國醫(yī)大師周仲瑛辨治肝硬化腹水經驗

周麗平，周靜汶，葉 放*

（1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，南京 210023；2.南京市浦口區(qū)中醫(yī)院，南京 211800）

肝硬化腹水是一種常見的慢性進行性、彌漫性肝病終末階段的嚴重并發(fā)癥之一，有較高的發(fā)病率和病死率[1-2]。約20%的肝硬化患者首發(fā)臨床表現為腹水，診斷腹水后第1 年的病死率可達20%[3]。根據肝硬化腹水的臨床表現，將其歸屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇[4-5]。西醫(yī)對肝硬化腹水的治療包括限制鈉鹽攝入、合理應用縮血管活性藥物和利尿劑、腹腔穿刺放腹水、補充人血白蛋白、肝移植、腹水濃縮回輸及腎臟替代治療等[6-7]，短期療效尚可，但有誘發(fā)腹腔感染、肝性腦病、消化道出血等風險，《丹溪心法》謂：“鼓脹又名單臌，……病者苦于脹急，喜行利藥，以求痛快，不知寬得一日半日，其腫愈甚，病邪甚矣，真氣傷矣”。近年來，相關研究[8-9]發(fā)現，中醫(yī)藥治療肝硬化腹水，對促進腹水消退、減少并發(fā)癥、延緩疾病進展、提高生活質量等方面具有重要作用。國醫(yī)大師周仲瑛教授對病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝炎、血吸蟲病等一種或多種原因引起的肝硬化腹水的臨床診療經驗頗豐，亦擅長治療本病相關的并發(fā)癥，如消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等。周仲瑛在治療諸如此類疑難病方面強調以病機為核心構建辨證論治體系[10]，從復合病機的角度剖析本病，審機論治，臨床療效顯著。周仲瑛指出復合病機是指由于不同病因產生的病理因素之間相互兼夾、轉化，相因為病，因果夾雜，復合為患。其臟腑經絡病位多端，表現為多臟同病，產生諸種病理因素，治療上依據《黃帝內經》“間者并行”用藥原則，多法并用，復法組方，隨癥配伍[11]。基于對周仲瑛治療肝硬化腹水相關病案的整理分析，茲將周仲瑛辨治本病的相關經驗闡述如下。

1 復合病機

肝硬化腹水的病位主要在肝、脾，久者及腎，可涉及心、肺，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”“肝氣受于心，傳之于脾，氣舍于腎，至肺而死”。肝主疏泄，脾主運化，腎主封藏，肝病則疏泄不利，脾病則運化失健，腎病則精氣虧虛，可致氣血運行不暢，痰濕內聚，瘀結水留，寒化或熱化，正虛邪盛，痼疾膠著不愈。肝硬化腹水后期可出現出血、昏迷等并發(fā)癥，甚至出現厥證、脫證，危及生命。肝脾俱病，氣滯濕阻，清濁相混，郁而化熱，濕聚熱郁，熱耗陰津，肝腎陰虧，陽無以化，陰虛水停，同時血熱熾盛，絡熱脈損，而致出血，或邪熱蒸液生痰，內蒙心竅，引動肝風；肝脾兩虧，氣滯濕阻，濕從寒化，水濕困脾，脾陽不振、腎火虛衰，氣不化水，陽虛水盛，濕濁內蒙，蒙蔽心竅，肝風內動。

肝硬化腹水病位多端，病性本虛標實，多臟同病，產生濕、熱、郁、氣滯、血瘀、水停等多種病理因素，病理因素之間相互兼夾、轉化，相因為病，因果夾雜，復合為患，呈現復合病機，臨床治療頗為棘手。針對本病的復合病機，遵循“整體觀、恒動觀、辨證論治”的原則，周仲瑛強調審機論治，力求“緩其所苦”，根據兼夾的病理因素不同，兼顧肝腎陰虛或脾腎陽虛，多法并用，靈活運用通利二便法、理氣開郁法、清熱祛濕法、化瘀通絡法、扶正補虛法等，復法組方，所謂“補虛不忘實，瀉實不忘虛”。

