共同富裕背景下醫療保障制度發展研究

李 娟 王宗凡

一、醫療保障在共同富裕中的作用

共同富裕是社會主義的本質要求，是中國式現代化的重要特征，也是我們黨持之以恒的奮斗目標。2021 年12 月，習近平總書記在中央經濟工作會議上發表重要講話，提出實現共同富裕目標，首先通過全國人民共同奮斗把“蛋糕”做大做好，然后通過合理的制度安排把“蛋糕”切好分好。從共同富裕的實現路徑看，醫療保障既能發揮對經濟發展的促進作用，又能發揮制度再分配效應,因此它是促進共同富裕的重要途徑和制度保障。推進共同富裕是為了促進社會公平正義，促進人的全面發展，而醫療保障在治理因病致貧，兜住底線公平，促進全民健康等方面都發揮著重要的作用。因此，醫療保障與共同富裕在價值目標上具有高度統一性。

（一）促進經濟發展

共同富裕首先要“富裕”，經濟發展是第一位的。在推進共同富裕的進程中，醫療保障發揮著促進經濟發展的作用。第一，醫療保障制度分散了疾病給個人和社會帶來的風險，促使國民對未來形成穩定的預期，當期收入更易轉變為消費，進而擴大內需，拉動生產，促進社會財富積累。第二，促進人力資本投資，夯實高質量發展的動力基礎。共同富裕需要高質量的發展來支撐，而發展需要依靠人，人民群眾的健康是經濟社會發展最根本的基礎和力量。①王東進：《推動醫保高質量發展與促進共同富裕》，《中國醫療保險》2021 年第11 期。醫療保障以解決人民的基本醫療需求、促進人民的健康福祉為根本宗旨，因此高質量發展的醫療保障是促進共同富裕的應有之義。第三，下調繳費費率，降成本穩就業。國際經驗表明：水平過度的社會福利，將會抑制經濟發展。因此，社會保障既要發揮制度的再分配效應，又不能影響市場經濟運行。2015 年前我國社會保險總體費率約為41%，其中單位繳費率約為30%，個人繳費率約11%。②人力資源社會保障部：《階段性降低社會保險費率背景材料》2016 年4 月15 日。根據美國社會保障管理總署發布的研究報告，在173 個國家或地區中，我國社保繳費率當時在全球排名第13 位，處于較高水平。③《我國社保繳費率并非全球最高 繳費率全球排名第13 位》，《人民日報》2012 年9 月11 日。經濟發展進入新常態以來，我國經濟下行壓力加大，很多企業特別是小微企業面臨生產經營困難。為減輕企業繳費負擔，穩市場主體穩就業，黨中央多次部署降低或階段性降低社會保險費率，五項社會保險（包含醫療保險）費率總水平從41%降至33.95%，單位費率由30%降至23.45%。④數據來源：人力資源和社會保障部網站，http://www.mohrss.gov.cn/xxgk2020/fdzdgknr/zhgl/jytabl/jydf/202102/t2021 0209_409516.html.一些地方下調了職工醫保的單位費率。如北京規定自2021 年1 月起，城鎮職工基本醫療保險（含生育保險）單位繳費比例由10.8%調整至9.8%。⑤北京市醫療保障局、市財政局聯合印發《關于調整本市城鎮職工基本醫療保險單位繳費比例的通知》。第四，促進醫藥產業發展。醫保作為醫藥服務市場的“超級買方”，每年為藥品支出約8000 億基金。⑥夢瑤：《國家醫保局醫藥司負責人談2020 年藥品目錄調整工作》，《中國醫療保險》2020 年第8 期。近年來，國家多次組織開展藥品、耗材集中帶量采購，調整藥品目錄，不僅在藥品降價提質、減輕群眾醫藥費用負擔等方面取得了顯著成效，也極大地支持了醫藥產業的快速發展，促進了醫藥技術創新。

（二）發揮再分配功能

醫療保障作為社會保障的重要組成部分，是體現再分配功能的重要途徑之一。第一，醫療保險通過互助共濟方式，使社會成員共擔疾病風險，在年輕參保人與老年參保人之間、未患病的參保人與患病參保人之間存在著再分配。第二，健康經濟學認為，合理的醫療保險制度可以改善低收入群體的醫療服務利用狀況，緩解不同收入群體間的健康不平等問題。⑦Brinda E M，Attermann J，Gerdtham U G，et al.，“Socio-economic Inequalities in Health and Health Service Use Among Older Adults in India: Results from the WHO Study on Global AGEing and Adult Health Survey”，Public Health，2016，141，pp.32-41.第三，我國醫保制度設計中體現了促進再分配的積極效應。比如，普惠性資助城鄉居民參加基本醫療保險，居民醫保資金中近2/3 來自財政補貼，人均財政補助標準從2003 年的10 元增加到2023 年不低于640 元。針對特困人員、低收入群體的個人繳費實施差異化的參保補助政策，以及大病保險、醫療救助針對困難人群實施待遇傾斜政策等。

