臨床實踐指南依從性改善的干預方案研究進展

張山 吳瑛

[摘要]?臨床實踐指南通過總結當前最佳證據輔助醫護人員進行臨床護理決策，規范醫療護理行為，提高醫療護理服務水平和質量。然而，在實際臨床應用中，醫護人員實施臨床實踐指南的依從性并不理想。本文對改善臨床實踐指南依從性的干預方案進行綜述，旨在為醫院管理人員提升臨床醫療護理質量提供依據。

[關鍵詞]?臨床實踐指南；依從性；改善；干預方案

[中圖分類號]?R197.3????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.06.026

臨床實踐指南（clinical?practice?guideline，CPG）是對已有證據進行系統性評價而總結出的最佳臨床實踐指導建議[1]。CPG在規范醫療護理行為、節約醫療護理成本、改善患者臨床結局等方面起重要作用[1-2]。然而，隨著醫療診斷護理技術的不斷發展，CPG也在不斷更新和發布，這給臨床醫護人員執行CPG的依從性帶來巨大挑戰[3-5]。此外，導致醫護人員CPG依從性不佳的因素還包括指南因素、個人因素、組織因素和患者因素等[5-6]。目前，諸多學者為改變醫護人員的依從行為，針對CPG實施過程中的阻礙因素制訂有針對性的改善方案。Cochrane有效實踐與醫療保健組（Cochrane?Effective?Practice?and?Organisation?of?Care?Group，EPOC）將干預措施分為四大類：①針對醫護人員的專業干預；②針對醫護人員或患者的財政干預；③組織干預；④監管干預[7]。研究表明，通過教育培訓或外出訪問學習增加醫護人員的知識和技能、組織領導的激勵措施促使醫護人員遵守指南、改善醫療設施等外部環境、監督醫護人員的實踐行為等干預方案可提升醫護人員對CPG的依從性[8-9]。盡管有上述干預方案的提出，但在實際臨床工作中，CPG的依從性依然不容樂觀[10-11]。本文對改善CPG依從性的干預方案進行綜述，旨在為醫院管理人員提升臨床醫療護理質量提供依據。

1??分發培訓材料

在宣傳CPG時，首先應發放與其內容相關的學習材料，包括所針對的疾病、評估工具、危險因素和干預措施等內容。學習材料常以教育材料或海報等形式呈現，此干預方式可在短時間內使醫護人員了解指南的內容；然而，此種干預方式的不足之處是醫護人員在收到紙質版培訓材料后很少會主動學習其中的內容，從而導致學習效果不佳[8]。針對上述問題，醫院管理者可通過優化學習材料內容的呈現方式，提高醫護人員學習指南的積極性，提高學習效果，從而促進醫護人員在臨床實踐中執行指南推薦的內容。

2??召開教育培訓會議

教育培訓會議是由掌握CPG內容的專家為臨床醫護人員進行指南解讀。此類培訓會議開展前需對醫護人員的實際需求進行調查，包括想要了解的內容、存在的疑惑等，專家可有針對性地講解指南重點，提供有針對性的教育培訓會議資料，從而提升醫護人員成功實施指南的概率[12-13]。教育培訓會議比僅僅被動地傳播培訓材料具有更大的提升依從性的作用。

3??召開研討會

研討會的目的是鼓勵參與者積極學習并討論指南中的內容，促進知識的掌握[8]。French等[14]采用整群隨機對照試驗設計，將全科醫生隨機分配到紙質版指南材料組（對照組，n=47）和互動式研討會組（干預組，n=45）。干預組的干預方案是基于理論領域框架和計劃行為理論而設計出的用于行為改變的研討會，通過教育性的培訓會議和互動的小組討論對干預組全科醫生進行培訓，每個研討會持續時間為3h。與對照組相比，干預組有更強烈的意愿遵照指南建議進行臨床實踐。研討會成員可通過面對面討論或虛擬網絡進行討論，交流各自對于指南內容的見解和看法。這種積極參與教育過程的方法可有效提高醫護人員對于指南的學習興趣，進而提升其在臨床實踐工作中付諸行動的能力。

