超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后認(rèn)知功能的影響

吳淑娟 師高洋 孫偉

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后伴有嚴(yán)重疼痛,影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù),甚至導(dǎo)致血栓栓塞[1]。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block,FICB)能夠有效緩解術(shù)后疼痛,但會(huì)導(dǎo)致股神經(jīng)阻滯,致使股四頭肌出現(xiàn)無力,對(duì)術(shù)后早期活動(dòng)造成影響[2]。髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)(pericapsular nerve group,PENG)阻滯可對(duì)閉孔神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)以及股神經(jīng)進(jìn)行阻斷,起到局部鎮(zhèn)痛效果,但PENG阻滯沒有覆蓋支配皮膚切口的神經(jīng),只覆蓋支配髖關(guān)節(jié)囊的感覺神經(jīng)[3]。有研究表明,股外側(cè)皮神經(jīng)(lateral femoral cutaneous nerve,LFCN)和PENG聯(lián)合阻滯,在髖部骨折手術(shù)中有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[4]。本研究探討超聲引導(dǎo)下PENG聯(lián)合LFCN阻滯對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2020年9月～2022年9月我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人102例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均為首次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù);(2)均為單側(cè)手術(shù);(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)[5]分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);(4)病人和(或)家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)本研究藥物過敏;術(shù)前有嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)或者呼吸系統(tǒng)疾病;心腦血管疾病;神經(jīng)系統(tǒng)疾病;穿刺部位血腫、感染;凝血功能以及血小板異常;心、肝、腎等重要臟器功能不全;長期使用鎮(zhèn)痛藥物;溝通障礙、精神疾病等無法配合完成本研究;中途退出本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(51例)和研究組(51例),兩組基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

(2)傘形集果筒設(shè)計(jì)成半扇形，可以由合頁與搭扣固定，形成集果，因此，安裝方便，各部件采用模塊式拼裝設(shè)計(jì)，便于替換。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.神經(jīng)阻滯:兩組病人術(shù)前均常規(guī)禁水、禁食,入室后均開通外周靜脈通路,監(jiān)測血氧飽和度(Saturation of Pulse Oxygen,SpO2)、心率、血壓以及心電圖。局部麻醉,行橈動(dòng)脈的穿刺置管術(shù),對(duì)動(dòng)脈血壓進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。研究組給予超聲引導(dǎo)下PENG聯(lián)合LFCN阻滯。病人采取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,2～5 MHz的低頻超聲探頭放置在髂前下棘部位,和腹股溝韌帶平行,顯示髂恥和髂前下棘隆起。采用平面內(nèi)法,進(jìn)針從外側(cè)向內(nèi)側(cè),針尖到達(dá)恥骨和腰大肌肌腱下方之間,將生理鹽水1 ml注入,確定藥液擴(kuò)散在恥骨表面后,將20 ml的0.5%的鹽酸羅哌卡因注入,然后再將6～13 MHz的高頻超聲探頭,橫向放置在髂前上棘的下方,對(duì)闊筋膜張肌和縫匠肌進(jìn)行識(shí)別,在縫匠肌的表面外側(cè),尋找股外側(cè)皮神經(jīng),將5 ml的的0.5%的鹽酸羅哌卡因注入。對(duì)照組給予超聲引導(dǎo)下FICB,病人采取仰臥位,將6～13 MHz的高頻超聲探頭,放置在腹股溝韌帶的下方中外1/3位置處,看到髂筋膜(覆蓋在髂腰肌上方)后,采用平面內(nèi)法,進(jìn)針從外側(cè)向內(nèi)側(cè),針尖到達(dá)髂腰肌和髂筋膜之間,將生理鹽水1 ml注入,確定藥液在FICB,將30 ml的0.5%的鹽酸羅哌卡因注入。

2.麻醉方法:神經(jīng)阻滯完成后,進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉。保持健側(cè)側(cè)臥位,穿刺的部位主要是L3-4,穿刺成功后,蛛網(wǎng)膜下腔注入10 mg左右的鹽酸羅哌卡因,置入硬膜外導(dǎo)管,深度3～5 cm,控制麻醉平面保持為T10以下,術(shù)中根據(jù)手術(shù)情況和麻醉平面調(diào)整藥物用量。手術(shù)完成后,均連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(patient controlled intravenous analgesia,PCIA),10 mg的托烷司瓊、90～120 mg的酮略酸氨丁三醇、2 μ g/kg的舒芬太尼和生理鹽水稀釋成100ml的溶液, PCIA 的背景劑量為2 ml/h,單次追加劑量為0.5 ml,鎖定時(shí)間為15分鐘。