2 多法并用

2.1 通利二便法 鼓脹者，腹大如鼓，是津液代謝失常的表現，《諸病源候論》謂：“水毒氣結聚于內，令腹?jié)u大，動搖有聲”。津液的代謝與肺、脾、腎、三焦的氣化有關。肺者，氣之本，肺氣通調周身氣機，宣發(fā)肅降，通調水道，“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”；脾與胃以膜相連，脾主運化，脾為胃行其津液，脾病則氣滯濕阻，甚則小便不利，《金匱要略》言：“脾水者，其腹大，……小便難”；腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，腎之陰陽虧虛，氣化不利則見水毒內蓄、小便不利，《金匱要略》曰：“腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺”；三焦是氣機升降的樞紐，是氣血津液運行、輸布、排泄的通道[12-13]，“三焦者，決瀆之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。肺、脾、腎、三焦的氣化失常，津液代謝紊亂，水毒泛濫，可見腹大如鼓、下肢腫脹、面部浮腫、小便難溺等臨床表現。遵循“諸有水者，……當利小便”“中滿者，瀉之于內”的原則，治療上運用通利二便法使邪有出路，即利小便、瀉下通腑以滲泄水濕、利尿消腫，同時有所側重地運用宣肺、運脾、補腎等法以暢通三焦。

治療肝硬化腹水，周仲瑛常用的利水消腫的藥物包括茯苓、豬苓、車前子、車前草、冬瓜皮、玉米須、陳葫蘆瓢、生姜衣等，此外，尚用澤漆，利水消腫、解毒散結；葶藶子、桑白皮、椒目、檳榔等，宣肅肺氣、行氣利水；雞骨草、茵陳、金錢草、垂盆草等，利濕退黃消腫。對于頑固性腹水，使用蟲類藥，如螻蛄，利尿通淋、消腫散結；炙蟾皮，清熱解毒、利水消腫。另一方面，周仲瑛擅用的利尿消腫且瀉下通腑藥主要有大黃、煨甘遂、黑丑、商陸根等，其中生大黃瀉下通腑，熟大黃活血化瘀，臨床上根據病情所需單用或合用生大黃、熟大黃；煨甘遂，有毒，一般用量3 g以內，可峻下逐水，消腫散結。周仲瑛常用的通利二便的方劑包括豬苓湯、五苓散、防己茯苓湯、防己黃芪湯、苓桂術甘湯、胃苓湯、附子理苓湯、實脾飲、己椒藶黃丸、蘭豆楓楮湯等。

對于水停者，辨陰陽以施治。水為陰邪，得陽則化。陽虛水盛，溫陽利水，配伍溫里藥如肉桂、川烏、蓽澄茄等以通陽化氣；陰虛水停者，養(yǎng)陰利水，配伍甘寒淡滲的養(yǎng)陰藥如北沙參、楮實子等，同時少佐溫藥以通陽化氣。活血以利水。津液是化生血液的主要成分之一，津血同源，血不利則為水，《諸病源候論》謂：“經絡痞澀，水氣停聚，在于腹內”。鼓脹者，絡脈瘀阻，血水同病，瘀熱水結者，治療上活血以利水，如馬鞭草清熱化瘀、利水消腫；水紅花子，活血消瘕、利水消腫。

2.2 理氣開郁法 鼓脹者，病位主要在肝、脾，久則及腎，肝主疏泄，性喜調達，惡抑郁，肝病則疏瀉不利，橫逆乘脾，脾失健運，水濕內聚，土壅木郁，肝脾兩傷，氣血運行不暢。治以理氣開郁，即“謹守病機，各司其屬，……必先五臟，疏其血氣，令其調達，而致和平”。周仲瑛常用的理氣藥包括木香、青皮、陳皮、香附、厚樸、柴胡、大腹皮、沉香、佛手等。周老常用的理氣開郁的方劑多以調達肝氣為主，如小柴胡湯、柴胡疏肝散、丹梔逍遙散等，《傷寒論》曰：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，……柴胡湯主之”。中醫(yī)學認為心主神明，神為氣之母，精為氣之子，周仲瑛重視調心神以助理氣開郁，囑患者平素調攝情志，移情易性，寧心安神。

