2023版《ESPEN實踐指南：家庭腸外營養》解讀

彭國慶，王小梅，王 瑞，余 歡，龔莉雲

重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400010

家庭腸外營養（home parenteral nutrition, HPN）是指在專業營養支持團隊（nutritional support team,NST）指導下，讓病情相對平穩且需長期依賴腸外營養的特殊病人，在家中接受營養支持[1]。家庭腸外營養在20 世紀60 年代末實現，被認為是現代醫學的重要組成部分。家庭腸外營養是良性或惡性疾病導致慢性腸道功能衰竭（chronic intestinal failure,CIF）病人的主要救命療法，可有效提高病人的生活質量，減少醫療費用并節省醫療資源，具有良好的社會效益[2]。此前，歐洲臨床營養與代謝協會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN）于2009 年頒布第一部家庭腸外營養指南[3]，并在2020 年結合病人視角針對家庭腸外營養安全管理對指南進行更新[4]。隨著研究深入，2023 年ESPEN 再次更新《ESPEN 實踐指南：家庭腸外營養》[5]，推薦內容未做大幅度更新，但改變了以往的問答模式，將建議及聲明以流程圖形式呈現，并對評論進行精簡及更新，更有利于相關人員在臨床實踐中的理解與使用。該指南從臨床實用性出發，對家庭腸外營養實際應用過程中的綜合內容做出71項相關建議、5 項聲明。目前，歐美國家家庭營養支持普遍，但我國院外營養支持環節薄弱，諸多因素導致家庭腸外營養工作在院外開展困難，且缺乏家庭腸外營養規范標準[6]。該指南的發布可為我國家庭腸外營養指導實施提供理論參考和實踐思路。現對該指南主要內容進行解讀，以期為我國家庭腸外營養規范化管理提供有益參考。

1 指南概況

《ESPEN 實踐指南：家庭腸外營養》以先前相關指南[4]為基礎，提供最新證據和意見，創建包含實用流程圖的“ESPEN 實用指南”，可為家庭腸外營養臨床實踐提供適當且安全的建議。該指南根據ESPEN 指南標準操作程序制定，采用蘇格蘭校際指南網絡推薦的方法[7]和ESPEN 標準操作程序[8]，將所選文獻劃分為1～4 個等級，根據所分配的證據將推薦意見級別分為A級/B 級/0 級/優 質 實 踐 意 見（good practice points,GPP）級。所有建議不僅基于證據，還經過專家共識過程，依據ESPEN 成員同意與否，對其發表的評論劃分為強烈共識、共識、大多數同意和無共識4 個級別，同意＞90%時即為強烈共識。該指南所有的建議都得到了＞90%的同意，均為強烈共識。指南從家庭腸外營養適應證、中心靜脈通路裝置（CVAD）與輸液泵、輸液導管與CVAD 部位的護理、營養混合液、程序監測和管理6 個方面提出71 條建議、5 項聲明。

2 指南內容解讀

2.1 家庭腸外營養

《ESPEN 實踐指南：家庭腸外營養》從家庭腸外營養適應證、適宜人群及安全標準3 個方面對家庭腸外營養適應證進行詳細推薦。見圖1。

圖1 家庭腸外營養的適應證

2.1.1 家庭腸外營養適應證及適宜人群

《ESPEN 實踐指南：家庭腸外營養》推薦家庭腸外營養適用于無法通過口服或腸內營養途徑滿足其營養需求且能夠在院外進行安全管理的病人（GPP 級，強烈共識，同意率95.8% ）。關于家庭腸外營養適宜人群，該指南與我國《中國成人患者腸外腸內營養臨床應用指南（2023 版）》[9]內容一致，主要用于以下4 種臨床情境：1）非惡性疾病引起的短暫性可逆或永久不可逆慢性腸道功能衰竭（B 級，強烈共識，同意率94.7%）；2）惡性疾病引起的慢性腸道功能衰竭病人（0 級，強烈共識，同意率95.8%）；3）患有慢性腸道功能衰竭且預期壽命超過1～3 個月的晚期癌癥病人（B 級，強烈共識，同意率90.0%）；4）無法或不想通過口服/腸內途徑滿足其營養需求的非慢性腸道功能衰竭病人（GPP級，同意率89.5%）。除明確家庭腸外營養適宜人群外，該指南還指出家庭腸外營養無絕對禁忌證，但當癌癥病人未充分了解家庭腸外營養目的及利弊，應禁止家庭腸外營養治療。對于癌癥病人，如何準確識別存活足夠長時間并從家庭腸外營養治療中獲益的病人是目前臨床的一項挑戰，值得深入研究。

