熊去氧膽酸片對膽囊合并膽總管結石術后老年患者肝功能及膽汁成分的影響*

劉小紅，別 俊，蔡 宇，陳智慧，余秀娟

（四川省南充市中心醫院，四川 南充 637000）

膽囊結石屬常見膽囊疾病，40 歲后發病率與年齡呈正相關，發病時多出現右上腹不適、厭油、膽絞痛等癥狀，治療不當將引起多種急性及慢性并發癥。膽總管結石為高發并發癥［1］。目前，臨床多采用手術方法治療膽囊合并膽總管結石，腹腔鏡膽囊切除術（LC）聯合消化內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）是最常用的微創治療手段，見效快，療效好，操作簡便，且易被患者接受。但該術式可能損傷Oddi括約肌，導致術后易誘發逆行性膽道感染、乳頭狹窄等并發癥，且有一定復發風險［2］。熊去氧膽酸片屬膽酸類藥物，具有減少膽汁膽固醇溶石、肝細胞損傷與凋亡的作用［3］。為此，本研究中探討了熊去氧膽酸片對膽囊合并膽總管結石術后老年患者肝功能及膽汁成分的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見（2018年）》中膽囊合并膽總管結石診斷標準［4］，行LC 聯合ERCP 治療且手術順利；年齡不低于60歲；術前3個月內無試驗藥物、激素藥物應用史。本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準（批件號為20201227-1），患者簽署知情同意書。

排除標準：合并急性或慢性胰腺炎；肝、腎功能不全；心臟病等嚴重系統疾病；術后出現消化道穿孔等嚴重并發癥；隨訪及臨床資料不完整；對本研究中所用藥物過敏；依從性差。

病例選擇與分組：選取我院2021年2月至2023年2月收治的膽囊合并膽總管結石并行LC 聯合ERCP 的老年患者120 例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各60 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=60）Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups（n = 60）

1.2 方法

兩組患者均予LC 聯合ERCP 治療，全麻后經口利用導絲注入造影劑行ERCP 檢查，明確膽管情況后切開大腸乳頭括約肌進行碎石及取石，膽道造影檢查排除結石殘留可能。ERCP 術后，留置鼻膽管，監測血常規、血淀粉酶等，48 h 未出現并發癥則行LC。LC 術后，對照組患者予注射用頭孢噻肟鈉（陜西頓斯制藥有限公司，國藥準字H20023653，規格為每支2.0 g ＜ 按C16H17N5O7S2計＞）溶于100 mL 0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，抗感染，每天2 次，每次2 g；異甘草酸鎂注射液（江蘇正大天晴藥業集團股份有限公司，國藥準字H20051942，規格為每支10mL∶50mg＜按C42H60MgO16計＞）靜脈滴注，保肝，每天1 次，每次100 mg，并予補液及常規飲食護理等對癥治療。觀察組患者在對照組治療基礎上加用熊去氧膽酸片（武漢普元藥業有限責任公司，國藥準字H20123209，規格為每片0.25 g）口服，每天2次，每次25 mg。兩組患者均治療3周，治療后隨訪。

1.3 觀察指標

1）膽囊功能。包括膽囊壁厚度和膽囊收縮率，手術前后2 個月，采用B 超檢查患者餐前、餐后1 h 膽囊容積和膽囊壁厚度。膽囊收縮率（%）=（餐前膽囊容積- 餐后膽囊容積）/ 餐前膽囊容積× 100%。2）肝功能。抽取患者治療前后的空腹靜脈血各4 mL，離心，取血清，采用AU5400型生化分析儀（日本Olympus公司）檢測血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）水平。3）膽汁成分。抽取術前插管、術后7 d鼻導管收集的空腹膽汁，離心，取上清液，采用酶聯免疫吸附試驗檢測總膽固醇（TC）、總膽紅素（TBiL）及總膽汁酸（TBA）水平。4）臨床癥狀消失情況。術后2 個月，統計患者腹脹、右上腹不適、膽絞痛等癥狀消失情況。5）結石復發情況。分別于術后1，6，12個月隨訪，了解患者結石復發情況。患者肝膽彩超或胰膽管造影結果示結石并伴隨發熱、黃疸、上腹痛等癥狀，即為結石復發。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計學軟件分析。計量資料以±s表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表6。

表2 兩組患者膽囊功能比較（ ± s，n=60）Tab.2 Comparison of gallbladder function between the two groups（X ± s）

表2 兩組患者膽囊功能比較（ ± s，n=60）Tab.2 Comparison of gallbladder function between the two groups（X ± s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。表3和表4同。Note：Compared with those before treatment，*P ＜ 0.05 （for Tab.2 - 4）.

