老年抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素研究

朱丹迪 潘偉剛 廉思源 郭 彤 毛佩賢 陳雪彥*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院 國(guó)家精神疾病醫(yī)學(xué)中心 國(guó)家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 精神疾病診斷與治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京 100088; 2.人腦保護(hù)高精尖創(chuàng)新中心,首都醫(yī)科大學(xué),北京 100069)

自殺是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生事件,每年全球有近80萬(wàn)人死于自殺,其中超過(guò)165 000起自殺事件發(fā)生在超過(guò)65歲的老年人群中[1]。一項(xiàng)全球范圍自殺率的預(yù)估研究[2]結(jié)果顯示,60歲以上男性和女性的自殺率均有顯著上升。老年人自殺被許多國(guó)家關(guān)注,已經(jīng)成為世界公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]。抑郁癥是自殺患者最常見(jiàn)的精神疾病[4],在中國(guó),重度抑郁癥患者自殺意念、自殺計(jì)劃和自殺未遂的終身患病率分別為53.1%、17.5%和23.7%[5]。

抑郁也是老年群體自殺的主要危險(xiǎn)因素,患有抑郁癥的老年群體自殺率明顯高于未患抑郁癥的老年健康群體[6]。自殺行為是異質(zhì)性的,存在多變量的風(fēng)險(xiǎn)因素模型,包括精神疾病、人格特質(zhì)、沖動(dòng)、軀體疾病負(fù)擔(dān)、社會(huì)人口學(xué)因素等[7]。認(rèn)知障礙對(duì)晚年抑郁癥患者的自殺行為有一定影響,會(huì)加重患者的抑郁嚴(yán)重程度,成為藥物治療、心理治療效果不佳的危險(xiǎn)因素,甚至影響患者出現(xiàn)自殺行為[8]。但關(guān)于認(rèn)知功能與老年抑郁癥(late life depression,LLD)患者自殺風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的研究少見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在研究老年抑郁癥患者發(fā)生自殺觀念的相關(guān)認(rèn)知功能特征,為早期識(shí)別自殺意念、預(yù)防自殺提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1月至2022年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院老年精神科門(mén)診就診及老年精神科住院的抑郁障礙患者為研究對(duì)象。共納入LLD患者103例。入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②首次抑郁癥發(fā)病年齡≥60歲;③由至少2名主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)生確診,符合《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》(10版)(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,10th edition,ICD-10)中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);④漢密爾頓抑郁量表(17-items Hamilton Depression Scale,HAMD-17)評(píng)分≥17分;⑤受教育年限≥6年,能配合完成認(rèn)知功能測(cè)查;⑥取得本人或家屬的書(shū)面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①現(xiàn)患抑郁癥外的其他精神疾病;② 全身系統(tǒng)性疾病及腦部器質(zhì)性病變所致抑郁狀態(tài);③各類癡呆綜合征;④既往有腦部損傷、癲癇發(fā)作以及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病史;⑤嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等全身性疾病史;⑥乙醇、嗎啡類物質(zhì)濫用史。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào):(2020)科研第(97)號(hào)],所有患者均已簽署知情同意書(shū),自愿參與本研究。

1.2 數(shù)據(jù)收集

通過(guò)自編量表收集患者的一般人口學(xué)資料。由2名主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面訪談采集資料和進(jìn)行評(píng)估。采用HAMD-17作為臨床癥狀評(píng)估工具。

自殺評(píng)定:根據(jù)HAMD-17中自殺條目,以及LLD患者入院前,近2周有無(wú)自殺(包括自殺觀念和自殺行為)評(píng)估自殺癥狀,并按照患者有無(wú)自殺分為無(wú)自殺傾向組(n=37例)和自殺傾向組(n=66例)。

認(rèn)知功能評(píng)估:采用成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)驗(yàn)(Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status,RBANS)作為神經(jīng)心理評(píng)估工具,評(píng)估患者認(rèn)知功能。RBANS由12個(gè)測(cè)試任務(wù)即12個(gè)條目組成,對(duì)5個(gè)認(rèn)知功能指標(biāo)即5個(gè)因子進(jìn)行評(píng)定,主要包括:①即刻記憶:由詞匯學(xué)習(xí)和故事復(fù)述組成;②空間結(jié)構(gòu):由圖形描摹和線條定位組成;③言語(yǔ)功能:由圖片命名和語(yǔ)義流暢性組成;④注意力:由數(shù)字廣度和編碼測(cè)驗(yàn)組成;⑤延遲記憶:由詞匯回憶、詞匯再識(shí)、故事回憶和圖形回憶組成。RBANS的測(cè)試手冊(cè)有2套(A、B套),一般測(cè)試采用A套,整套測(cè)試時(shí)間約30～40 min。量表總分越低,認(rèn)知功能越差。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.90,5個(gè)因子即刻記憶、空間結(jié)構(gòu)、言語(yǔ)功能、注意力、延遲記憶的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.86、0.68、0.67、0.85、0.80,總量表及各分量表內(nèi)部一致性均較好[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入患者103例,其中無(wú)自殺傾向組(n=37例),占比為35.9%,自殺傾向組(n=66例),占比為60.1%。兩組患者在性別、年齡、受教育年限、首次發(fā)病年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 自殺傾向組與無(wú)自殺傾向組患者的一般資料比較