2.1.2 安全標準

家庭腸外營養是一種復雜的、可挽救病人生命的治療方法，若在實施過程中未提供個性化、安全、有效和適當的家庭腸外營養方案，可能會導致嚴重傷害。因此，該指南指出，為確保家庭腸外營養方案的安全性，當病人病情穩定可出院治療（強烈共識，同意率91.3%）且取得病人或監護人完全知情同意治療方案(強烈共識，同意率95.7%)，經NST 評估病人家庭護理環境適合實施腸外營養(強烈共識，同意率95.7%)且病人能夠正確理解并安全實施腸外營養(強烈共識，同意率95.7%)后，NST 則啟動對病人和護理人員的個性化教育培訓，以便安全地輸注腸外營養，并及時識別并發癥（GPP 級，強烈共識，同意率100.0%）。同時病人出院前后需進行詳細護理評估，具體評估項目：病人臨床、身體、心理、情緒的舒適度/穩定性；腸外營養方案的穩定性（劑量及混合液）；所需的家庭護理和支持水平；生活方式/日常活動；康復的潛力；改善生活質量的潛力；學習家庭腸外營養自我管理知識的潛力（病人/護理人員）；家庭護理團隊的知識和經驗（若無法進行自我管理）；基礎家居安全、設施和一般清潔指導；額外所需設備（如背包、輸液泵、病床、輸液架）；實施家庭護理照顧者的營養混合液、設備及輔助設備；營養液、護理費、家庭腸外營養所需物品的報銷制度；24 h 隨叫隨到且經驗豐富的家庭護理照顧者；出院后監測的必要性/可能性（包括預約實驗室檢查）；藥物處方及給藥細節，且營養混合液應由具有專業醫護人員提供（GPP級，強烈共識，同意率95.7%）。NST 還需為病人提供常規或緊急護理，向病人提供適當的24 h 可聯系方式（GPP 級，強烈共識，同意率100.0%）。目前我國NST負責評估病人營養狀況及核實家庭情況，制定和調整家庭腸外營養具體方案，實施家庭腸外營養的監控、隨訪及健康教育。該指南還詳細介紹了病人出院前后評估項目，我國學者可結合該指南推薦評估內容及我國醫療情況進一步完善評估內容。

2.2 輸注方式及選擇

《ESPEN 實踐指南：家庭腸外營養》從中心靜脈通路裝置（central venous access device，CVAD）及輸液裝置選擇兩方面對家庭腸外營養輸注裝置進行詳細推薦。見圖2。

圖2 CVAD 和輸液泵

2.2.1 CVAD 選擇

CVAD 類型的選擇及置管部位應由經驗豐富的家庭腸外NST 和病人共同決策（GPP 級，強烈共識，同意率100.0%）。首先對于CVAD 置管部位，該指南指出對于自我護理的病人，應選擇容易看見和觸及的部位（GPP 級，強烈共識，同意率100.0%）。其次，對于CVAD 材質的選擇，該指南推薦長期使用家庭腸外營養的病人（＞6 個月）使用隧道式CVAD（如Hickman、Broviac、Groshong 導管）或完全植入式中心血管通路裝 置（central venous access devices, CVADs）（GPP 級，強烈共識，同意率90.9%）；對短期病人(＜6個月），則使用經外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter, PICC)（B 級，強烈共識，同意率100.0%）。再次，對于CVAD 置管部位，相較于多腔CVAD，單腔為首選方式。推薦通過頸內靜脈或鎖骨下靜脈進入上腔靜脈置管（B 級，強烈共識，同意率100.0%），右側置入CVAD 導管可降低血栓形成風險[10]（B 級，強烈共識，同意率95.2%）。最后，關于CVAD 尖端位置，該指南指出無論選擇何種材質的導管及置入側，尖端放置在右心房和上腔靜脈交界處水平位置可降低靜脈血栓形成風險（B 級，強烈共識，同意率100.0%）。多部指南不推薦PICC 用于長期家庭腸外營養[11-12]。然而，多項研究顯示長期使用PICC，其導管相關血流感染（catheterrelated blood stream infections, CRBSI）風險較低，但導管相關靜脈血栓形成風險較高[12-15]。因此，目前仍需進一步研究來探討PICC 在常規臨床實踐中長期使用的原因及臨床結局。