（三）治理因病致貧返貧、兜住底線公平

在共同富裕的場景下，應該消除絕對貧困，低收入群體是促進共同富裕的重點幫扶保障人群。貧困致因中有40%多是因病致貧，因病返貧。醫療保障可以化解個人因患病面臨的損失風險，防范貧困問題產生的醫療誘因，是治理貧困的一項重要制度安排。2018-2020 年，我國實施醫療保障扶貧三年行動方案，發揮基本醫保、大病保險、醫療救助各項制度作用，提高了農村貧困人口醫療保障受益水平，實現了貧困人口“基本醫療有保障”，長期困擾貧困人口的“看病難、看病貴”問題得到普遍緩解。各項政策累計惠及貧困人口就醫5.3 億人次，醫療費用個人平均自付比例從2016 年的42.39%下降到2020 年的10%左右，助力近1000 萬戶因病致貧家庭精準脫貧。①數據來源：《2020 年全國醫療保障事業發展統計公報》。

（四）促進全民健康

共同富裕的目標之一是促進人的全面發展，而健康是促進人的全面發展和經濟社會發展的基礎。黨的二十大報告中提出“人民健康是民族昌盛和國家強盛的重要標志，把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，完善人民健康促進政策”。醫療保障具有促進人民健康的基礎性功能，不僅保障患者及時得到疾病治療，促進患者恢復健康，而且制度功能逐漸向健康保障轉型，通過增加治未病的投入、門診保障向健康管理前端延伸、按人頭打包付費等項措施，促進基層醫療機構加強健康管理、慢病管理，防止小病變成大病。可以說，醫療保障是推進健康中國建設，落實人民健康優先發展戰略的制度基礎，為實現全民健康提供了有力保障。

二、醫療保障在促進共同富裕中的主要成效

（一）醫療保障制度的改革發展適應了社會主義市場經濟體制改革的需要，為促進經濟社會發展發揮了積極的作用

新中國成立初期，我國建立了城鎮由公費醫療+勞保醫療，農村由合作醫療構成的醫療保障體系。改革開放后，隨著企業逐步成為自主經營、自負盈虧的經濟實體，勞保醫療費用不僅給企業套上了沉重的負擔，而且造成了企業之間負擔畸輕畸重②鄭功成：《從企業保障到社會保障》，北京：中國勞動社會保障出版社，2009 年。，計劃經濟時期的醫療保障制度不再適應于社會主義市場經濟，迫切需要改革。國家在總結“兩江”試點經驗的基礎上印發了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發［1998］44 號文），提出建立城鎮職工基本醫療保險以取代原有的公費醫療和勞保醫療。自此，許多國有、集體企業甩下包袱、輕裝上陣，逐漸轉型發展，促進了社會主義市場經濟體制的形成。③何文炯：《深化醫保改革 助力共同富裕》，《中國醫療保險》2021 年第3 期。2008 年遭遇國際金融危機時，國家采取社保繳費“五緩四減”政策④社保繳費“五緩四減”政策：允許困難企業在一定期限內緩繳養老、醫療、失業、工傷、生育五項社會保險費；階段性降低城鎮職工基本醫療保險、失業保險、工傷保險、生育保險等四項社會保險費率。，幫助大批企業走出困境，重振了經濟。2009 年實施全民醫保計劃，減輕了群眾對疾病風險的后顧之憂，提振了居民消費。2020 年面對新冠疫情沖擊，國家及時出臺確保患者不因費用問題影響就醫、收治醫院不因支付政策影響救治的醫保新政，為保障人民群眾生命安全、促進經濟社會恢復發展提供了有力支撐。⑤鄭功成：《建設高質量社保體系 為走向共同富裕提供制度保障》，《光明日報》2021 年6 月25 日。

（二）我國構建起了基本覆蓋全體國民的醫療保障體系

綜觀我國醫保制度發展歷程，基本醫療保險逐漸實現了制度和人群的全覆蓋。一是制度全覆蓋。我國建立了“職工+居民”兩大醫療保險制度平臺，并通過大量的公共財政投入促使人員全覆蓋的目標得以實現。在城鎮職工醫療保險方面，為適應我國經濟結構調整、就業格局變化、城鎮化水平提高以及農村勞動力轉移等新情況，制度覆蓋范圍從國有集體單位擴大到非公經濟組織，從正規就業人員擴大到靈活就業人員，從城鎮職工擴大到城鎮從業人員再擴大到進城務工人員。在城鄉居民醫療保險方面，2003 年國務院辦公廳轉發《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，提出建立由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的新型農村合作醫療。2007 年，國務院下發《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，規定不屬于城鎮職工醫療保險制度覆蓋的中小學階段的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。2016年，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，提出整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，建立統一的城鄉居民基本醫療保險。二是人群基本全覆蓋。如表1 所示，我國基本醫療保險的參保人數總體上呈現增長的趨勢，2005—2022 年間參保人數從31682.9 萬人增加到134592萬人，城鄉各類人群的醫療保險總體參保率穩定在95%以上，基本實現了全民覆蓋。