4??開展數字化教育

數字化教育包括基于計算機的離線和在線教育、基于數字游戲的學習、大規模在線開放課程（慕課等）、虛擬現實環境和移動學習等方式[15]。數字化教育越來越多的應用于指南培訓和傳播。相較于傳統的紙質學習方法，數字化教育的方式更靈活、更節約成本且更易獲得，因為其不受地點和時間的限制[16-17]。Tudor等[15]通過17項試驗研究（2382名醫護人員）評估數字化教育在改善CPG依從性方面的有效性，結果發現數字化教育的應用可提升醫護人員的知識水平和滿意度。數字化教育允許醫護人員隨時隨地獲取學習資源，且這些資源可根據新的證據及時更新，并可根據醫護人員的學習需求制訂個性化的學習方案，進而提升其執行指南的依從性。

5??外出訪問學習

醫院管理者可定期組織各科室的一線醫護人員代表到指南執行依從性好的醫院進行培訓學習、臨床見習，以他人為榜樣，促進自身執行指南的積極性[8]。在外出訪問學習前，學習者應制訂相應的學習計劃（目標、問題等）；在訪問學習期間，認真學習觀察他人執行指南的方式和技巧，遇到問題及時尋求答案；訪問學習結束后，及時進行總結，并可根據特定指南主題進行簡短的學習心得分享，以激勵同事共同提升執行指南的依從性。

6??開發臨床決策支持系統

基于指南的臨床決策支持系統可根據指南的內容輔助醫護人員進行疾病評估、診斷、預防和干預等方面的臨床決策。臨床決策支持系統具有提醒功能，可及時告知醫護人員即將需要執行的任務，提升醫護人員對指南的依從性[8，18-19]。Richardson等[20]采用前瞻性、交叉試驗研究方法分析臨床決策支持系統對醫生（n=32）指南依從性的影響，結果發現臨床決策支持系統可降低醫生的認知負荷，并提升其執行指南的依從性。臨床決策支持系統以指南為知識庫基礎，利用人工智能技術和計算機的信息存儲、獲取及邏輯推理能力模擬醫護人員的診療護理思維，輔助醫護人員做出快速診斷和治療護理決策，進而提升其實施指南的依從性。

7??建立多學科團隊

諸多指南的實施需要多學科團隊成員（醫生、護士、呼吸治療師、物理治療師、職業治療師等）共同合作完成，其有利于各學科成員共同探討指南實施過程中遇到的問題，經驗豐富的成員可給予同伴以支持和幫助，促進指南的執行[21]。Crissinger等[22]為促使臨床醫護人員更好地遵循心力衰竭相關指南使用推薦的藥物及劑量，建立多學科心力衰竭團隊（心臟病專家、非心臟病專家、一線護士和醫生），結果發現在多學科團隊成員的協作下，可促進醫護人員更大程度的遵循指南建議治療心臟衰竭患者。在臨床工作過程中，每位團隊成員都是缺一不可的重要角色，醫院管理者應根據指南的內容有針對性地建立多學科團隊[22-23]。

8??監督和反饋

在醫護人員執行指南的過程中可安排專家對過程進行監督，并記錄醫護人員實際執行的情況，即各項操作的依從率，并及時將結果反饋給管理者和醫護人員[8]。除此之外，對于指南依從性好的醫護人員予以適當獎勵并作為科室的學習榜樣，以激勵其他醫護人員執行指南的積極性。Raja等[24]采用前瞻性隨機對照試驗設計評估反饋報告是否能夠提高急診科醫生對使用CT評估肺栓塞的循證指南的依從性，干預措施主要包括通過電子郵件給每位急診科醫生發送季度績效反饋報告（其中顯示單個醫生的指南執行數據和相應的績效），并與整個急診醫生組的匿名結果進行比較；結果發現干預組在實施反饋報告后，指南依從性從78.3%提高到85.2%。管理者可基于監督和反饋的結果，針對依從率不佳的操作探尋原因并加以改善。