2.3 清熱祛濕法 肝硬化腹水病情進展中濕、熱、瘀等多種病理因素夾雜其中，濕熱內蘊，脾失健運，氣滯濕阻痰凝，絡脈痞澀，血不利而為水，絡熱血溢脈損致出血，濕熱交混變蒸黃疸，《黃帝內經》謂：“諸脹腹大，皆屬于熱”“然黃家所得，從濕得之”。近年來有研究表明濕、熱、瘀等病理因素在肝硬化腹水肝纖維化病情進展中起重要作用[14]，中醫(yī)中藥在抗肝纖維化治療中發(fā)揮了重要作用[15]。針對本病的病理因素濕、熱、瘀之間相互兼夾，相因為病的特點，周仲瑛在治療上以清熱祛濕為主，兼活血散淤，用藥性味以苦寒為主。治療本病，周仲瑛常用的清熱藥包括焦山梔、鴨跖草、黃連、苦參、連翹、蒲公英、敗醬草、土茯苓、地錦草、牡丹皮等，此外，尚有醡漿草、鳳尾草、田基黃可清熱利濕、解毒散瘀；葉下珠，清熱利尿、消積。周老常用的祛濕藥包括蠶沙、藿香、佩蘭、蒼術、厚樸、砂仁、煨草果、路路通、秦艽、漢防己、豨薟草、老鶴草等。周仲瑛常用的清熱祛濕方劑包括茵陳蒿湯、茵陳五苓散、中滿分消丸、梔子大黃湯、連樸飲等。對于濕熱并存的鼓脹患者，慎用芳香燥濕類藥以防傷陰、出血、動風，《黃帝內經》言：“熱中消中，慎用高粱芳草石藥，芳草氣美，石藥氣悍，其氣急疾堅勁”。

2.4 化瘀通絡法 鼓脹者，肝、脾、腎受損，病久入絡，絡脈澀滯，痰瘀膠結，夾雜濕阻、熱郁、氣滯、水停，邪盛正虛，痼疾難除，危機四伏，易變生他證，如出血、昏迷、厥脫證等，《金匱要略》曰：“腹?jié)M不能食，……經絡榮衛(wèi)氣傷，內有干血”。對于鼓脹病久入絡者，周仲瑛治以化瘀通絡為主，兼祛痰消積，若出現出血、昏迷等急癥，則先救急后緩治，《金匱要略》云：“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也”。對于鼓脹合并出血者，辨證運用化瘀止血、涼血止血、收斂止血等法；鼓脹合并肝風內動者，采用平抑肝陽、滋陰息風止痙之法。周仲瑛常用的化瘀藥包括川芎、紅藤、丹參、赤芍、紅花、桃仁、雞血藤、凌霄花等，其中紅花量大則活血、破血，量小則和血、調血，配熟大黃則以祛瘀為主，配四物則和血養(yǎng)血為重；凌霄花，活血破血、通暢經脈。周仲瑛常用的祛痰消積藥包括半夏、膽南星、海藻等，其中海藻，性味咸、寒，化痰軟堅消積，利水消腫。周仲瑛常用的止血藥，如地榆、白茅根涼血止血，蒲黃、茜草根化瘀止血，仙鶴草收斂止血、解毒消腫。周仲瑛常用的平肝息風止痙藥如石決明、地龍，石決明配白芍、生地黃以平肝潛陽、滋陰息風；地龍清熱定驚，息風通絡，利尿通淋。周仲瑛常用的化瘀通絡的方劑如桃紅四物湯、調營飲、鱉甲煎丸、膈下逐瘀湯、犀角地黃湯等。