表1 全國基本醫療保險參保情況（2005-2022 年）

（三）醫療保障體系不斷完善，制度統一性、公平性有所提高

經過20 多年的改革發展，我國醫療保障體系不斷完善，以基本醫療保險為主體、醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等共同發展的多層次醫療保障制度框架基本形成，更好地滿足了人民群眾多元化醫療保障需求。此外，國家出臺了整合城鄉居民醫療保險、提高基本醫保統籌層次、實施醫保待遇清單制度等一系列政策措施，在統籌城鄉發展、促進制度公平統一上前進了一大步。

1.推進城鄉居民醫保制度整合

2016 年1 月，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，提出按照覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理等“六個統一”，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險，此舉有助于推進制度內的城鄉公平。

2.推進基本醫保省級統籌

推進基本醫保省級統籌，有助于推進制度內的區域公平。《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發［2020］5 號文）提出“鼓勵有條件的省（自治區、直轄市）按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，推進省級統籌”。《“十四五”全民醫療保障規劃》再次提出“按照政策統一規范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，推動省級統籌”。黨的二十大報告中提出推動基本醫療保險省級統籌。在全面做實基本醫保市級統籌的基礎上，加快推進省級統籌是“十四五”時期國家醫保事業發展的重要任務之一。

3.實施醫療保障待遇清單制度

2021 年，國家醫保局聯合財政部印發了《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》，提出強化集中決策、統一基本政策和核心參數標準、實施待遇保障清單制度等舉措，旨在自上而下加強制度體系的統一規范，在全國范圍內“下一盤棋”，通過國家頂層制度設計，推進全國范圍內醫保制度的公平性。根據實施醫保待遇清單制度的要求，各省醫保部門應會同財政部門制定基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助具體籌資標準及待遇政策，基本實現全省范圍內醫療保障制度設置、政策標準、基金支付范圍的規范統一。

（四）醫療保障范圍不斷擴大，保障水平不斷提高，人民健康福祉得到提升

1.醫療保障范圍不斷擴大

隨著我國醫療保障制度不斷完善，基金承受能力不斷增強，從建制初期注重“保住院”“保大病”保障逐漸向門診保障拓展。2021 年4 月，國務院辦公廳印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，實現門診醫療費用的個人積累式保障向基金共濟式保障轉變，把普通門診費用納入統籌基金報銷范圍，補齊了門診保障短板。此外，門診慢特病的病種范圍不斷擴展。2007 年全國門診慢特病病種數量的平均值11 個，最大值40 多個；到2019 年門診慢特病病種數量的平均值達到21 個，最大值70 多個。隨著病種保障范圍擴大，門診慢特病的高額醫療費用得到較好保障。醫保支付范圍也在不斷擴大。隨著醫保目錄動態調整，新的診療項目、藥品被納入醫保目錄范圍。以藥品目錄為例，我國2000 年制定了第一版醫保藥品目錄，后來僅在2004 年、2009 年、2017 年進行過調整，自2018 年國家醫療保障局成立以來，已連續多次開展醫保藥品目錄準入談判，藥品目錄從2000 年版的1535 個增加到2023 年版的3088 個，并不斷將昂貴的創新藥納入報銷范圍。

2.醫療保障水平穩步提高

如圖1 所示，2009—2022 年間基本醫療保險的保障水平總體上得到提升，并達到相對穩定的適度水平。職工醫保、居民醫保的政策范圍內住院費用基金支付比例分別穩定在85%左右和70%左右，統籌基金支付上限分別為當地職工年平均工資的6 倍和當地居民年人均可支配收入的6 倍，醫保支付比例及支付限額的提高，為全體人民提供了較好的基本醫療保障。

圖1 職工醫保、居民醫保的政策范圍內住院費用醫保支付比例

3.人民群眾的醫療費用負擔明顯下降

國家通過組織藥品、耗材集中帶量采購，集采藥品平均降幅50%以上，心臟支架、人工關節的集采平均降價超過80%，群眾用藥負擔逐漸下降。綜合各方面效應，人民群眾的醫藥費用負擔得到有效減輕。據統計，我國居民個人衛生支出占衛生總費用的比例從2000 年的58.98%下降到2021 年的27%。①數據來源：《2022 年我國衛生健康事業發展統計公報》。