除了強調NST 的重要作用，該指南多項建議均指出病人參與決策的重要性，尊重病人自主選擇權，將有助于實現最佳自我護理。醫患共同決策強調醫患雙方平等交流、信息共享、對診療方案達成共識的過程，是現代“生物-心理-社會”醫學模式的集中體現。目前我國醫患共同決策研究起步較晚，政策法律不完備、傳統的臨床決策模式、醫患關系等現實因素使其推行面臨阻力。醫護人員可借鑒英國開發個人數字助理（PDA）工具的經驗，由政府部門牽頭，輔之以單位協助，充分利用信息化平臺提供病人可查閱的信息資源并引導病人有效獲取醫療信息，以提升病人的信息獲取能力[16]。

2.2.2 輸液裝置

目前我國相關指南未對輸液裝置選擇做出明確推薦[1,9,17]。《ESPEN 實踐指南：家庭腸外營養》出于安全性及有效性考慮，對于夜間輸注腸外營養的病人推薦使用輸液泵來監控家庭腸外營養滴注速率（GPP 級，強烈共識，同意率91.3%）；對于全天或白天輸注的病人，使用便攜式輸液泵可增加其參加社交活動和工作的可能性，改善病人生活質量（GPP 級，強烈共識，同意率95.7%）；對于特殊情況下可暫時使用流量調節器，但不得使用一次性輸液器（GPP 級，強烈共識，同意率100.0%）。研究顯示由于輸注的液體量大，腸外營養為高滲性液體且輸注液體量較大，快速給藥或自由輸注可能給病人造成嚴重傷害[18]。因此，輸液裝置的選擇應基于病人自身狀況及腸外營養液體情況而定。

2.3 輸液管及導管部位的護理

《ESPEN 實踐指南：家庭腸外營養》從CVAD 置管部位護理、無菌技術、連接器管理、CVAD 裝置保護、PICC 管理及CVAD 管腔選擇6 個方面對輸液管及導管部位護理進行詳細推薦。見圖3、圖4。

圖3 輸液管及導管部位的護理（一）

圖4 輸液管及導管部位的護理（二）

2.3.1 CVAD 置管部位的護理

我國指南尚未對CVAD 置管部位所使用的敷料種類及更換頻率進行明確推薦。首先，關于敷料種類，《ESPEN 實踐指南：家庭腸外營養》建議使用無菌紗布或無菌、透明、半透性敷料覆蓋在CVAD 置管部位（B級，強烈共識，同意率90.9%）。其次，關于敷料更換頻率，推薦透明敷料除非弄臟或松動，每周需更換1 次（0級，強烈共識，同意率95.5%）；愈合良好的CVAD 置管部位無須使用敷料防止滑脫（GPP 級，強烈共識，同意率100.0%）。最后，關于輸注裝置更換時間，與我國臨床實踐及指南相同，均建議腸外營養管應24 h 內更換（B 級，強烈共識，同意率100.0%）。目前不同種類的敷料對預防CVAD 置管部位感染存在爭議。研究顯示使用紗布、膠帶和聚氨酯敷料在CRBSI 發生率方面無明顯差異[13]。一項系統綜述顯示，與紗布敷料相比，透明敷料的使用與導管末端感染的相對風險顯著增加有關[19]。同時對于敷料更換頻率，目前尚無確切證據表明CVAD 換藥間隔時間延長與CVAD 相關感染有關[20]。因此，需要進一步研究來探討敷料種類及更換頻率對導管置管部位并發癥的影響。