3.兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較見表3。重復(fù)測量顯示,HR、MAP以時(shí)間因素、組間因素、時(shí)間因素與組間因素相互作用比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);LSD-t檢驗(yàn)顯示,在T1、T2、T3時(shí)對(duì)照組HR、MAP較T0均升高,研究組HR、MAP與對(duì)照組比較明顯較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較見表2。 兩組手術(shù)時(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組術(shù)后48小時(shí)內(nèi)舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)與對(duì)照組比較明顯較低,術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組比較明顯較短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)果

通過觀測可以發(fā)現(xiàn)，在于預(yù)壓期，隨著時(shí)間的推移，沉降速度將會(huì)逐漸變小，當(dāng)月沉降速率不到10mm/月時(shí)，可以依據(jù)三等水準(zhǔn)展開相應(yīng)的測量工作。當(dāng)余壓處于中期、后期時(shí)，此時(shí)，觀測采用的水準(zhǔn)點(diǎn)大部分都會(huì)轉(zhuǎn)移到橋北墻面上，水準(zhǔn)段向兩側(cè)各控制約500m范圍內(nèi)的沉降觀測點(diǎn)，構(gòu)成支水準(zhǔn)路線，如果，在實(shí)際作業(yè)過程中，超過2個(gè)測站，在觀測期間，要往返觀測。如果沒有橋北墻角水點(diǎn)，具體觀測時(shí)，應(yīng)當(dāng)利用遠(yuǎn)地面水準(zhǔn)點(diǎn)。當(dāng)預(yù)壓期結(jié)束時(shí)，此時(shí)，應(yīng)當(dāng)通過合理的方式，將地面水準(zhǔn)點(diǎn)合理的轉(zhuǎn)移到相應(yīng)的橋上，完成相應(yīng)觀測工作。

表2 兩組病人圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

4.兩組認(rèn)知功能比較見表4。重復(fù)測量顯示,MMSE評(píng)分以時(shí)間因素、組間因素、時(shí)間因素與組間因素相互作用比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);LSD-t檢驗(yàn)顯示,術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)兩組MMSE評(píng)分較術(shù)前均降低,研究組MMSE評(píng)分與對(duì)照組比較明顯較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

首先要選擇科學(xué)合理的場址。豬場一定要選擇在地勢高燥、背風(fēng)向陽、座南朝北、排水良好、水源、電力方便、交通快捷并遠(yuǎn)離污染的地方。如地勢低洼、道路坎坷或建在人口稠密、人車嘲雜的地方，不僅陰暗潮濕，而且進(jìn)出困難，最重要的是不能給生豬創(chuàng)造一個(gè)良好的生長環(huán)境，勢必帶來一定的麻煩甚至造成嚴(yán)重后果。

圖1 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較(A:靜息狀態(tài),B:運(yùn)動(dòng)狀態(tài))

3.觀察指標(biāo):(1)術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)估靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)(病人做主動(dòng)直腿抬高運(yùn)動(dòng),如抬腿無力做被動(dòng)直腿抬高)的疼痛情況[6]。(2)阻滯前(T0)、阻滯即刻(T1)、手術(shù)開始0.5小時(shí)(T2)、阻滯結(jié)束時(shí)(T3),監(jiān)測心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。(3)術(shù)前、術(shù)后6小時(shí)、術(shù)后12小時(shí)、術(shù)后24小時(shí)、術(shù)后48小時(shí)采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination,MMSE)評(píng)估認(rèn)知功能[7]。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較

2.兩組鎮(zhèn)痛效果比較見表2、圖1。重復(fù)測量顯示,靜息狀態(tài)VAS評(píng)分以時(shí)間因素比較,運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分以時(shí)間因素、組間因素、時(shí)間因素與組間因素相互作用比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);LSD-t檢驗(yàn)表明,術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)兩組靜息狀態(tài)VAS評(píng)分比較,術(shù)后48小時(shí)兩組運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分與對(duì)照組比較明顯較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組不同時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較