（五）實施醫保扶貧三年行動方案，助力打贏脫貧攻堅戰

脫貧攻堅期間，我國將醫保扶貧納入全面脫貧的重要環節。國家醫療保障局、財政部、國務院扶貧辦聯合印發了《醫療保障扶貧三年行動實施方案（2018—2020 年）》，重點聚焦“三區三州”等深度貧困地區和建檔立卡貧困戶、特困人員等，實現參保繳費有資助、待遇支付有傾斜、基本保障有邊界、管理服務更高效、就醫結算更便捷，為實現2020 年我國農村貧困人口全面脫貧提供了堅實保障。據統計，2020 年全國資助困難群體參加基本醫療保險9984 萬人，農村建檔立卡貧困人口參保率穩定在99.9%以上，實施門診和住院救助8404 萬人次，全國平均次均住院救助、門診救助分別為1056 元、93 元。②數據來源：《2020 年全國醫療保障事業發展統計公報》。進入鄉村振興階段，國家醫療保障局又發布了《關于鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施意見》，提出通過優化調整醫保扶貧政策，健全防范化解因病返貧致貧的長效機制，逐步實現由集中資源支持脫貧攻堅向統籌基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度常態化保障平穩過渡。2022 年，原承擔醫保脫貧攻堅任務的25 個省份共資助8899.1 萬人參加基本醫療保險，人均資助202.6 元，農村低收入人口和脫貧人口參保率穩定在99%以上。基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度累計惠及農村低收入人口就醫14481.7 萬人次，減輕醫療費用負擔1487 億元。③數據來源：《2022 年醫療保障事業發展統計快報》。

（六）部分地區先行先試，在醫療保障促進共同富裕方面積累了寶貴經驗

2021 年5 月，中共中央、國務院印發了 《關于支持浙江高質量發展建設共同富裕示范區的意見》，賦予浙江省先行先試、作出示范的改革任務，為全國推動共同富裕提供省域范例。同年7 月，浙江省發布了《浙江高質量發展建設共同富裕示范區實施方案（2021-2025 年）》，提出推動基本醫療保險省級統籌，健全大病、慢性病醫療保險制度，積極發展商業健康保險，實現低收入群體政策性醫療保險全覆蓋，探索建立困難人員大病醫療家庭支付封頂制，健全防止因病致貧、因病返貧的長效機制。隨后，浙江省醫療保障局印發了《浙江省醫療保障領域推進共同富裕建設實施方案》，圖2 表示醫保領域推進共同富裕建設的主要思路：一是促進基本醫保制度省域內的公平統一，通過提高統籌層次、落實待遇清單等項措施，到2025 年基本實現省域內醫療保障制度設置、政策標準、基金支付等規范統一，合理均衡區域、城鄉繳費待遇基準，推動區域間協調和群體間一致。二是受限于醫保待遇清單制度，三重綜合保障的保障范圍和保障水平有限，為提供更高水平的醫療保障待遇，全省支持發展普惠型商業補充健康保險“惠民保”，通過各級政府強有力的推動來實現“惠民保”廣覆蓋，與基本醫保待遇形成有效銜接和疊加。三是構建防止因病致貧返貧的長效機制。針對政策范圍內的醫療費用，加大醫療救助的精準度和救助力度，逐步取消困難人員醫療救助封頂線限制，整合多重保障功能，推進醫療救助省域內“一站式”結算。針對政策范圍外的醫療費用，通過“惠民保”、慈善互助等多層次保障體系化解，經過前述環節后，個人負擔費用仍然偏高（年度5 萬以上）再通過建立專項基金（如杭州醫保暖心無憂專項基金等）進行兜底救助。四是依托數字化手段，打通各方資源。實現多部門政策歸集，整合政府救助、“惠民保”及慈善救助等多方資源，促進多層次醫療保障的有序銜接。

圖2 浙江省醫療保障領域促進共同富裕建設的主要思路

一些城市圍繞醫療保障促進共同富裕開展了實踐探索，已經初見成效。杭州市自2022 年起全面實行基本醫保市級統籌，市域范圍實現“制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體”，真正實現了“同城同待遇”。此前，桐廬、淳安、建德三縣市醫保待遇與主城區存在差距，2022 年度三縣市參保群眾綜合保障率（醫保報銷金額/總醫療費用）比上年提升了8.1 個百分點，為群眾減輕醫療費用負擔4.57億元。麗水市縉云縣推進醫保防貧“縉情幫”，織密共同富裕“兜底網”。2021 年，全縣新增支出型因病致貧戶較上年下降76.2%，年度個人自付醫療費用降低1226 萬元，個人自付占比下降12.13%，城鄉困難人員醫療費用綜合保障率85%以上。金華市推行政府主導型全民健康補充醫療保險（即“金慧保”），通過提高最高報銷限額、提高合規費用報銷比例、擴大保障范圍，進一步提高參保人的醫療保障待遇。目前，“金慧保”的參保率、賠付率均達90%以上。

三、共同富裕背景下醫療保障制度面臨的問題及挑戰

（一）全民醫保“應保盡保”的目標尚未完全落實到位

盡管我國城鄉各類人群的醫療保險總體參保率穩定在95%以上，但仍存在部分人群（農民工、新業態從業人員等）“漏保”“脫保”“斷保”現象。新業態從業人員與平臺企業之間是否存在事實勞動關系往往難以界定，平臺企業也不愿承認與其存在事實勞動關系并承擔社會責任，導致這類群體在參保過程中面臨不少問題。一些邊遠地區的兒童和老人等群體游離于基本醫保制度以外，多數發生在農村地區。根據《2022 年醫療保障事業發展統計快報》顯示，居民醫保的參保人數比上年減少2538 萬人，除去清理重復參保數據等因素之外，存在一部分參保人“脫保”現象。