2.3.2 無菌技術

我國指南未對無菌操作過程中注意事項進行明確建議。《ESPEN 實踐指南：家庭腸外營養》指出CRBSI是家庭腸外營養病人常見并發癥，因此，應保持嚴格的家庭CVAD 護理無菌技術（A 級，強烈共識，同意率100.0%）。其中，洗手是預防感染的最重要措施。關于洗手時機，該指南推薦在更換CVAD 敷料時，應進行手部消毒和無菌操作技術（GPP 級，強烈共識，同意率100.0%）；接觸或更換CVAD 敷料前后立即洗手（B級，強烈共識，同意率95.2%）。關于換藥和皮膚消毒所用溶液，推薦使用0.5%～2.0%乙醇性氯己定溶液，如果有氯己定禁忌證，可替代使用碘、碘酚或70%乙醇（A 級，強烈共識，同意率95.0%）。關于洗手注意事項，與我國目前臨床實踐相對一致，強調無菌操作和手衛生管理對降低感染發生率的重要作用，目前我國洗手多采用“七步洗手法”[21]。

2.3.3 連接器管理

首先，針對連接器的選擇，研究顯示與肝素帽或三通接頭相比，無針接頭消毒后使用可減少內部微生物污染，從而降低CRBSI 發生率[22]（B 級，強烈共識，同意率100.0%）。因此，《ESPEN 實踐指南：家庭腸外營養》推薦使用無針接頭來連接靜脈導管。其次，關于連接器更換頻率，我國臨床常規5～7 d 更換1 次，而該指南推薦無針接頭更換頻率不應超過72 h。最后，關于無針接頭類型選擇及注意事項，與機械瓣膜裝置相比，該指南建議使用帶有分隔膜的無針接頭（0 級，強烈共識，同意率100.0%），其連接部位使用防菌保護帽（B級，強烈共識，同意率90.9%），清洗時使用適當的消毒劑（氯己定乙醇溶液或70%乙醇），并只與無菌裝置相連接，從而可將污染風險降至最低（A 級，強烈共識，同意率100.0%）。

2.3.4 CVAD 裝置的保護

首先，關于端口針頭的保護，《ESPEN 實踐指南：家庭腸外營養》建議每周至少更換1 次端口針頭（GPP級，同意率100.0%），CVAD 不應無保護地浸泡在水中（B 級，強烈共識，同意率95.2%）。研究指出若采取防水措施以減少將微生物帶入導管的可能性，可允許洗澡、游泳等行為[23]。關于何時更換端口針頭目前存在爭議。其次，封管液的選擇，該指南指出用0.9%氯化鈉注射液代替肝素（B 級，強烈共識，同意率95.5%），在CVAD 腔中生物膜形成及導管閉塞風險較低。同時推薦使用安全性和成本效益較好的牛磺羅定作為封管液（B 級，強烈共識，同意率100.0%）。研究顯示與0.9%氯化鈉注射液相比，使用牛磺羅定溶液者CRBSIs、導管相關靜脈血栓形成和閉塞的發生率更低[24]。0.9%氯化鈉注射液與牛磺羅定溶液在抗凝、維持導管通暢、預防并發癥等效果值得進一步探討。然而我國臨床上多推薦使用肝素或生理鹽水進行封管，牛磺羅定作為封管液在國內尚未見文獻報道[25]。因此，提示國內學者可進一步探討牛磺羅定溶液在我國CVAD 中的應用效果，根據個體情況合理選擇封管液。

2.3.5 PICC 管理及CVAD 管腔的選擇

關于PICC 管理，為降低CRBSI 風險，《ESPEN 實踐指南：家庭腸外營養》推薦使用無縫合線吻合裝置（B 級，強烈共識，同意率100.0%）；為確保長期使用PICC（＞1 個月）的安全性，推薦使用導管固定裝置可防止導管尖端移位并節省換藥時間（0 級，強烈共識，同意率100.0%）。研究顯示仍需進一步研究如何培訓正確放置和拔除導管可最大限度地減少病人疼痛[26-27]。因此，有必要進一步研究如何減輕病人置管及拔管過程中的疼痛體驗。關于CVAD 管腔的選擇，該指南推薦使用專用管腔進行腸外營養輸注（GPP級，強烈共識，同意率95.5%）。從中心靜脈導管（CVC）中獲取血液是CRBSI 發生的危險因素[28]，故盡量避免從CVAD 抽取血液（B 級，強烈共識，同意率95.2%）。目前尚缺乏高質量研究證實使用專用管腔進行腸外營養可降低感染率。因此，未來研究可進一步探討使用專用管腔對減少感染并發癥的使用效果。

