可見自覺咽部異物，咳嗽清嗓，或吸氣發吭，或胸悶作咳；痰氣互結，上擾心神，則脾氣乖戾、穢語粗言頻發；脾虛肝亢，木亢生風，則搖頭、齜牙、咧嘴、四肢或腹肌抽動。正虛邪戀，痰聚留伏，病情易反復發作，遷延難愈。《小兒藥證直訣·原序》言：“形聲不正，悲啼喜笑，變態不常”；《素問·宣明五氣》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，小兒臟腑嬌嫩，具有特殊的生理病理特點，五臟功能失調均可導致精神行為“不常”，肝常有余，TS 發作期肝氣郁結，日久加重脾、腎功能不足，使布散代謝津液功能失常，致濕聚為痰，上擾心肺，每遇外邪誘發引觸，導致TS 反復不愈。

針對TS 緩解期正虛邪戀，痰聚阻竅的病機，臨證以化痰為要，重在調理五臟功能，治以柔肝斂陰，化痰醒神為法。自擬安腦飲，方藥組成：珍珠母15 g，茯神15 g，酸棗仁10 g，銀杏葉10 g，胡荽30 g，靈芝15 g，僵蠶15 g，石菖蒲15 g，合歡皮15 g，白芍20 g，淫羊藿15 g。方中珍珠母、茯神、酸棗仁取自《普濟本事方》中珍珠母丸之意，配伍功善解郁之合歡皮，重在補心安神；僵蠶既善化痰息風，又能祛風止癢；銀杏葉行氣活血，疏通腦絡，具有腦保護作用[12]，與補肝瀉肺解表之胡荽（俗稱香菜）相伍，二者共調氣機，使痰隨氣動而消，正如《丹溪心法》載：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”，為王烈治療TS 緩解期和穩定期的常用藥對。石菖蒲辛溫香散，具有開竅豁痰，醒神益智功效[13]；方中靈芝、白芍味酸、甘，益氣養血斂陰；淫羊藿補陽益髓強筋，上三味補益藥，重在調理臟腑、氣血、陰陽。全方標本同治，行補兼施，行氣以豁痰，補益氣血以充養臟腑，方達“平以制動”的目的。

若痰火擾心喊叫，加青礞石、黃芩、磁石瀉熱除煩；若煩躁目赤，加龍膽草、谷精草、夏枯草清肝明目；若外感風熱，肢體抽動加重，加桂枝、葛根、伸筋草清熱解肌；若納少厭食，加砂仁、佛手、炒谷芽健脾開胃；若腸鳴泄瀉，加茯苓、白術、薏苡仁健脾止瀉。

王烈強調，此時穩定期看似癥減，但易卷土重來，必當精治細防[14]，避免刺激因素極其重要。王烈創新性提出TS 患兒家長需謹記“善、和、松”三字及“動而解”對策的心理行為矯正療法[9]，“善、和、松”即善待兒童、家庭和睦、保持輕松狀態。“動而解”對策，要求家長調整心態，減少焦慮，積極面對，當患兒出現面部及肢體抽動時，正確引導患兒認識本病，以建立良好的信任關系為主，消除其自卑心理，提高自信心，當患兒出現癥狀時，及時轉移患兒注意力，勿呵斥其不良行為。本病重在三分治七分養，正確認識疾病性質，配合藥物治療，日常減少患兒使用電子產品時長，鼓勵其多進行戶外活動，培養興趣愛好，宣泄過剩的精力。

3 穩定期益氣滋腎，固本防動

王烈認為疾病緩解期后標證悉除，病情穩定，但并未痊愈，應屬穩定期。此時患兒服藥日久，家長亦自覺病除，故停藥。王烈強調，本病易反復發作，若只祛其標，不根除其本，遇誘因再發則病情驟重，故此期理當治本，重視穩定期的規范治療體現了王烈“治未病”的學術思想。TS 的外因雖得到有效控制，內因由于先天稟賦不足，腎虛髓減，氣血虧虛，故穩定期患兒出現體虛易感冒、易過敏、納差、神疲乏力、頭暈等表現。TS 經發作期和緩解期后，損耗臟腑陰陽氣血，致正氣虧虛，易感外邪而反復發作此病。故此期以本虛為主，關鍵病機為脾腎虧虛、虛風內動。