（二）醫療保障在促進經濟發展方面仍然存在短板

一是醫保政策與經濟發展的適應機制不夠健全。盡管國發［1998］44 號文提出基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力水平相適應，而且規定“隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整”，但僅限于原則性規定，沒有進一步明確如何根據經濟發展水平來確定和調整籌資費率、保障范圍及待遇水平等制度參數。二是現行醫保制度不能適應新業態發展。截至2020 年底，我國新就業形態從業人員約有8400 萬。①數據來源：國家信息中心發布的《中國共享經濟發展報告（2021）》。新就業形態模糊了原有的勞動關系，解構了傳統的固定勞動關系，而職工醫保制度是基于傳統勞動關系、為正規就業人員設計的，無法對應新業態從業人員的實際情況。三是各地醫保籌資標準不一，加深了區域間競爭不公平。國發［1998］44 號文規定基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右。各地在44 號文原則性規定的基礎上，自行制定具體籌資政策。因此，單位費率各地差異很大，加深了區域間不公平競爭，進一步加劇了區域發展不平衡。如果不進行干預，將會形成地區發展的“馬太效應”，這與習近平總書記提到“推動區域協調發展”的目標不符，將會阻礙共同富裕的進程。

（三）基本醫保不平衡問題凸顯，制度再分配效應需增強

城鄉差別、區域差別和群體差別是我國推進共同富裕的主要障礙。這些差別不僅體現在收入分配上，也存在于醫療保障制度中，制度間（人群間）、地區間基本醫保發展不平衡。盡管我國實現了城鄉居民醫保制度的整合統一，但職工醫保、居民醫保仍然按人群分設，且兩項制度的籌資和保障待遇差距較大。此外，不同地區之間相同醫保制度的保障待遇也存在不小的差距。人群間、地區間的過高待遇、保障過度與待遇偏低、保障不足并存，發展不平衡問題凸顯。

1.分人群看，職工醫保和居民醫保的籌資機制和保障待遇差距較大

（1）從籌資看，職工醫保以工資收入為基數，按固定比例繳費，籌資責任與個人收入相掛鉤；而居民醫保采取定額繳費的方式，未與城鄉居民可支配收入掛鉤。城鎮居民與農村居民、高收入者與低收入者都按同一定額繳費，不同收入水平的群體之間繳費負擔不同，農村居民、低收入者的繳費負擔更高，實際上是一種籌資不公平。

（2）從待遇看，職工和居民兩個群體的保障待遇差距較大。首先，分人群看普通門診統籌的待遇差距。筆者對各地門診共濟保障政策文件進行了搜集整理，發現職工醫保門診統籌的報銷比例從50%到90%不等，且多數地區向退休人員傾斜5—10 個百分點，年度封頂線大多在2000 元—5000 元。相較之下，居民醫保對門診小病實施水平較低的費用保障。大多數統籌區居民醫保的普通門診統籌的年度封頂線僅有100—400 元，難以有效解決城鄉居民的門診費用負擔。隨著職工醫保門診共濟保障機制建立健全，如果不同步完善居民醫保的普通門診統籌，職工和城鄉居民兩個群體間的門診保障待遇差距將會進一步拉大。

其次，分人群看門診慢特病保障的待遇差距。一些地方將職工醫保和居民醫保的門診慢特病分開管理，并實行不同的門診慢特病病種范圍、資格認定等，且兩者之間政策差異較大。還有，一些地方將職工醫保和居民醫保的門診慢特病合并管理，適用一個基本醫療保險門診慢特病管理辦法。在職工和居民的病種目錄、就醫管理、資格認定等方面規定差不多，職工和居民的差別主要體現在保障水平上。職工門診慢特病的保障水平通常要比居民高，如支付比例和年度支付限額比居民高。

再次，分人群看住院保障的待遇差距。2021 年職工醫保政策范圍內住院費用基金支付比例為84.4%，居民醫保政策范圍內住院費用基金支付69.3%，兩者之間相差15.1 個百分點。①② 數據來源：《2021 年全國醫療保障事業發展統計公報》。而且，醫院級別越高，兩項制度的報銷比例差距越大。2021 年職工醫保在三級、二級、一級及以下醫療機構的政策范圍內住院費用基金支付比例分別比居民醫保高出18.5 個百分點、14.3 個百分點、10.5 個百分點②，說明城鎮職工在享受更優質醫療服務的同時，還獲得了更高水平的費用補償，進一步加劇了職工和居民之間的健康不公平狀況。