2.4 營養混合液

《ESPEN 實踐指南：家庭腸外營養》從腸外營養混合液的選擇、混合液配制及運輸的關鍵步驟、家庭腸外營養混合液的輸注時間和速率3 個方面對營養混合液進行詳細介紹（見圖5）。

圖5 家庭腸外營養混合液

2.4.1 腸外營養混合液的選擇

與我國臨床實踐一致，《ESPEN 實踐指南：家庭腸外營養》指出家庭腸外營養混合液的選擇首先應滿足病人需求（強烈共識，同意率95.7%），商業現成混合液或根據病人個人需求定制混合液均可用于家庭腸外營養（GPP 級，強烈共識，同意率95.7%）。其中定制的混合液可單獨配制，也可使用即用型工業化多腔袋（GPP 級，強烈共識，同意率100.0%）。目前缺乏對定制腸外營養混合液在家庭腸外營養環境應用優缺點的相關研究[29]，故需進一步的研究來比較使用商業現成腸外營養混合液與定制腸外營養混合液對良、惡性腸道功能衰竭病人的安全性、臨床結局及成本效益。

2.4.2 腸外營養混合液配制及運輸的關鍵步驟

首先，為保證腸外營養混合液穩定性，《ESPEN 實踐指南：家庭腸外營養》與我國專家共識[30]均指出需通過實驗室方法檢查并記錄“全合一”混合液的穩定性（B 級，強烈共識，同意率100.0%）。由于混合液成分復雜，不適合加入藥物（GPP 級，強烈共識，同意率100.0%），且定制溶液的穩定性不能簡單通過文獻推斷（GPP 級，強烈共識，同意率95.2%）。應根據穩定性和相容性數據，在無菌條件下添加微量元素和維生素（GPP 級，強烈共識，同意率91.3%）。其次，為保證腸外營養混合液使用的安全性，該指南指出應為病人貼上“全合一”混合液的標簽，主要內容包括成分（劑量）、日期、姓名和說明，如儲存、可配制的添加劑、輸注速率（GPP 級，強烈共識，同意率100.0%）。最后，關于定制混合液的儲存，該指南推薦在運輸過程中和在病人家中應冷藏（GPP 級，強烈共識，同意率100.0%） 。

2.4.3 家庭腸外營養混合液的輸注時間和速率

關于家庭腸外營養混合液放置時間，《ESPEN 實踐指南：家庭腸外營養》指出應不超過24 h（GPP 級，強烈共識，同意率100.0%）。關于家庭腸外營養輸注速率，在周期性輸注腸外營養結束時，應降低輸注速率以避免反應型低血糖(例如在最后半小時輸注速率的一半)（GPP 級，強烈共識，同意率93.8%)。我國學者還指出輸注速率應根據病人營養需求和醫療狀況確定，若希望了解更多相關內容，可詳見《腸外營養安全輸注專家共識》[17]。

2.5 監測程序

《ESPEN 實踐指南：家庭腸外營養》從監測時機、監測模式、監測參數和頻率3 個方面對監測程序進行詳細推薦（見圖6）。

圖6 監測程序

相較于我國腸外營養指南及專家共識，《ESPEN實踐指南：家庭腸外營養》更加強調對病人進行綜合性監測，監測程序包括病人監測時機、監測模式以及監測參數和頻率。首先關于監測時機，該指南推薦家庭腸外營養病人進行定期監測（GPP 級，強烈共識，同意率100.0%），監測時間可根據病人病情及營養支持狀態進行調整（GPP 級，強烈共識，同意率100.0%）。其次，關于監測模式，該指南涉及許多管理相關的因素，不僅推薦對病人和護理人員應接受自我監測家庭腸外營養護理培訓（0 級，強烈共識，同意率95.7%），還指出家庭腸外營養監測需NST 與院外護理人員進行合作與溝通（GPP 級，強烈共識，同意率100.0%）。最后，關于監測參數及頻率，該指南推薦營養效果的監測參數包括營養功效、腸外營養耐受性、病人/護理者對輸注導管的管理、生活質量和護理質量（GPP 級，強烈共識，同意率95.7%）。參數監測頻率與我國臨床實踐大致一致，推薦臨床狀況穩定的長期家庭腸外營養病人，應定期（例如每隔3～6 個月）測量體重、體成分和水合狀態、能量和體液平衡和生化指標（GPP 級，強烈共識，同意率100.0%），每年進行1 次臨床體征、癥狀、骨代謝和骨密度評估（GPP 級，強烈共識，同意率100.0%）。該指南中針對監測參數、頻率及監測時機進行詳細推薦，若希望了解更多具體內容，可參見該指南原文。