9??綜合干預方法

多種方法進行綜合干預往往是三種及以上方法的結合，如分發材料、外出學習和系統提醒[25]；教育會議、外出學習和監督反饋[26]；教育會議、監督反饋和系統提醒[27]；教育會議、分發材料和網絡[28]；教育會議、動機性訪談和網絡學習[29]。綜合干預方法的效果說法不一，有研究支持綜合干預方法可提升醫護人員指南依從性[12]；而有的研究則發現單一的干預措施比綜合干預方法更有效[8]。

10??小結與展望

在醫療護理質量改善的研究中，較少考慮影響指南依從性的因素，從而阻礙指南策略的實施。本文通過文獻系統性綜述發現，單個或多個干預方案的實施可改善醫護人員的指南依從性，但證據支持的質量有限。在此基礎上，對未來的臨床研究與實踐提出幾點建議。首先，未來需要更多針對指南依從性改善策略的高質量隨機對照試驗研究。其次，提升依從性的基本條件是需要醫護人員掌握指南的內容，根據醫護人員的需求及可能存在的障礙因素進行有針對性的干預，才可能達到改善指南依從性的滿意效果。在未來的臨床研究與實踐中，及時發現可能影響醫護人員指南依從性的因素，并提供有針對性的改進方案。最后，由于改善指南依從性策略種類較有限，且不同改善方案所產生的的效果不一。未來研究可考慮比較不同方案整合可能會產生的改善效果，可根據EPOC的干預措施分類進行不同類型的組合，來觀察醫護人員指南依從性的提高水平和醫療護理質量的提升情況及患者結局指標的改善情況。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] POPPAS?A，?ELKIND?M?S?V，?O'GARA?P?T，?et?al.?Optimizing?clinical?practice?guidelines：?A?key?step?to?improving?patient?care?and?outcomes[J].?J?Am?Coll?Cardiol，?2020，?76（18）：?2170–2172.

[2] 靳英輝，?王云云，?高錦萍，?等.?我國護理臨床實踐指南的質量評價[J].?中國護理管理，?2020，?20（4）：?506–512.

[3] 周英鳳，?鐘婕，?李麗，?等.?妊娠期糖尿病臨床護理實踐指南實施的障礙因素分析[J].?護士進修雜志，?2021，?36（4）：?307–310，?316.

[4] 吳雪迎，?姚可欣，?龍德勇，?等.?心房顫動管理指南的變遷與發展[J].?中國醫刊，?2021，?56（2）：?120–123.

[5] HOUGHTON?C，?MESKELL?P，?DELANEY?H，?et?al.?Barriers?and?facilitators?to?healthcare?workers?adherence?with?infection?prevention?and?control?（IPC）?guidelines?for?respiratory?infectious?diseases：?A?rapid?qualitative?evidence?synthesis[J].?Cochrane?Database?Syst?Rev，?2020，?4（4）：?CD013582.

[6] 黃超，?杜亮，?陳耀龍，?等.?中國醫務人員對臨床實踐指南的使用和需求調查[J].?中國循證醫學雜志，?2019，?19（6）：?635–638.

[7] Cochrane?Effective?Practice?and?Organisation?of?Care?Group?（EPOC）.?Data?collection?checklist[EB/OL].?（2021-12-30）.?[2024-02-01].?http：?//epoc.?cochrane.?org/sites/epoc.cochrane.?org/files/uploads/datacollectionchecklist.?pdf，?2021/12/30.