2.5 扶正補虛法 鼓脹者，肝、脾、腎俱虧，多種病理因素兼夾，邪愈盛，正愈虛，病情趨向惡化。治療鼓脹，靈活運用通利二便法、理氣開郁法、清熱祛濕法、化瘀通絡法等以祛邪，同時顧及臟腑正虛的程度，扶正以阻斷病情持續(xù)惡化。鼓脹后期，正虛以肝腎陰虛、脾腎陽虛為主，陰陽虛損，氣化不利，水毒內蓄，頑固性腹水難以消退，治以滋養(yǎng)肝腎或溫補脾腎。中醫(yī)學認為，肝藏血，體陰而用陽，陽易亢而陰易損，腎者，封藏之本，藏精氣而不瀉，基于“乙癸同源”和“虛則補其母”理論，滋腎陰以養(yǎng)肝陰，即“滋水涵木”法。治療肝硬化腹水，周仲瑛常用的扶正補虛藥包括南沙參、北沙參、太子參、石斛、黃精、女貞子、墨旱蓮、山茱萸、地黃、白芍、龜甲、鱉甲、潞黨參、黃芪、白術、山藥、淫羊藿、葫蘆巴、菟絲子、附子等，其中生黃芪健脾利水消腫，白芍、赤芍合用以柔肝、化瘀，生地黃、熟地黃同用以涼血散瘀養(yǎng)血，山茱萸乃補益肝腎陰陽之要藥。若脾胃虛弱，納運不健者，酌加山楂、神曲、麥芽、雞內金、萊菔子等扶脾助運，即“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”“脾為孤臟，中央土以灌四傍”。周仲瑛常用的扶正補虛的方劑如沙參麥冬湯、一貫煎、二至丸、知柏地黃丸、四君子、附子理苓湯、腎氣丸等。

3 病案舉例

3.1 肝脾腎虧虛，氣滯血瘀水停案 唐某，女，61 歲。1990 年12 月13 日初診。主訴：腹脹4 個月。刻診：腹部膨隆，脹大如鼓，撐脹不適，下肢浮腫，小便量少，形體消瘦，面顴暗紅，有赤熱隱現，唇紫，大便尚調。苔薄膩，質紫，脈細小滑。病機：肝脾腎虧虛，氣滯血瘀水停。治以滋養(yǎng)肝腎，健脾行氣，活血利水，方選蘭豆楓楮湯、豬苓湯、己椒藶黃丸加減。方藥組成：焦白術10 g，豬苓20 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，澤蘭15 g，路路通10 g，楮實子10 g，穞豆衣10 g，炙蟾皮5 g，川椒目3 g，木防己10 g，葶藶子10 g，生黃芪20 g，馬鞭草20 g，沉香（后下）3 g，陳葫蘆瓢（煎湯代水）60 g，14 劑。每日1 劑，水煎服。1990 年12 月27 日二診：藥后患者腹水顯著消退，腹部脹急回軟，腿腫減輕，尿量較多，面色暗紅。苔薄黃，質紅，脈細小滑。初診方加大麥冬10 g，14 劑。1991 年1 月10 日三診：腹水消失，食后脘宇微有脹感，口干減輕，下肢浮腫，面部唇紫暗。苔薄黃，質暗紅，脈細。初診方去葶藶子，加水紅花子10 g，砂仁（后下）3 g，7 劑。

按：鼓脹者，本虛標實，虛實夾雜，屬于中醫(yī)四大難癥之一。鼓脹的基本病機是肝失疏泄，脾失健運，腎失氣化，致氣、血、水互結形成鼓脹。該患者腹部脹大如鼓、下肢浮腫、小便量少反映痰濕水飲內停的病機，形體消瘦、面顴暗紅且赤熱隱現、唇紫、舌質紫反映陰虛、內熱、瘀阻的病機，其病機中主要以陰虛、內熱，瘀阻、水停復合為患，治療上，滋養(yǎng)肝腎之陰、健脾以扶正，用藥楮實子、穞豆衣、麥冬、焦白術、生黃芪等；同時行氣活血、清熱散瘀、利水消腫以祛邪，用藥葶藶子、沉香、炙蟾皮、澤瀉、澤蘭、豬苓、茯苓、川椒目、木防己、陳葫蘆瓢、馬鞭草等。葶藶子下氣行水，沉香溫腎行氣，小劑量炙蟾皮清熱解毒。一診、二診后患者腹水減輕甚至消失，但仍可見下肢腫、脘脹、唇紫，則去瀉肺之葶藶子，加用活血利水之水紅花子，健脾理氣之砂仁。由此可見，周仲瑛對鼓脹患者治療上多法并用，對藥物的選擇、藥量輕重的拿捏極為考究，藥后效如桴鼓。

