防重于治，關注腦卒中后肩痛

■陶吉明（上海中醫藥大學附屬曙光醫院康復醫學科）

肩痛是腦卒中后常見并發癥。10%—22%的腦卒中患者在發病2—3 月內會出現偏癱側的肩痛癥狀，且易引發患肩活動受限、患側上肢腫脹，令患者產生焦慮、恐懼、抑郁等心理，造成生活質量的顯著下降。早期預防、早期關注是腦卒中后肩痛的防治重點。

預防重點

腦卒中后肩痛病因復雜，肩關節的半脫位、腦卒中后痙攣、肩手綜合征等常見誘發因素需引起醫者及家屬的重視。

增肌力、抗重力，預防肩關節半脫位引發肩痛。腦卒中后偏癱患者的肩關節周圍肌群早期常呈弛緩、軟弱、癱瘓狀態，對肩關節無法形成支撐和保護。坐位、站位時由于重力作用，對關節囊、喙肱韌帶、三角肌等軟組織持續、過度地牽拉，逐漸使肱骨頭從肩關節盂中脫出。患者主訴肩痛后，家屬往往能觸摸到其肩關節周圍的空虛、脫落感，X 線檢查可看到肩關節的半脫位影像特征。肩關節的半脫位使患者遭遇腦卒中后的“二次痛苦”，由于肩關節周圍的疼痛較為劇烈，夜間尤甚，嚴重影響了睡眠和日常功能訓練恢復，且易滋生不良情緒，早診斷、早預防的重要性不言而喻。

為避免腦卒中軟癱期的肩關節半脫位，首先必須注意在坐位、站位情況下的肩關節保護，防止肩關節因重力作用的持續牽拉而脫出肩關節盂。可予三角巾進行外固定，托住手肘部以防止肩關節因重力作用的持續牽拉而脫出肩關節盂，坐位時前方建議放置支撐桌，能夠將患肢托起，避免下垂；仰臥位患側肩胛骨下墊枕，使肩處于前伸位；鼓勵早期健側臥位（側臥、患側在上），肩前伸、前屈，肘伸直，前臂旋后。其次，家屬可用毛巾包裹冰塊擦拭肩關節外側的三角肌、肩胛骨外側的岡下肌以及肩胛岡上窩的岡上肌，運用快速摩擦、拍打、擠壓肌腹及肌腱的方式刺激癱瘓肌，恢復肌肉收縮力。最后，須鼓勵患者多做肩關節周圍活動，如聳肩、肩前屈、肩外展等動作，主動收縮癱瘓肌是預防肩關節半脫位的根本方法。如患者癱瘓程度較重，可向專職康復醫師、治療師求助行器械、徒手技術輔助無痛肩關節全范圍活動，加快偏癱側肌力恢復，降低肩關節半脫位的發生概率。

預防腦卒中后痙攣引起的肩痛

腦卒中后偏癱患者上肢屈肌痙攣模式占優勢，肌肉張力增高，導致肩胛骨及肩關節周圍肌肉韌帶張力失衡，常表現為肩胛骨下沉后撤，肱骨內收內旋、肘關節屈曲，影響肩關節正常的運動模式與協調性。當家屬被動或患者主動牽拉肩關節時，痙攣肌肉附著的骨膜部位也會受到持續性牽拉，而此時上肢恰恰又缺乏反射性肌肉活動，故而引發肩部疼痛。因此改善肌肉痙攣狀態，抑制肩關節異常運動模式，促進肌肉張力正常化及正常運動節律尤為重要。

