改良小切口手術(shù)治療中重度遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹CTS的臨床療效觀察

孫堅鈞 樓永鋒* 陳麗青 郭雷光

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）為最常見的上肢周圍神經(jīng)卡壓癥，遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹是其中最常見的一種神經(jīng)卡壓，臨床以大魚際肌肉的萎縮和正中神經(jīng)感覺區(qū)的疼痛和異常感覺以及橈側(cè)4 個半手指感覺減退、手部和夜間麻痛為主要表現(xiàn)［1］。有研究表明，中年女性是CTS 主要發(fā)病群體［2］。目前，中、重度CTS 患者仍以手術(shù)治療為主，常用術(shù)式根據(jù)手術(shù)切口長度區(qū)分為傳統(tǒng)開放型和小切口型。傳統(tǒng)開放型手術(shù)優(yōu)勢在于術(shù)中視野清晰、腕管松解完全、不易傷及正中神經(jīng)及其返支，然而其不足之處在于手術(shù)切口較長、術(shù)后并發(fā)切口瘢痕痛、腕關(guān)節(jié)功能減退等［3］。目前，臨床上小切口型因其手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、對腕關(guān)節(jié)功能影響小等優(yōu)勢逐漸廣泛應(yīng)用［4-5］。需要及時手術(shù)以免造成正中神經(jīng)不可逆的損傷，主要是松解腕橫韌帶（tansverse carpal ligament，TCL），術(shù)中視情況予以正中神經(jīng)外膜松解［6］。臨床上關(guān)于兩種手術(shù)方式的比較研究并不常見，因此，本研究通過回顧性分析改良小切口松解術(shù)與傳統(tǒng)腕掌部開放手術(shù)治療中、重度CTS 的臨床療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年2 月收治的17 例CTS 患者作為對照組（傳統(tǒng)腕掌部開放手術(shù)），選取2021 年3 月至2022 年8 月收治的23 例CTS 患者作為觀察組（改良小切口手術(shù)松解）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CTS 診斷標(biāo)準(zhǔn)者［7］；（2）符合中、重度CTS 臨床分型標(biāo)準(zhǔn)者［8］；（3）自愿參加且無精神類疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)禁忌癥患者；（2）既往伴隨腕關(guān)節(jié)功能障礙等患者。觀察組中男9 例，女14 例；年齡26～68 歲，平均（44.68±11.43）歲；病程6～35 個月，平均（8.89±5.49）個月；患側(cè)為左側(cè)10 例，右側(cè)13例。對照組中男6 例，女11 例；年齡28～70 歲，平均（45.88±13.93）歲；病程5～36 個月，平均（9.32±6.19）個月；患側(cè)為左側(cè)9 例，右側(cè)14 例。兩組患者年齡、性別、病程、患側(cè)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究遵循《赫爾辛基宣言》（2013 年修訂）及醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的相關(guān)要求，納入的患者對手術(shù)方案均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 對照組采取傳統(tǒng)腕掌部開放入路（見圖1）。患者取仰臥位臂叢麻醉后，常規(guī)消毒、鋪巾并固定上臂止血帶，患肢自掌橫紋沿魚際皮紋尺側(cè)向遠(yuǎn)端取約5 cm 的“S”型切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜及腱膜后暴露增生的腕橫韌帶。直視下沿縱行切開腕橫韌帶，探查正中神經(jīng)，術(shù)中可見腕管內(nèi)正中神經(jīng)輕度水腫、外膜呈現(xiàn)增厚、滋養(yǎng)血管呈現(xiàn)坍塌無血供狀態(tài)，予以腕橫韌帶切開、松解后約5 min 左右可見滋養(yǎng)血管出現(xiàn)再灌注狀態(tài)，手術(shù)完成后松止血帶、止血、沖洗、縫合并用無菌敷料覆蓋。觀察組采取改良小切口松解術(shù)（見圖2）。患者仰臥位，患肢外展90°置于手術(shù)臺。肱骨近端上止血帶。取大魚際紋尺側(cè)6 mm，屈肌支持帶遠(yuǎn)端小切口，長1.5～2.0 cm。手術(shù)刀沿線依次切開皮膚、皮下脂肪、掌腱膜，完全顯露腕橫韌帶遠(yuǎn)端，從近鉤骨鉤處先切開，從遠(yuǎn)端向近端切斷腕橫韌帶及前臂深筋膜，探查正中神經(jīng)，需要注意正中神經(jīng)掌皮支的保護(hù)。探查腕管中有無增生異常組織，若有則予以清除。是否需行神經(jīng)外膜松解，可通過術(shù)中止血帶試驗進(jìn)行判定。術(shù)中發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)有暗紅色的神經(jīng)瘤形成，可放松止血帶觀察1 min，若神經(jīng)外膜充血良好，則不必松解，反之則切開外膜減壓。徹底完成腕管減壓術(shù)，松開止血帶，予以雙極電凝嚴(yán)密止血，全層間斷縫合并包扎切口，并用無菌敷料覆蓋。患者術(shù)后嚴(yán)格遵守醫(yī)囑要求進(jìn)行營養(yǎng)神經(jīng)治療及適當(dāng)功能鍛煉。