2.分地區看，各統籌區之間醫保政策差異較大，影響了醫保制度的公平性

首先，分地區看普通門診統籌的待遇差距。以職工醫保的普通門診統籌為例，筆者梳理并對比了部分統籌區的門診共濟保障政策，發現各地門診統籌待遇差異較大（見表2）。起付線有的按年設置，有的按次設置；起付線標準不等，從年度100 元（如邯鄲）到年度1000 元（如包頭）。支付比例從50%到90%不等，有的僅區分醫療機構等級設置差異化支付比例，有的僅區分在職職工和退休人員，多數地方結合前面兩種做法設置差異化支付比例。封頂線有的統一額度，有的區分退休、在職設置，年度限額標準從800 元到2 萬元不等。

表2 部分統籌區職工醫保門診統籌待遇情況

其次，分地區看門診慢特病保障的待遇差距。從全國層面看，門診慢特病的病種范圍差異很大，病種各不相同，即使是同一病種，不同地區的名稱也不統一。2019 年在全國344 個統籌地區中，職工醫保門診慢特病病種數量最少的僅4 個，納入病種數量最多的有79 個。如表3 所示，門診慢特病政策多由各統籌地區自行制定，以至于即使在同一省內、不同統籌地區之間病種范圍、保障范圍、報銷政策差別都很大。由于各地門診慢特病的病種范圍和補償政策存在較大差異，一定程度上導致了不同地區參保患者門診慢特病保障的受益不公平。

表3 某省部分地區職工醫保門診慢特病政策比較

再者，分地區看住院保障的待遇差距。據統計，2020 年全國平均政策范圍內住院報銷比例為85.2%。其中，政策范圍內住院報銷比例最高的三個省份分別是西藏（98.4%），山西（90.2%），江蘇（89.4%）。最低的三個省份分別是黑龍江（78.6%），遼寧（80.1%），湖北（80.8%）。①數據來源：《2021 中國醫療保障統計年鑒》。可見，報銷比例最高和最低的省份之間相差了接近20 個百分點。

（四）多層次醫療保障體系尚不健全，對重特大疾病的保障能力不足

首先，基本醫保+大病保險+醫療救助的三重保障制度對重特大疾病的保障存在一些問題。一是基本醫保“保基本”的功能定位決定了其保障水平有限，個人仍需承擔20%—30%的自付部分、三大目錄之外以及封頂線以上的醫療費。二是大病保險更多起到“二次報銷”的作用，對高額醫療費用的保障效應未能精準發揮。三是醫療救助資金不足，救助力度偏弱，特別是對因病致貧重病患者的保障不足。其次，商業健康保險參與重特大疾病保障的作用有限，2019 年我國健康保險賠付支出占衛生總費用的比重僅為3.61%。①閻建軍、于瑩：《健康保險藍皮書：中國健康保險發展報告（2020）》，北京：社會科學文獻出版社，2020 年。目前，部分城市推出的“惠民保”等商業健康保險存在著定位不清、覆蓋面窄及經營風險等問題。再者，慈善捐贈、醫療互助等發展規模偏小，且各慈善組織之間缺乏溝通協調，存在扎推救助和無序救助現象。最后，多層次醫療保障之間存在責任不清、邊界模糊、待遇支付及管理缺乏銜接協調等問題，也影響了綜合保障效應的發揮。

（五）醫療服務資源在城鄉、區域之間分布不平衡，影響人民群眾享受醫療保障的公平性、可及性

醫療保障制度有其特殊性，需要通過醫療服務的提供來實現對參保人的醫療保障。因此，醫療資源配置和服務利用的情況對醫保制度運行效果起著重要的作用。然而，現實情況是醫療資源分布不平衡問題凸顯，城鄉、區域醫療服務資源配置結構失衡嚴重。首先，城鄉醫療服務資源配置失衡，基層醫療機構面臨醫療資源不足、人才匱乏、醫療水平落后、服務效率低等問題。2020 年城鄉每千人醫療機構床位數之比為1.8∶1，城鄉每千人衛生技術人員數之比為2.2∶1，城鄉每千人執業（助理）醫師數之比為2.1∶1，城鄉每千人注冊護士數之比為2.6∶1。②數據來源：《2021 中國衛生健康統計年鑒》。其次，區域醫療服務資源配置失衡，中西部地區醫療服務供給能力較弱。從總量分布看，2020 年東部地區共有388555 家醫療機構，是中部和西部地區的1.22倍和1.33 倍；東部地區有1328 家三級醫療機構，而中部和西部只有767 和901 家。中西部地區每千人執業醫師數也明顯低于東部地區。③數據來源：《2021 中國衛生健康統計年鑒》。研究顯示，我國單位面積醫療機構數和三級醫院數均呈現從東部向西部遞減的趨勢。東部、中部、西部每平方千米的醫療機構數分別為0.33 家、0.18 家、0.04 家；每千平方千米三級醫院數分別為0.98 家、0.36 家、0.09 家；每千人口衛生技術人員數分別為6.47 名、5.67 名、6.10 名。④雷鵬等：《中國醫療資源配置與服務利用現狀評價》，《衛生經濟研究》2019 年第5 期。綜上，醫療服務資源配置結構失衡導致城鄉、區域之間醫療服務的可及性差距很大，醫療服務消費水平高低不等，這些阻礙了醫療保障效應的提升，影響了人民群眾享受醫療保障的公平性、可及性以及獲得感。