2.2 認(rèn)知功能評(píng)估

與自殺傾向組相比,無(wú)自殺傾向組患者RBANS總分、詞匯學(xué)習(xí)、即刻記憶分值更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表2。

表2 自殺傾向組和無(wú)自殺傾向組患者RBANS評(píng)分比較

2.3 LLD患者自殺傾向影響因素分析

參考既往文獻(xiàn)[7]男性及抑郁癥首次發(fā)病年齡也是患者發(fā)生自殺的危險(xiǎn)因素,故以有無(wú)自殺傾向(0=無(wú),1=有)為因變量,性別、抑郁首次發(fā)病年齡、詞匯學(xué)習(xí)作為自變量納入回歸模型進(jìn)行二分類Logistic回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)詞匯學(xué)習(xí)分值(OR=0.012,P=0.012)、首次發(fā)病年齡(OR=1.036,P=0.024)是LLD患者自殺傾向的危險(xiǎn)因素,詳見(jiàn)表3。

表3 LLD自殺傾向影響因素的二分類Logistic回歸分析

以詞匯學(xué)習(xí)構(gòu)建LLD自殺傾向的預(yù)測(cè)模型,其受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線下面積為0.641(95%置信區(qū)間:0.533～0.750,P=0.018),取cut off值為17.5分時(shí)該模型對(duì)療效預(yù)測(cè)的敏感度為0.568,特異度為0.667,約登指數(shù)為0.234,詳見(jiàn)圖1。

圖1 LLD自殺危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)模型

3 討論

本研究結(jié)果提示,與LLD無(wú)自殺傾向組相比,自殺傾向組存在認(rèn)知功能損害,RBANS總分、即刻記憶、詞匯學(xué)習(xí)的功能下降。LLD患者的自殺傾向與抑郁首次發(fā)病年齡存在相關(guān)性,即首次發(fā)病年齡越大,LLD患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)越高。

晚年自殺是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題,有相關(guān)數(shù)據(jù)[10]顯示65歲以上人群是自殺率最高的人群,抑郁癥是自殺的最常見(jiàn)因素,抑郁癥也與晚年自殺行為有密切聯(lián)系。重度抑郁癥的發(fā)病年齡涵蓋兒童到老年人群,老年人群自殺率明顯高于年輕人群,歸因于老年人的自殺企圖更強(qiáng)烈、自殺預(yù)謀性更強(qiáng),會(huì)使用更致命的自殺方式[11],與年輕人相比,老年人更有可能在第一次出現(xiàn)自殺行為時(shí)成功[12],隨著年齡的增加,LLD對(duì)人際關(guān)系更加敏感,脆弱、絕望、孤獨(dú)、軀體不適的癥狀逐漸增多,故年齡越大,LLD的自殺風(fēng)險(xiǎn)增加[3,13]。

自殺傾向是重度抑郁癥患者的常見(jiàn)核心癥狀[14-15],既往研究[15-16]結(jié)果表明,22.4%～66%的重度抑郁癥患者在自殺前一周出現(xiàn)過(guò)自殺意念。本研究結(jié)果顯示,存在自殺傾向的老年抑郁癥患者認(rèn)知功能更差,這與既往的研究[17]結(jié)果一致。老年抑郁癥患者在注意力、情景記憶、信息處理速度、視空間能力和執(zhí)行功能等領(lǐng)域均存在認(rèn)知損害[18],RBANS量表能從五個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域?qū)颊哌M(jìn)行評(píng)估。認(rèn)知損害是自殺行為的一個(gè)危險(xiǎn)因素,是由于對(duì)自我狀態(tài)錯(cuò)誤的評(píng)估從而導(dǎo)致決策失誤,導(dǎo)致自殺風(fēng)險(xiǎn)增加[19]。事實(shí)上,有自殺未遂史以及出現(xiàn)自殺意念的患者均表現(xiàn)出神經(jīng)認(rèn)知功能受損。Marzuk等[20]的研究結(jié)果表明,存在自殺意念的患者在完成一些執(zhí)行任務(wù)測(cè)驗(yàn)時(shí)的表現(xiàn)明顯差于無(wú)自殺意念的患者。在老年抑郁癥患者的研究[21]中發(fā)現(xiàn),存在自殺意念的老年抑郁癥患者,無(wú)論是否有自殺未遂史,其執(zhí)行功能均明顯受損,可見(jiàn)執(zhí)行功能損害是成年人和老年人產(chǎn)生自殺意念的決定因素,可以通過(guò)阻止對(duì)問(wèn)題產(chǎn)生有效的解決方法而導(dǎo)致自殺風(fēng)險(xiǎn)的增加[21-22]。正如既往研究[23]所示,認(rèn)知損害可能導(dǎo)致患者無(wú)法應(yīng)對(duì)個(gè)人出現(xiàn)的問(wèn)題,從而導(dǎo)致自殺風(fēng)險(xiǎn)的增加。