圖1 傳統(tǒng)腕掌部開放入路手術(shù)切口

圖2 改良小切口松解術(shù)切口

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察指標(biāo)：比較兩組患者一般資料（年齡、性別、病程、患側(cè)）。①客觀指標(biāo)：握力、捏力值，兩點辨別覺，肌電圖；②主觀指標(biāo)：總體疼痛VAS 評分（VAS 評分，總分為10 分，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛情況越重）；Levine 腕管綜合征問卷調(diào)查術(shù)前1 d、術(shù)后6 個月由同一位經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)師采用Levine 量表對患者腕部癥狀進(jìn)行測評。量表分為癥狀嚴(yán)重程度評分（SSS 評分，11 個測評項目）和功能狀態(tài)評分（FSS，8 個測評項目）兩部分，每個測評項目按照癥狀及對生活的影響程度分為1～5 級，分別賦分1～5 分，得分越高說明癥狀對生活的影響越大。DASH 量表評分（每個項目5 分，分?jǐn)?shù)越高說明癥狀越嚴(yán)重，上肢功能越差）。③比較兩組在手術(shù)時間、疤痕大小、有效率、柱狀區(qū)疼痛的差異。（2）臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］制定：治愈：治療后手掌麻木及手腕僵硬無力癥狀消失。顯效：治療后手掌麻木及手腕僵硬無力基本消失。有效：治療后手掌麻木及手腕僵硬無力有所緩解。無效：治療后手掌麻木及手腕僵硬無力癥狀無改善或加劇。臨床總有效率=治愈率+顯效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以n或%表示。患者一般資料及相關(guān)指標(biāo)比較采用χ2檢驗或者獨立樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組客觀指標(biāo)比較 觀察組在握力、捏力值，兩點辨別覺均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1，肌電圖指標(biāo)腕部傳導(dǎo)速度及波幅變化情況，較術(shù)前均明顯升高（P＜0.05），且觀察組升高幅度優(yōu)于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者治療前后握力、捏力值、兩點辨別覺比較（±s）

表1 兩組患者治療前后握力、捏力值、兩點辨別覺比較（±s）

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表2 兩組治療前后肌電圖指標(biāo)結(jié)果比較（±s）

表2 兩組治療前后肌電圖指標(biāo)結(jié)果比較（±s）

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2.2 兩組主觀指標(biāo)比較 觀察組在疼痛評分、Levine評分、DASH 量表評分比較，均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3、4。

表3 兩組患者治療前后疼痛評分、Levine評分比較［（±s），分］

表3 兩組患者治療前后疼痛評分、Levine評分比較［（±s），分］

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表4 兩組患者治療前后DASH量表評分比較［（±s），分］