如何進行偏癱患者上肢痙攣管理，對于降低患者肩痛發生及減輕家屬照顧負擔有重大意義。首先，可對肩關節周圍肌肉進行按摩放松及在無痛范圍內被動關節活動，緩解肌肉痙攣。其次，要進行軀干訓練，軀干的穩定性是確保上肢能夠進行隨意運動的前提，患者可在臥位或坐位下進行，屈髖屈膝，在家屬輔助下，患者雙手交叉相握，肘關節伸直，雙臂帶動身體水平向兩側充分旋轉，左右為1 組，每次可做15—20 組；患者坐位，可在身體前方放一支撐物如椅子、瑜伽球，雙手交叉相握，軀干前屈，雙手盡量向前伸，前后為1 組，每次可做15—20 組。最后，可進行肩關節運動控制訓練，在輔助下進行肩胛骨的上抬、下降、前伸、后縮，肩關節的外展外旋活動，并在最大活動范圍處進行靜力性收縮，每次堅持10 秒鐘。此外，關節負重可增加本體感覺輸入，引起肩關節周圍肌肉收縮，患者上肢撐于床面或木椅上，患肢外展外旋，指尖向后，軀干向患肢傾斜，在自身肢體的重力下，進行關節擠壓，達到緩解痙攣、穩定肩關節的作用。如果在這過程中患者出現疼痛加劇，就要及時就診，尋求專業康復治療師幫助。

預防肩手綜合征引起的肩痛

肩手綜合征的發生與患者交感神經系統功能障礙、上肢淋巴回流受阻、早期不正確肢體擺放或運動模式導致損傷、暴力牽拉、患肢輸液滲漏等諸多因素有關，典型表現為肩痛、手浮腫、活動受限，嚴重者后期會出現肌肉萎縮。研究表明，防治肩手綜合征最有效的手段就是早期預防。

與肩關節半脫位預防相似，腦卒中早期正確的良肢位擺放對于預防肩手綜合征至關重要，宣教預防意義重大。

偏癱早期患者處于仰臥位時，患側自肩至整個上肢均需用軟枕墊高，患肢距離身體一定距離，手指伸展（見圖1-1）；健側臥位時，胸前放一軟枕，患肢充分伸展放于軟枕上，肩關節前伸，掌心向下（見圖1-2）；患側臥位時，患肩前伸，掌心向上，后背放軟枕防止軀干后仰，胸前放一軟枕支撐健側肢體（見圖1-3）；處于坐位時，患側肢體也需要支撐物抬高。此外，家屬在給患者穿衣服、進行床到輪椅轉移過程中，都要注意保護偏癱側肢體，避免大力拉扯，也不要雙手放于患者腋窩下借力轉移，這都會對患側肩關節造成損傷，進而引發肩痛。其次，可從近端到遠端依次對患側肢體進行被動活動及肌肉按壓放松，并鼓勵患者健側帶動患側主動運動，發揮上肢肌肉泵作用，加速上肢血液及淋巴回流，預防水腫的發生，同時誘發上肢肌肉活動，維持肌肉長度。

綜合康復筑牢腦卒中后肩痛健康防治體系

臨床發現，腦卒中后肩痛嚴重阻礙了患者的后續康復進程，預防肩痛發生，需要醫、護、家屬及患者本人的主觀重視。通過早期重視、早期關注、良好的體位擺放，大部分患者能平穩渡過腦卒中后肩痛的高危期。而一旦出現腦卒中后肩痛，也無需心理負擔過重，應盡快就診明確肩痛病因，對癥積極治療改善疼痛，綜合康復防治繼發性功能障礙。

改善腦卒中后肩痛的綜合康復措施眾多，應根據患者的個體差異性及康復技術適宜性篩選治療組合。通過專業化的臨床診斷及康復評估擬定治療方案，主要的中西康復方式有：中藥內服外敷、中藥熏蒸、針灸、推拿、傳統功法等；物理因子治療（電、光、磁、熱、沖擊波等）、神經易化技術、肌內效貼等；疼痛劇烈者也可在醫師指導下酌情階梯使用鎮痛、鎮靜類藥物；保守治療無效者可考慮肌腱攣縮松解、肩袖修補、星狀神經節阻滯等手術治療。此外，腦卒中后肩痛反復發作超過3 個月的患者極易出現焦慮、抑郁等情緒癥狀，在積極治療的同時也需要醫、護、家屬的緊密配合，使其危害性降到最低。

總而言之，樹立腦卒中后肩痛“未病先防”的理念是重中之重，同時兼顧“既病防變”及“愈后防復”，筑牢腦卒中后肩痛健康防治體系，提升腦卒中后肩痛康復健康服務水平。