本研究結(jié)果顯示認(rèn)知功能降低特別是詞匯學(xué)習(xí)能力是老年抑郁癥患者發(fā)生自殺傾向的危險(xiǎn)因素。這一結(jié)論在輕度抑郁障礙患者的自殺傾向和認(rèn)知功能相關(guān)分析中被證實(shí)[24]。詞匯學(xué)習(xí)反應(yīng)患者的即刻記憶力,有研究[25]表明,抑郁程度越重、焦慮越突出,其即刻記憶、注意力也就越差。即刻記憶為瞬時(shí)記憶的一種,指刺激作用于感覺(jué)通道內(nèi)被編碼加工為圖像記憶或聲像記憶引起的短暫記憶,即刻記憶力越差,工作記憶能力越差,患者自殺意念會(huì)越強(qiáng),即刻記憶可能是自殺意念的保護(hù)性因素。一項(xiàng)Meta分析[26]顯示,自殺未遂患者的自傳體記憶、長(zhǎng)期記憶、工作記憶均會(huì)受損,存在自殺意念的患者工作記憶更差。綜上,詞匯學(xué)習(xí)作為即刻記憶力的表現(xiàn)方式也可能是LLD患者自殺意念的危險(xiǎn)因素。

影像學(xué)研究[27]顯示,在伴有自殺觀念的LLD患者中顳葉、枕葉、額葉等多個(gè)腦區(qū)存在局部活動(dòng)異常,枕葉、顳葉分別作為視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)中樞影響即刻記憶的過(guò)程。LLD患者的抑郁癥狀和認(rèn)知損害與內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)異常和海馬網(wǎng)絡(luò)功能異常有關(guān),海馬作為情景記憶的核心區(qū)域,在記憶、情感的結(jié)合中發(fā)揮至關(guān)重要的作用[28]。即刻記憶損傷會(huì)影響到工作記憶,工作記憶期間前額葉和顳葉的局部活動(dòng)減弱被看作自殺意念的潛在生物標(biāo)志物[29],但是其生物學(xué)機(jī)制尚未明確,有待今后進(jìn)一步探索。

本研究發(fā)現(xiàn),伴自殺傾向的LLD患者表現(xiàn)為RBANS總分、即刻記憶、詞匯學(xué)習(xí)的認(rèn)知功能下降,并且認(rèn)知功能降低特別是詞匯學(xué)習(xí)能力是老年抑郁癥患者發(fā)生自殺傾向的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果提示精神科醫(yī)生在臨床工作中需要隨時(shí)評(píng)估LLD患者的認(rèn)知功能,提早發(fā)現(xiàn)自殺傾向,早期干預(yù),預(yù)防自殺行為的發(fā)生。

本研究也有一定的局限性:①本研究未采用單獨(dú)的自殺評(píng)估量表,沒(méi)有將自殺意念與自殺未遂患者區(qū)分開(kāi),在今后研究中需要注意;②RBANS簡(jiǎn)單、快捷、可操作性好,可反映LLD患者主要認(rèn)知功能水平,但不能替代傳統(tǒng)的全面神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn);③本研究為橫斷面研究,對(duì)危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)帶有局限,有待進(jìn)一步開(kāi)展大樣本、前瞻性的隊(duì)列性研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明朱丹迪:設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn),收集數(shù)據(jù),分析數(shù)據(jù),撰寫(xiě)論文;潘偉剛:設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn);廉思源:收集數(shù)據(jù);郭彤:分析數(shù)據(jù),撰寫(xiě)論文;毛佩賢、陳雪彥:修定及校審論文。