組別觀察組對照組t值P值膽囊收縮率（%）治療前35.26±8.56 36.79±8.14 1.003 0.318治療后56.72±9.83*44.59±8.97*7.060＜0.01膽囊壁厚度（mm）治療前3.62±0.69 3.59±0.77 0.225 0.823治療后2.67±0.83*3.21±0.63*4.014＜0.01

表3 兩組患者肝功能指標比較（ ± s，U/L，n=60）Tab.3 Comparison of liver function indexes between the two groups（X ± s，U / L，n = 60）

表3 兩組患者肝功能指標比較（ ± s，U/L，n=60）Tab.3 Comparison of liver function indexes between the two groups（X ± s，U / L，n = 60）

組別觀察組對照組t值P值ALT治療前309.43±51.34 312.97±54.49 0.366 0.715治療后97.94±19.93*136.62±17.67*11.249＜0.01 AST治療前279.39±49.32 277.86±53.76 0.162 0.871治療后87.63±14.57*117.46±16.82*10.383＜0.01

表4 兩組患者膽汁成分比較（ ± s，n=60）Tab.4 Comparison of bile components between the two groups（X ± s，n = 60）

表4 兩組患者膽汁成分比較（ ± s，n=60）Tab.4 Comparison of bile components between the two groups（X ± s，n = 60）

組別觀察組對照組t值P值TC（mmol/L）治療前3.75±1.01 3.69±1.06 0.317 0.752治療后1.31±0.41*1.72±0.32*6.106＜0.01 TBiL（μmol/L）治療前589.34±108.62 592.46±101.24 0.163 0.871治療后197.63±30.47*239.58±32.35*7.312＜0.01 TBA（μmol/L）治療前618.42±74.45 620.75±71.57 0.175 0.862治療后1 543.89±107.36*1 367.73±111.84*8.802＜0.01

表5 兩組患者臨床癥狀消失情況比較［例（%），n=60］Tab.5 Comparison of the disappearance of clinical symptoms between the two groups［case（%），n = 60］

表6 兩組患者結石復發情況比較［例（%），n=60］Tab.6 Comparison of the recurrence rate of stones between the two groups［case（%），n = 60］

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石屬膽石癥，是臨床常見的消化道疾病。膽石癥多由膽汁過飽和、肝膽功能失調等因素引起，按發病部位的不同分為膽囊結石與膽管結石。其中，膽囊結石合并膽總管結石約占膽石癥的10%～20%，癥狀明顯，病程短，多伴右上腹劇烈疼痛和黃疸，若不及時治療，可能導致膽道感染及肝毒性、膽源性胰腺炎等并發癥，甚至危及患者生命［5-7］。LC 聯合ERCP作為治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床一線微創治療方案，較傳統開腹手術更加精確高效、創口小、出血少，且患者預后好，尤其是對于身體機能逐漸下降的老年患者的術后身體負擔更輕［8-9］。但有研究表明，ERCP對Oddi括約肌會造成不同程度的損傷及引起膽道動力學改變，復發率達10%以上，故需重視LC 聯合ERCP 術后各項指標的穩定及結石復發的預防［10-11］。

熊去氧膽酸是一種親水性膽汁酸，由膽固醇衍生而來，口服可抑制膽固醇腸道內重吸收，降低膽汁膽固醇飽和度，溶解膽固醇結石，同時具有替代有害內源性疏水性膽汁酸、抑制肝細胞凋亡、保護膽管上皮細胞、刺激膽汁分泌及免疫調節的作用［12］。有研究表明，熊去氧膽酸可預防LC 聯合ERCP 術后膽總管結石的復發［13-14］。本研究結果顯示，觀察組患者術后1年內的復發率顯著低于對照組（P＜0.05），提示熊去氧膽酸可預防LC聯合ERCP術后結石的復發，增加患者獲益。

熊去氧膽酸約占人體膽汁酸的2%，其可通過Ca2+和蛋白激酶C（PKC）依賴性機制增強肝細胞分泌能力，調節膽汁親水性，減少膽汁酸肝毒性，刺激肝細胞分泌，對抗炎性因子，以抑制肝細胞凋亡，顯著改善肝臟組織學［15］。急性膽石癥導致部分肝細胞損傷或壞死，從而引起血清ALT 和AST 濃度升高。本研究結果顯示，觀察組患者治療后的ALT 和AST 水平均顯著低于對照組（P＜0.05），提示熊去氧膽酸可促進患者術后的肝功能恢復，有利于患者后期免疫的平衡與預后的改善。

結石病理基礎與膽汁成分改變相關，膽汁中膽固醇與膽紅素過飽和是導致結石形成的必要條件，膽汁酸由膽固醇代謝產生，膽汁酸水平失衡將導致游離膽紅素、鈣離子無法有效溶解，致使結石析出［16］。本研究結果顯示，觀察組患者治療后的膽汁TC 和TBiL 水平均顯著低于對照組（P＜0.05），TBA 水平顯著高于對照組（P＜0.05），提示熊去氧膽酸片可調節TC，TBiL，TBA 3 種成分的比例，干預結石的病理過程，有利于膽石癥復發的預防。

研究發現，膽石癥患者因膽囊收縮功能受損，膽汁無法及時排空而潴留，且膽囊壁厚度因炎性反應刺激增厚，進一步影響膽汁的排出，膽汁中膽固醇結晶、膽紅素鈣沉淀增加，進而導致結石形成［17-18］。本研究結果顯示，觀察組患者治療后的膽囊壁厚度顯著小于對照組（P＜0.05），膽囊收縮率顯著高于對照組（P＜0.05），提示術后使用熊去氧膽酸片可縮小膽囊壁厚度，增強膽囊收縮功能。同時，觀察組腹脹、右上腹不適、膽絞痛等臨床癥狀消失情況均顯著優于對照組（P＜0.05），提示熊去氧膽酸片可改善患者術后的臨床癥狀，有利于減輕患者的身體負擔。

綜上所述，熊去氧膽酸片可有效改善膽囊合并膽總管結石術后老年患者的肝功能及膽汁成分，減輕患者的臨床癥狀，增強膽囊功能，減少結石復發。但本研究為單中心研究，納入樣本量較少，未來可擴大樣本量及進行多中心、前瞻性的隨機對照研究。