[8] KOVACS?E，?STROBL?R，?PHILLIPS?A，?et?al.?Systematic?review?and?Meta-analysis?of?the?effectiveness?of?implementation?strategies?for?non-communicable?disease?guidelines?in?primary?health?care[J].?J?Gen?Intern?Med，?2018，?33（7）：?1142–1154.

[9] 靳英輝，?鄧通，?曾憲濤，?等.?臨床實踐指南制訂方法—指南的實施與轉化[J].?中國循證心血管醫學雜志，?2019，?11（9）：?1040–1042，?1046.

[10] 陳誠，?石澤亞，?寧春莎.?靜脈輸液指南的依從性調查[J].?醫學臨床研究，?2019，?36（7）：?1448–1450.

[11] 張濱，?李曉玲.?腫瘤化療相關止吐指南依從性研究進展[J].?實用藥物與臨床，?2017，?20（10）：?1208–1211.

[12] FRANCKE?A?L，?SMIT?M?C，?DE?VEER?A?J，?et?al.?Factors?influencing?the?implementation?of?clinical?guidelines?for?health?care?professionals：?A?systematic?Meta-review[J].?BMC?Med?Inform?Decis?Mak，?2008，?8：?38.

[13] EBBEN?R?H?A，?SIQECA?F，?MADSEN?U?R，?et?al.?Effectiveness?of?implementation?strategies?for?the?improvement?of?guideline?and?protocol?adherence?in?emergency?care：?A?systematic?review[J].?BMJ?Open，?2018，?8（11）：?e017572.

[14] FRENCH?S?D，?MCKENZIE?J?E，?O'CONNOR?D?A，?et?al.?Evaluation?of?a?theory-informed?implementation?intervention?for?the?management?of?acute?low?back?pain?in?general?medical?practice：?The?IMPLEMENT?cluster?randomised?trial[J].?PLoS?One，?2013，?8（6）：?e65471.

[15] TUDOR?CAR?L，?SOONG?A，?KYAW?B?M，?et?al.?Health?professions?digital?education?on?clinical?practice?guidelines：?A?systematic?review?by?digital?health?education?collaboration[J].?BMC?Med，?2019，?17（1）：?139.

[16] AKL?E?A，?KAIROUZ?V?F，?SACKETT?K?M，?et?al.?Educational?games?for?health?professionals[J].?Cochrane?Database?Syst?Rev，?2013，?2013（3）：?CD006411.

[17] 吳敬，?朱亞鑫，?曲波.?現代教育技術在醫學教育中的應用與展望[J].?中華醫學教育雜志，?2021，?41（5）：?390–393.

[18] 趙永信，?顧鶯，?張曉波，?等.?臨床決策支持系統在護理領域中的應用研究進展[J].?中國實用護理雜志，?2019，?35（11）：?877–882.

[19] 黃安樂，?卜子涵，?薛夢婷，?等.?護理臨床決策支持系統的評價研究[J].?中國衛生質量管理，?2021，?28（1）：?42–45，?53.

[20] RICHARDSON?K?M，?FOUQUET?S?D，?KERNS?E，?et?al.?Impact?of?mobile?device-based?clinical?decision?support?tool?on?guideline?adherence?and?mental?workload[J].?Acad?Pediatr，?2019，?19（7）：?828–834.

[21] DEVLIN?J?W，?SKROBIK?Y，?G?LINAS?C，?et?al.?Clinical?practice?guidelines?for?the?prevention?and?management?of?pain，?agitation/sedation，?delirium，?immobility，?and?sleep?disruption?in?adult?patients?in?the?ICU[J].?Crit?Care?Med，?2018，?46（9）：?e825–e873.

[22] CRISSINGER?M?E，?MARCHIONDA?K?M，?DUNLAP?M?E.?Adherence?to?clinical?guidelines?in?heart?failure?（HF）?outpatients：?Impact?of?an?interprofessional?HF?team?on?evidence-based?medication?use[J].?J?Interprof?Care，?2015，?29（5）：?483–487.