王烈歸納總結“平以制動”為治療TS 的基本治則。如《素問·調經論》言：“陰陽勻平”“命曰平人”；《素問·至真要大論》云：“謹察陰陽所在而調之，以平為期”，提示“平衡”為治療疾病的最終目的，固護脾腎，益氣滋腎有助于固本防動。臨證自擬固腎方，方藥組成：銀杏葉5 g，胡荽15 g，枸杞子8 g，女貞子8 g，龍眼肉10 g，龍骨8 g，牡蠣8 g，龜板8 g，鱉甲5 g。方中繼用銀杏葉、胡荽，但劑量減半，取補腎填髓益智之意，重在補益；牡蠣、龜板、鱉甲取自《溫病條辨》中大定風珠之意，配伍龍骨，滋陰潛陽，息風止動；枸杞子、女貞子為治本之佳品，功善補虛固本，可健脾氣、疏肝氣、補腎氣，配伍龍眼肉補心脾、益氣血。諸藥相伍，使肝氣條達、脾氣健運、腎氣固納，共奏調理臟腑、陰陽、氣血之功，功在固本防動，達到“平以制動”的目的。

臨證可視臟腑陰陽氣血不足以補其虛。若氣虛，加太子參、山藥；若血虛，加何首烏、阿膠；若陰虛，加熟地黃、石斛；若陽虛，加肉蓯蓉、菟絲子；若肺虛易感冒者，加防風、黃芪；若脾虛納差者，加佛手、萊菔子；若心虛膽怯者，加茯苓、茯神；若腎虛肢軟無力者，加補骨脂、海螵蛸。王烈言治本之劑可適當多服幾劑，有助于修復神經損傷，提高患兒對于不良刺激的應激能力，維持機體穩態。此外，患兒停服滋腎散后，可予吉林省中醫院院內制劑小兒龍牡膠囊調護以鞏固療效。該膠囊由煅牡蠣、煅龍骨、黃芪、炒山楂、白術、制何首烏、醋龜甲、太子參、珍珠母、大棗、麩炒蒼術、炒雞內金、山藥、五味子、茯苓、麥冬組成，具有益氣健脾、補腎填髓的功效，用法為2 歲以下每次2 粒，3 ～4 歲每次4 粒，每日3 次口服，療程遵醫囑服用。

4 病案舉例

患兒，男，5 歲。2020 年3 月10 日初診。主訴：瞬目伴右側上肢抖動間斷發作1 個月，加重3 d。患兒1 個月前無明顯誘因出現瞬目，伴有右側上肢抖動，家長未予重視，3 d 前因受到家長責罵后，上述癥狀加重，遂來就診。刻下癥：患兒瞬目頻繁，偶有右側上肢抖動，注意力集中或睡眠時癥狀消失，平素煩躁易怒，偶有穢語，納差，寐欠安，大便略干，每日1 ～2 次，小便黃，舌質暗紅，苔黃厚，脈弦數。查體：心、肺聽診未見異常。視力正常，眼結膜未見充血、異物等，上肢手臂關節未見異常、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。頭部CT 及腦電圖（6 h）檢查均未見異常。西醫診斷：兒童多發性抽動障礙；中醫診斷：妄為證（發作期）；治以平肝瀉火、息風止動，予妄為散加減。方藥組成：生鐵落（先煎）25 g，白芍20 g，茯神20 g，珍珠母（先煎）20 g，當歸10 g，遠志20 g，龜板（先煎）15 g，鱉甲（先煎）15 g，桑枝25 g，白蒺藜20 g。4 劑，2 日1 劑，水煎服，分早、中、晚3次口服。囑家長避免向患兒提及異常行為，減少電子產品的使用，增強戶外鍛煉，清淡飲食。

2020 年3 月16 日二診：患兒瞬目頻率減少，仍偶有上肢抖動，情緒較前平穩，服藥后胃部偶有不適感，余癥同前，舌質淡紅，苔膩，脈弦滑，處方去生鐵落，加天麻10 g，鉤藤10 g，橘紅15 g。4 劑，2 日1 劑，煎服法及調護同前。