2.6 家庭腸外營養管理

《ESPEN 實踐指南：家庭腸外營養》從家庭腸外營養實施的前提條件、對醫院的要求、對NST 的要求、病人轉運、安全標準及應急管理6 個方面對家庭腸外營養管理進行詳細描述。見圖7、圖8。

圖7 家庭腸外營養管理

圖8 家庭腸外營養應急管理

2.6.1 家庭腸外營養實施的前提條件

家庭護理環境中腸外營養管理不同于住院病人，腸外營養管理的主要責任從醫務人員轉移到病人及護理人員，實施過程中存在更多不確定性。因此，《ESPEN實踐指南：家庭腸外營養》除提出預防和控制導管感染的建議外，還指出NST 在個性化決策中的關鍵作用。關于家庭護理環境，該指南建議實施家庭腸外營養前，NST 應評估和批準家庭護理環境的適宜性（GPP 級，強烈共識，同意率91.3%）。關于培訓地點及培訓內容，推薦選擇病房或病人家中，培訓內容包括導管護理、輸液泵的使用以及預防、識別和管理并發癥（GPP級，強烈共識，同意率91.3%）。具體培訓內容包括：家庭腸外營養的適應證、方案以及短期或長期目標；知情同意原則；腸外營養所需的配方、設備及用物；學習能力及自我管理及監測的準備情況；書面材料和程序的審查及口頭講解；家庭護理環境（一般清潔度、有無寵物及基本家庭安全）；導管護理（預防及控制感染、識別和管理導管相關并發癥及現場護理）；混合液的儲存、處理及檢查；若適用，可培訓維生素及微量元素的添加、家庭腸外營養的安全管理、輸液裝置的連接和斷開、輸注前后沖洗以及定期評估無菌技術等內容；輸液泵的使用、程序、維護和故障排除；并發癥的預防、識別和管理；常見的錯誤；可聯系的資源和院外支持；自我監測；藥物治療和給藥方式（總體方案管理）。研究顯示，家庭腸外營養培訓可以采取多種培訓方式，包括一對一咨詢、教學反饋方法、書面講解、計算機輔助學習和互動演示（錄像帶和互聯網教育）[31-32]。我國學者培訓可借鑒此模式。

2.6.2 對醫療機構及NST 團隊的要求

我國指南尚未對提供的家庭腸外營養醫院和NST要求進行明確推薦。首先，對醫院的要求，《ESPEN實踐指南：家庭腸外營養》建議家庭腸外營養病人應由家庭腸外營養中心進行護理（GPP 級，強烈共識，同意率100.0%），家庭腸外營養中心應為家庭腸外營養病人設立門診及住院病床以監測或評估病人腸道功能（GPP 級，強烈共識，同意率91.3%）。其次，對NST 要求，該指南推薦家庭腸外營養病人應由有家庭腸外營養管理經驗的NST 進行護理（GPP 級，強烈共識，同意率100.0%）。研究表明NST 提供家庭腸外營養治療對病人生存率和CRBSI 發生率有積極的影響[33]。NST 組成規模一定程度上取決于團隊護理的病人數量。最后，關于NST 成員，與我國指南不同。該指南建議團隊成員應該是多學科的，除了醫生、護士、營養師、藥劑師，還強調了社會工作者、心理學家的重要作用（GPP 級，強烈共識，同意率100.0%）。研究表明家庭腸外營養病人存在身體、心理和情緒壓力源，在家庭腸外營養實施過程中挑戰更為艱巨，因此，需要對病人進行心理疏導[34]。目前國內對家庭腸外營養病人心理相關研究較少，多數圍繞家庭腸外營養的臨床應用展開，故需對病人在家庭腸外營養實施過程中存在的心理問題進行深入了解。