四、醫療保障促進共同富裕的政策建議

黨的二十大報告提出健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次社會保障體系。關于醫療保障，報告中提出擴大社會保險覆蓋面，健全基本醫療保險籌資和待遇調整機制，推動基本醫療保險省級統籌，促進多層次醫療保障有序銜接等內容。《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發［2020］5 號文）提出“堅持應保盡保、保障基本，基本醫療保障盡力而為、量力而行，實事求是確定保障范圍和標準……堅持促進公平，筑牢底線，強化制度公平，逐步縮小待遇差距，增強對貧困群眾基礎性、兜底性保障”。根據黨的二十大報告要求、中發［2020］5 號文以及“十四五”全民醫療保障規劃等文件精神，筆者認為在促進共同富裕的背景下，應該堅持以人民健康為中心，堅持共建共享、互助共濟與公平取向，堅持系統集成與高效協同，做到制度公平統一，保障體系結構完備，覆蓋范圍應保盡保，籌資機制可保持續，待遇保障公平適度，公共服務均等可及，區域、人群間籌資及待遇差距逐步縮小，醫療保障制度再分配功能持續強化，以高質量、多層次的中國特色醫療保障體系為邁向共同富裕提供可靠的制度保障。

（一）促進醫療保障制度全面覆蓋、參保質量提高

一是實現從制度全覆蓋到人群全覆蓋，著力解決農民工、靈活就業人員、新業態從業人員等群體的“漏保”“脫保”“斷保”等問題。二是關注城鄉居民的參保問題。當前居民醫保制度對部分人群尤其是低收入人群的吸引力不夠，如定額籌資機制中低收入者負擔較重，保障水平不足等。在推進全民參保方面，除了加大政策宣傳力度、提升醫保經辦服務水平等以外，還需完善居民醫保制度，推進居民醫保籌資機制改革，逐步提升保障水平，從而增強制度吸引力，提高群眾參保積極性。三是優化參保結構，促進參保質量提高。完善參保政策，進一步去戶籍化，將參保目標群體從戶籍人口擴大到常住人口。適應就業方式多樣化的特點，放開靈活就業人員在就業地參保的戶籍限制，鼓勵有意愿、具備繳費能力的靈活就業人員和新業態從業人員參加職工醫保。

（二）健全醫保籌資機制

一是從促進經濟發展的角度，建立與經濟發展相適應、與待遇保障水平相匹配的籌資動態調整機制。根據經濟發展水平，合理確定基本醫療保險的籌資結構和比例，均衡政府、用人單位和勞動者各方籌資責任。二是從促進區域協調發展的角度，均衡區域間的籌資標準，推進籌資責任公平。當前地區之間醫保籌資標準的差異較大，一定程度上造成了地區之間人工成本差異，不利于區域協調發展。對此，“十四五”期間要積極推進省級統籌，統一各省基本醫療保險的繳費政策，包括繳費基數、繳費比例等，為構建統一要素市場、促進區域協調發展提供制度保障。三是從縮小群體間差異的角度，籌資公平應體現“量能繳費”原則。盡快完善居民醫保籌資機制，建立以居民家庭人均可支配收入為基數的定比籌資機制，消除籌資不公的逆向分配問題。

（三）縮小群體、區域間的待遇差距

盡管地區、城鄉、群體之間實現共同富裕的基礎和條件不同，不可能齊頭并進，但總的發展趨勢應是不斷縮小這些差距。在醫療保障領域，需要解決基本醫保發展不平衡問題，推進制度內的公平統一，從人人享有（全民醫保）逐步轉變為人人公平享有（公平醫保），均衡區域之間、職工與居民之間的保障水平，逐步縮小區域、群體間的待遇差距。重點要解決目前的待遇短板，如從區域角度要提升落后地區的保障水平，從群體角度要提升居民醫保的保障水平等。

1.縮小區域間的待遇差距

通過提高基本醫保統籌層次，落實醫療保障待遇清單制度等舉措，不斷縮小各地待遇政策差異，促進制度內的公平統一。“十四五”時期，加快推動基本醫保省級統籌。將來，逐步推進全國醫保政策統一。考慮到各地在經濟、人口、醫療資源配置等客觀因素方面的差異較大，如果僅是上收政策決策權限，統一籌資和待遇政策，可能會使籌資壓力大、待遇水平低的統籌區醫保基金不堪重負，無法維持；而籌資水平低、待遇水平高的統籌區出現大量的基金結余，不能發揮基金保障效率。因此，在提高統籌層次、推行待遇清單的同時，需要建立醫保基金調劑機制，均衡各地因客觀因素造成的風險差異，確保醫療保障制度可持續運行。