2020 年3 月24 日三診：患兒瞬目頻率明顯減少，無上肢異動，偶有神疲乏力，喉間痰鳴，余無不適，納差，夜寐安，大便質軟，每日1 次，舌質淡，苔白膩，脈遲，中醫診斷：妄為證（緩解期）；治以柔肝斂陰，化痰醒神，予安腦飲加減。方藥組成：銀杏葉（后下）15 g，胡荽（鮮品，后下）30 g，珍珠母（先煎）15 g，茯神15 g，酸棗仁15 g，靈芝18 g，石菖蒲20 g，合歡皮15 g，白芍20 g，淫羊藿15 g，佛手20 g，谷芽15 g。4 劑，2 日1 劑，余同前。

2020 年4 月1 日四診：患兒瞬目癥狀消失，余無明顯不適癥狀，情緒平穩，納可，寐安，大便調，每日1次，小便調，舌淡紅，苔薄白，脈平，治以益氣滋腎，固本防動，予固腎方加減。方藥組成：銀杏葉（后下）6 g，胡荽（鮮品，后下）15 g，枸杞子12 g，女貞子12 g，珍珠母（先煎）12 g，龍眼肉15 g，黃精12 g，龜板（先煎）9 g，鱉甲（先煎）9 g。4 劑，2 日1 劑，余同前。另囑患兒家長4 劑后停用中藥湯劑，于2020年4 月17 日開始繼服小兒龍牡膠囊（吉林省中醫院院內制劑，每粒0.25 g，每盒24 粒），每日4 粒口服，連服14 d 停藥。

2020 年10 月20 日電話隨訪，患兒未再復發，囑患兒適齡入學前14 d 來院復診。

按：本例患兒瞬目頻繁伴右側上肢間斷抖動，符合兒童TS 診斷。本病多為外因作用于內因而誘發，患兒因受家長責罵后出現上述癥狀加重，伴有情緒不穩，急躁易怒，初診時提示處于疾病發作期。患兒臟腑嬌嫩，肺脾腎常不足，心肝有余，遇情志刺激，肝失疏泄，五臟失和，則氣機不暢，引動肝風，肝開竅于目，則見瞬目、脾氣急躁；氣郁化火，耗傷陰精，肝血不足，筋脈失養，故肢體抖動；大便干、舌暗紅、苔厚膩亦為實熱證之表現。辨證符合氣郁化火、引動肝風證，方予妄為散加減治以平肝瀉火，息風止動。患兒以瞬目頻繁、右上肢抖動為主癥，故以白蒺藜易妄為散原方中清肝明目之紫貝齒，重在祛風明目、增強疏肝解郁之功；加桑枝，《本草備要》載其“利關節，養津液，行水去風”，功善祛四末之風，尤以上肢拘攣為宜，手足關節均為筋脈交接之處，易受風邪侵襲而羈留不去，與妄為散原方中補氣養血之當歸配伍，其效益彰，共奏扶正、祛風、通絡之功。

二診時患兒前癥減輕，理當繼服前方，但患兒出現胃部不適感，故去生鐵落，加橘紅化痰開竅，加天麻、鉤藤鎮潛息風，以守其效。三診時患兒上肢異動癥狀消失，瞬目頻率明顯改善，但神疲乏力，喉間痰鳴，苔膩，脈遲，提示邪去而未盡，正虛不足以祛邪，屬緩解期，辨證符合肝脾失調、痰聚阻竅證，予安腦飲加減治以柔肝斂陰，化痰醒神。小兒“脾常不足”，飲食失節，加之發作期患病用藥，損傷脾胃，脾氣虛弱，木乘脾土，脾虛痰聚，則見神疲、痰鳴，故予疏肝理氣、和中化痰之佛手，配伍谷芽健脾開胃；抽動癥狀明顯減輕，故去原方中僵蠶以減輕息風止動之力。四診時患者諸癥皆消，處于穩定期，此時應以治本為要，調理先天、后天之本，辨證符合脾腎虧虛、虛風內動證，故予固腎方加減治以益氣滋腎，固本防動，后繼服小兒龍牡膠囊以扶正、鞏固療效，達到防治兒童TS的目的。另外，強調患兒于適齡入學前復診，恐學習壓力驟增，復發病情[15-16]，必要時可提前服用中藥湯劑，防患于未然。縱觀全程，根據疾病標本虛實及發展變化注重分期論治，在處方加減上有所側重，以運動性抽動為主癥時偏于舒筋通絡止動，以發聲性抽動為主癥時偏于息風化痰醒神，結合抽動的部位選擇有針對性的藥物治療，此外，配合心理行為矯正干預有助于提高療效，病情穩定宜治病求本，方能達到固本防動的目的。