3.2 濕熱壅阻，肝脾兩傷，氣血水壅結案 王某，女，63 歲。1983 年7 月20 日初診。主訴：腹脹7 個月。患者有膽囊炎、膽石癥病史，平素脅痛間作，半年前腹部逐漸增大膨滿，B 超示腹水征陽性，刻診：腹部撐脹不適，足跗、面部浮腫，大便偏干，尿少色黃，口干，肛門灼熱難忍，食納不振。苔薄黃，質偏紅，脈小弦滑數。病機：肝膽濕熱素盛，疏泄失司，脾運不健，氣血水壅結。治以清熱祛濕，瀉下逐水，方選四金湯、己椒藶黃丸加減，方藥組成：木防己10 g，大黃6 g，川椒目3 g，葶藶子10 g，晚蠶沙10 g，海金沙12 g，馬鞭草20 g，炙雞內金6 g，陳葫蘆瓢30 g，白茅根20 g，沉香3 g，黑丑10 g。14 劑。每日1 劑，水煎服。1983 年8 月4 日二診：藥后當日泄瀉4 次，糞水相夾，腹痛不著，腹脹減輕，惟小便未能增多，面部出現皺紋，足跗腫脹減輕。苔薄黃，質偏紅，脈小弦滑數。原法增損，處方：初診方去葶藶子、黑丑，加煨甘遂6 g，制大戟6 g，商陸根8 g，大腹皮10 g，澤瀉15 g，車前草15 g，鳳尾草20 g，3 劑。1983 年8月7 日三診：從濕熱鼓脹治療，藥后小便增加，腹部脹急減輕，下肢浮腫減輕，疲勞乏力，大便少行，排便時肛門灼熱，口干。苔少，質紅，脈細弦滑數。病機：濕熱壅阻，氣滯水停，肝脾兩傷，本虛標實。難求顯效。初診方加細生地黃15 g，豬苓20 g，茯苓20 g，澤瀉20 g，鳳尾草20 g，厚樸5 g，黃芩10 g，7 劑。

按：本案患者有慢性膽囊炎病史，尿黃、肛門灼熱難忍、苔薄黃、舌質偏紅、脈小弦滑數提示濕熱內蘊病機；腹部撐脹不適、面足浮腫提示痰濕水飲內停病機。該患者系肝膽疏泄失司，脾運不健，濕熱內蘊，氣血運行不暢，絡脈瘀阻，致氣血水壅結，治療上以清熱祛濕、行氣活血、通腑利下為主，多法并用。一診選方四金湯、己椒藶黃丸加減以清熱利濕、攻逐水飲，其中晚蠶沙淡滲分利，黑丑峻下逐水，沉香溫中暖腎、活血行氣，馬鞭草化瘀利水。二診患者腹痛、腹脹減輕，大便次數增多、糞水相雜，效機相合，乘勝追擊，原法增損，通因通用，初診方去葶藶子、黑丑，加煨甘遂、制大戟、商陸根峻下通腑，澤瀉、車前草淡滲分利，鳳尾草滲利濕熱，大腹皮行氣消腫，但攻逐時間不宜久，遵循“衰其大半而止”的原則，以防礙脾，引發(fā)其他變癥。雖兩投通利，但痼疾難除，正虛邪盛，三診癥見患者腹脹、下肢浮腫減輕，疲勞乏力、口干、苔少、脈細弦滑數、肛門灼熱、舌質紅提示氣陰兩傷、濕熱瘀滯的病機，治療上攻補兩難，祛邪需防傷正，扶正謹防戀邪，暫停峻下通腑，用藥較前緩和，初診方加細生地黃滋陰補腎、涼血清熱，厚樸、黃芩、鳳尾草清熱化濕，豬苓、茯苓、澤瀉利尿消腫。綜上可見，鼓脹者，多臟同病，多種病理因素復合為患，病勢動態(tài)演變，治療上多法并用，復法組方，隨癥配伍，精確把握病機，方獲良效。

4 小結

肝硬化腹水屬于疑難病，尚無理想的治療方法，預后較差。西醫(yī)以對癥處理為主，病情易于反復。中醫(yī)辨證論治，臨床療效明顯。針對肝硬化腹水本虛標實的病性，多種病理因素與正虛兼夾形成的復合病機，周仲瑛在治療上強調審機論治，多法并用，復法組方，并根據病情變化反映出的病機、病勢演變，動態(tài)調整藥物及劑量，以期達到治療上的圓機活法，值得臨床借鑒。