討論

髖關(guān)節(jié)的感覺神經(jīng)多數(shù)分布在前囊,由閉孔神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)以及股神經(jīng)等支配。FICB能夠有效緩解術(shù)后疼痛,但不能夠?qū)﹂]孔神經(jīng)以及副閉孔神經(jīng)(支配髖關(guān)節(jié))進(jìn)行阻滯,導(dǎo)致股神經(jīng)發(fā)生阻滯,致使股四頭肌力量受到影響,對(duì)病人的早期康復(fù)造成影響[8]。PENG阻滯操作簡單,鎮(zhèn)痛效果良好,且不會(huì)導(dǎo)致功能功能障礙,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)涉及大腿外上部神經(jīng)(由股外側(cè)皮神經(jīng)支配),PENG阻滯雖然對(duì)病人的股四頭肌力量起到保留效果,但只保留支配髖關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)分支,沒有保留支配皮膚的神經(jīng)分支[9]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)切口在縫匠肌的外側(cè)緣,延伸到股前區(qū)的外側(cè)。因此,對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人需采取PENG聯(lián)合LFCN阻滯,以獲取皮膚及其皮下組織的鎮(zhèn)痛效果[10]。本文采用可視化的超聲技術(shù),對(duì)穿刺針的進(jìn)針方向進(jìn)行引導(dǎo),保證局麻藥的注射準(zhǔn)確性。

本文第1節(jié)主要介紹低電壓SRAM測試中的一種比較難以檢測的故障:穩(wěn)定性故障。并且針對(duì)低電壓SRAM中的穩(wěn)定性故障,設(shè)計(jì)出專門的DFT電路來進(jìn)行對(duì)該故障的檢測;第2節(jié)介紹在March C+算法的基礎(chǔ)上,根據(jù)故障原語推導(dǎo)相應(yīng)的新型測試算法來檢測更多的故障類型、提高算法的故障覆蓋率,最終實(shí)現(xiàn)MBIST電路設(shè)計(jì);第3節(jié)介紹電路仿真結(jié)果;第4節(jié)給出結(jié)論。

老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的疼痛部位主要在手術(shù)切口,由股神經(jīng)以及股外側(cè)皮神經(jīng)的髖關(guān)節(jié)分支支配。蘇靖心等[11]研究表明,對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人采取超聲引導(dǎo)下PENG聯(lián)合LFCN阻滯,可更有效減輕活動(dòng)時(shí)的疼痛,鎮(zhèn)痛效果更好。本研究結(jié)果顯示,研究組術(shù)后48小時(shí)內(nèi)舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)低于對(duì)照組,研究組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組。研究結(jié)果表明,超聲引導(dǎo)下PENG聯(lián)合LFCN阻滯,能夠更有效減少阿片類藥物的用量和鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù),減輕運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的疼痛,促進(jìn)病人康復(fù)。PENG聯(lián)合LFCN阻滯覆蓋髖關(guān)節(jié)的主要神經(jīng),能夠提供高更好的鎮(zhèn)痛效果。適當(dāng)?shù)纳響?yīng)激能夠增強(qiáng)機(jī)體的免疫能力,但過度的生理應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致HR、MAP發(fā)生波動(dòng),導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性受到影響,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[12]。超聲引導(dǎo)下PENG聯(lián)合LFCN阻滯,能夠看到神經(jīng)的位置以及局麻藥的擴(kuò)散范圍,減少盲穿次數(shù),并且提高神經(jīng)阻滯的成功率,避免神經(jīng)損傷以及局麻藥中毒等并發(fā)癥,減少對(duì)外周神經(jīng)周圍阻滯的損傷,更好維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,減輕應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。認(rèn)知功能障礙是中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。PENG聯(lián)合LFCN阻滯給予2 5ml的鹽酸羅哌卡因,分2次注入,第1次20 ml,第2次注入5 ml,分次有針對(duì)性的注入,能夠避免局麻藥多余殘留,且阻滯有針對(duì)性,在超聲引導(dǎo)下還能夠保證局麻藥物準(zhǔn)確注入,促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)。

綜上所述,對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人采用超聲引導(dǎo)下PENG聯(lián)合LFCN阻滯,可減少阿片類藥物的用量和鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù),減輕術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)疼痛,減輕應(yīng)激反應(yīng),且對(duì)認(rèn)知功能影響較小,促進(jìn)病人更快康復(fù)。