2.縮小職工、居民之間的待遇差距

一是穩定目前職工醫保待遇水平不變，并以此為標桿逐步統一全國職工醫保的待遇水平，控制過度保障地區的待遇水平，提高保障不足地區的待遇水平。二是逐步提高居民醫保待遇水平。鑒于居民醫保基金運行壓力大等現狀，可在基金面臨嚴峻壓力時考慮打破職工醫保、居民醫保分別建賬、分賬結算的二元結構，打通兩項制度的基金使用通道，實現統籌使用，幫助居民醫保提高基金承受能力，為提高居民醫保待遇水平、縮小職工醫保與居民醫保的待遇差提供經濟支撐。三是從長遠看，逐步改變職工、居民“分類保障”的思路，在具備條件時探索職工醫保、居民醫保兩項制度的融合。

3.堅持公平基礎上的適度保障

基本醫保應遵循盡力而為、量力而行的原則，把保障和改善醫保待遇建立在經濟發展和財力可支撐的基礎上，不宜實行普惠的過高保障待遇，更不應走向“免費醫療”，個人需盡一定支付責任，實現個人自我約束，以防范道德風險。

（四）加強兜底保障、夯實底線公平

建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。依托數字化平臺，建立健全針對困難群體以及因病致貧重病患者的主動發現、精準識別、梯次減負、兜底保障機制。強化三重制度綜合保障，發揮好托底保障功能。針對特困、低保等困難群體以及因病致貧重病患者，大病保險、醫療救助實行傾斜支付政策。一是增強大病保險減負功能。通過下調大病保險的起付線、提高報銷比例和封頂線等措施，向困難人群、重特大疾病高額費用適當傾斜。二是加大醫療救助力度，但要堅持適度托底，救助水平適宜，防止泛福利化傾向。對低保對象、特困人員原則上取消起付標準。低保邊緣家庭成員起付標準按統籌地區上年居民人均可支配收入的10%左右確定，因病致貧重病患者按25%左右確定。對低保對象、特困人員的合規醫療費用按不低于70%的比例救助，其他救助對象的救助比例原則上略低于低保對象。三是加強醫療救助的精準度。建立救助對象精準識別和主動觸發機制，健全分類分檔精準救助機制，依托數字化平臺整合多部門救助資源，推進醫療救助“一站式”結算，減輕困難群眾墊資壓力。

（五）積極動員市場和社會資源，促進多層次醫療保障有序銜接

相當長時期內，我國政府擔責的基本醫療保障（三重保障）只能提供適度的“基本保障”，并不充分。一部分人、特別是發生重特大疾病的患者，僅僅依賴基本醫療保障還無法化解疾病經濟風險。因此，必須積極動員政府之外的其他保障資源（包括市場化的商業保險和社會性的醫療慈善、醫療互助等）來進一步提供補充保障，通過政府、市場、社會力量的相互補充、相互銜接，發揮更大的綜合保障效應，解決政府基本醫療保障不充分的問題。首先，政府積極引導和支持普惠型商業補充健康保險（“惠民保”）的發展，政府主管部門通過信譽背書、信息數據支持、允許個人賬購買、加強規范和監管等措施，大力促進“惠民保”的普遍建立和穩定可持續發展，為社會大眾提供具有公益屬性、但運營商業化、與基本醫療保障緊密銜接的商業補充健康保險產品。其次，積極鼓勵市場化的其他商業健康保險產品的多樣化供給，為人民群眾提供多元化的商業健康保險選擇。此外，政府部門也應當積極引導和支持各類醫療慈善組織的發展，動員更多的醫療慈善資源，為困難人群提供社會性的慈善救助，同時鼓勵和引導依托于工會組織的醫療互助的發展，為廣大職工提供基本醫療保障之外的互助性補充保障。

（六）均衡醫療資源的城鄉、區域配置，提高醫療服務供給均等化和可及性

黨的二十大報告提出“促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理，促進優質醫療資源擴容和區域均衡布局”。因此，需要加強醫療服務供給端協同改革，不僅實現醫療保障制度內公平，還要通過均衡醫療資源的城鄉、區域分配，縮小醫療服務資源、服務能力等差距，促進全體人民公平、可及地享受到醫療保障。要優化醫療衛生資源配置和投入方式，重點向基層、農村、欠發達地區傾斜。加強對基層醫療服務人員的培養，提高基層醫療機構服務能力，做好“健康守門人”。創新基層人才使用和激勵機制。推進基層醫療機構人事薪酬制度改革，確保優秀醫務人員“下得去、留得住、干得好”。利用信息化技術，促進醫療資源縱向流動。在基層、邊遠和欠發達地區發展遠程醫療協作網，鼓勵公立醫院向基層醫療機構提供遠程醫療、遠程教學等，提高醫療資源的可及性和醫療服務整體效率。