2.6.3 家庭腸外營養病人轉運管理及家庭腸外營養的安全標準

關于家庭腸外營養病人轉運管理，《ESPEN 實踐指南：家庭腸外營養》建議當家庭腸外營養病人轉回當地治療時，為保證病人安全，應確保轉運途中有足夠的腸外營養混合液及輔助設施，負責病人的NST 應與病人當地NST 建立聯系，以防需要醫療支持（GPP 級，強烈共識，同意率100.0%）。關于家庭腸外營養安全標準，該指南還涉及大量護理管理學內容，推薦將CRBSI發生率、再入院發生率和生活質量作為評估家庭腸外營養方案護理質量的3 個關鍵結局指標（GPP 級，強烈共識，同意率100.0%）。使用結構-過程-結果模型，可確定和解決需要進一步改進的領域。查閱大量文獻發現，目前我國缺乏基于結構-過程-結果模型來構建有助于規范評價家庭腸外營養護理質量及量化改進護理水平的指標體系的相關研究。

2.6.4 應急管理

我國指南未對家庭腸外營養應急管理做出明確建議。家庭腸外營養應急管理可從家庭腸外營養所需的必要條件及入院措施展開。關于實施家庭腸外營養的必要條件，《ESPEN 實踐指南：家庭腸外營養》指出NST 應向病人和護理人員提供家庭腸外營養相關并發癥的識別和后續管理相關的書面信息，包括在緊急情況下可聯系的相關人員（GPP 級，強烈共識，同意率91.3%）。同時NST 應制定書面方案并發放給各合作醫院；若情況允許，病人也直接閱讀書面方案或訪問相關網站進行了解(GPP 級，強烈共識，同意率100.0%)。關于病人入院措施，該指南推薦病人因家庭腸外營養相關并發癥入院時，NST 應該建立適當的信息共享系統并提供護理；若病人因緊急問題入住缺乏相關專業知識的醫院，則NST 應確保共享的護理方案已預先傳播給當地醫院（GPP 級，強烈共識，同意率100.0%）；同時指南強調NST 無法負責病人所有健康問題，因此NST 應確保病人、護理人員和全科醫生知道與家庭腸外營養無關的病情，包括病人潛在并發癥和非腸道功能衰竭疾病有關并發癥（GPP 級，強烈共識，同意率95.5%）。一旦病人建立家庭腸外營養，病人住院時應攜帶與其病情相關病歷和可訪問的病例網站，以便在需要緊急治療時幫助當地醫療團隊（GPP 級，強烈共識，同意率100.0%）。綜上所述，除了強調NST 在家庭腸外營養發揮重要作用以外，仍強調區域協同醫療信息共享以及完善出院后延續服務體系的重要性。

目前，我國倡導開展從醫院到社區及家庭的延續性醫療衛生服務。研究表明隨著信息技術的發展，國外學者通過互聯網形式在醫院、社區和家庭的營養支持和管理中進行應用，并取得一定成效[35]。相比之下，我國的研究僅在單病種疾病信息化管理中部分涉及家庭腸外營養，專門針對家庭腸外營養的信息化建設方面仍處于起步階段[36]。這提示政策制定者及學者應充分關注家庭腸外營養結合移動技術等信息化手段，科學、嚴謹地開發適合我國家庭腸外營養病人的方案和計劃。

3 小結

《ESPEN 實踐指南：家庭腸外營養》基于目前家庭腸外營養管理方面最新研究提出更精細化、全方位的建議。通過對2020 版指南進行精簡，提供了更加簡潔明了的流程圖，更便于其在臨床實踐中運用。同時為我國家庭腸外營養開展及病人治療的安全性和有效性提供有益參考。然而，指南中推薦意見證據多來源于國外研究，部分推薦意見中關于家庭腸外營養管理及實施的原始研究證據等級較低，存在爭議。故我國學者可根據我國醫療情況和病人個體狀況，并結合最新指南的證據和意見進行臨床實踐。未來仍需要多中心、隨機對照試驗或高質量原始研究提高證據質量，為我國家庭腸外營養管理指南的更新提供更多符合我國國情的研究證據。