表4 兩組患者治療前后DASH量表評分比較［（±s），分］

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2.3 兩組柱狀區(qū)發(fā)生疼痛情況及兩組有效率比較 見表5-6。

表5 兩組患者術(shù)后6個月后腕關(guān)節(jié)柱狀區(qū)疼痛發(fā)生情況比較（n）

表6 兩組患者術(shù)后總有效率比較［n（%）］

2.4 兩組患者手術(shù)所需時長比較 觀察組平均手術(shù)時間為（15.45±1.66）min，對照組平均手術(shù)時間為（25.28±2.28）min，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

CTS 多因手腕姿勢不正確并長時間處于固定或彎曲位置導(dǎo)致腕管中正中神經(jīng)受壓所致，發(fā)病率約為10%，且以40～50 歲女性患者為主［9］。CTS 最常見的癥狀包括正中神經(jīng)分布的手部麻木和感覺異常，保守治療適用于癥狀輕微或病程較短的患者，然而，長期采用保守治療或出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀會加重正中神經(jīng)損傷，導(dǎo)致?lián)p傷和殘疾。因此，臨床上建議中、重度CTS 患者及時進(jìn)行手術(shù)治療以達(dá)到盡早恢復(fù)手腕部功能狀態(tài)的目的。本研究圍繞傳統(tǒng)腕掌部開放手術(shù)與改良后小切口松解術(shù)治療中、重度CTS，從腕關(guān)節(jié)功能改善、正中神經(jīng)電生理功能改善、臨床療效等多方面進(jìn)行研究。

在解剖特點上腕管內(nèi)的有9 條肌腱和正中神經(jīng)，各種病因?qū)е峦蠊軆?nèi)壓力升高，如糖尿病、高尿酸血癥、腕部骨折、長期的手腕勞動，導(dǎo)致正中神經(jīng)受到壓迫而出現(xiàn)手腕麻木疼痛等癥狀。有學(xué)者報道遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹發(fā)病率達(dá)5.0%，治療上可予以減少活動、口服消炎止痛藥物等保守治療，但對于部分患者并不能達(dá)到理想的效果，出現(xiàn)靜息下手部疼痛以及笨拙感，最終需要行手術(shù)治療。

臨床上慢性遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹較常見，癥狀持續(xù)時間不等，少則數(shù)月，部分患者癥狀甚至已存在數(shù)年，而病因不明確，故被稱為特發(fā)性遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹。腕管為骨性管道，掌側(cè)為腕橫韌帶（TCL），傳統(tǒng)手術(shù)切口較大，術(shù)后切口持續(xù)疼痛多見，手術(shù)瘢痕大導(dǎo)致影響腕部功能。還有傷口感染和神經(jīng)損傷的機會增加，包括正中神經(jīng)掌皮支損傷。

本手術(shù)采用小切口位于大魚際肌尺側(cè)，屈肌支持帶遠(yuǎn)端切口，定位較為容易，長1.5～2 cm 的切口可以顯露TCL 遠(yuǎn)端，松解徹底，必要時可向近端延長便于探查運動支是否受壓。該小切口手術(shù)優(yōu)點：（1）手術(shù)切口小，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，術(shù)后恢復(fù)更美觀；（2）手術(shù)時間短，改良小切口松解術(shù)顯著縮短了手術(shù)時間，更具安全性與準(zhǔn)確性；（3）術(shù)后并發(fā)癥腕部柱狀痛發(fā)生率低，改良切口手術(shù)對于正中神經(jīng)掌皮支尺側(cè)支損傷減少；（4）有效率更高，主要原因是切口小創(chuàng)傷小，新發(fā)疤痕組織少，這樣可以減少形成新的卡壓。總之，屈肌支持帶遠(yuǎn)端小切口治療遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹療效顯著，安全、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)良好，值得推廣。