基于證據(jù)的骨科患兒術后6 h 內飲水進食持續(xù)質量改進模式的構建與應用

趙永信，蔡春慧，張 嬌，陳一朕，王達輝，黃麗蓉，宋 君，莊培鈞，曹 葉

復旦大學附屬兒科醫(yī)院，上海 201102

加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是1995 年由丹麥Henrik Kehlet 教授率先提出，旨在通過基于循證的一系列干預措施，包括縮短禁食禁水時間，早期下床活動，加強術中體溫管理，優(yōu)化鎮(zhèn)痛、麻醉、手術方式等，減少病人生理與心理應激，加速病人康復[1]。2011 年，歐洲麻醉學會指南提出術后根據(jù)病人意愿盡早恢復飲食并不會增加術后惡心嘔吐的發(fā)生率[2]。2017 年歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會指南也建議，術后經(jīng)口進食不應該被中斷[3]。隨著現(xiàn)代全身麻醉技術的發(fā)展與進步，多數(shù)病人可在手術結束后10 min內蘇醒，吞咽與呼吸功能也逐步恢復，全身麻醉下病人誤吸發(fā)生率僅為0.008%～0.030%[4]。但是在臨床實踐中，多數(shù)醫(yī)院仍將術后禁食禁水6 h 作為護理常規(guī)，防止病人術后發(fā)生誤吸，危及生命?；谧C據(jù)的持續(xù)質量改進模式是以持續(xù)質量改進為宗旨，遵循循證護理理念，針對臨床實踐的問題，實現(xiàn)從證據(jù)獲取、現(xiàn)狀審查、證據(jù)植入到效果評價的動態(tài)循證實踐過程[5]。本研究基于證據(jù)的持續(xù)質量改進模式，將術后早期飲水進食的最佳實踐應用于臨床，降低了患兒術后口渴、饑餓發(fā)生率，提高了患兒術后舒適度，并形成術后早期飲水進食的循證實踐規(guī)范?，F(xiàn)報告如下。

1 研究方法

1.1 證據(jù)獲取

1.1.1 確定問題

基于循證的術后進食進水的最佳證據(jù)是什么？基于證據(jù)的術后進食進水最佳證據(jù)是否與現(xiàn)行的臨床現(xiàn)況相符，若不相符，怎樣將最佳證據(jù)應用于臨床？

1.1.2 檢索證據(jù)

根據(jù)6S證據(jù)檢索模式，檢索歐洲加速康復外科協(xié)會、美國骨科醫(yī)學會、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)官 網(wǎng)、the Cochrane Library、 PubMed、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫中與骨科或普通外科術后飲食相關的指南、證據(jù)總結、專家共識、推薦實踐等。檢索時限為建庫至2021年9月30日。以“ERAS”“enhanced recovery after surgery”“fast-track surgery”“accelerated tracks”“fast recovery or fasting”為英文檢索詞，以“加速康復外科”“快速康復”“禁食禁水”“進食進水”為中文檢索詞。經(jīng)文獻篩選及質量評價后最終納入6 篇文獻[2，6-10]，包括4 篇指南、2 篇專家共識。最終獲得6 條最佳證據(jù)（見表1）。

表1 術后6 h 內早期飲水進食證據(jù)總結與審查指標

1.1.3 制定指標

召開專家會議，邀請2 名臨床護理專家、1 名骨科專家、1 名循證專家和1 名麻醉專家應用JBI 的證據(jù)FAME[可行性(feasibility)、適宜性(appropriateness)、臨床意義(meaningfulness)、有效性(effectiveness)]框架[11]對證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進行評價。專家肯定了證據(jù)1 在給予早期進食進水前考慮到手術方式、時間和術中的出血量等內容，但考慮到兒童年齡跨度大及安全性，建議將“術中出血＞1 000 mL，手術時間＞6 h”修改為“術中出血＞600 mL，手術時間＞3 h”；建議將證據(jù)3 中的飲水進食時間和量具體化，修改為“術后6 h 內患兒開始飲水進食后，護士指導家屬第1 個小時飲清飲料量≤3 mL/kg，如無異常，第2 個小時可進食流食，量少于平時量的一半，清飲料不再限量，第3 個小時可正常飲食，進食量應少于平時量的一半，流質飲食不再限量”。其余證據(jù)條目均獲得了專家的認同。根據(jù)專家評價結果，制定質量審查指標（見表1）。

1.2 現(xiàn)況審查

1.2.1 構建團隊

本項目團隊由9 人組成，包括骨科醫(yī)師2 人（其中1 人為骨科主任）、麻醉科醫(yī)師1 人和護士6 人（其中1人為骨科護士長），其中護士長擔任組長，與骨科主任和麻醉科醫(yī)師共同負責對術后盡早飲水進食方案構建過程與質量的把控；3 名護士為研究者，其中1 人為研究生學歷，2 人為本科學歷，均接受過系統(tǒng)的循證護理培訓與持續(xù)質量改進培訓，主要負責文獻檢索、文獻質量評價、證據(jù)匯總與總結、數(shù)據(jù)收集與分析；2 名責任護士與1 名骨科醫(yī)師共同負責項目的具體過程實施。

1.2.2 資料收集

應用自制審查指標查檢表現(xiàn)場審查護士各指標的執(zhí)行率；應用自制一般情況調查表分別于現(xiàn)況審查階段、第1 輪行動階段和第2 輪行動階段的最后1 周調查護士對審查指標的知曉率。使用自制術后飲水進食記錄表收集患兒術后是否發(fā)生惡心、嘔吐，惡心、嘔吐的時間、程度；評估并記錄患兒術后6 h 口渴/饑餓程度。其中惡心嘔吐評估采用世界衛(wèi)生組織(WHO)惡心嘔吐評級法：0 分表示無惡心嘔吐，1 分表示只有惡心、無嘔吐，2 分表示一過性的嘔吐，3 分表示需要治療的嘔吐，4 分表示難以控制的嘔吐?？诳?饑餓評價采用等級評分法：無口渴/饑餓計0 分，稍有口渴/饑餓計1 分，明顯口渴/饑餓但可以忍受計2 分，非?？诳?饑餓不能忍受或伴有脫水/低血糖反應計3 分。

1.2.3 基線比較

于2022 年1 月1 日—5 月31 日對上海某三級甲等兒童專科醫(yī)院骨科病房內486 例患兒進行基線調查，掌握臨床實踐現(xiàn)況。病房內15 名護士均參與術后患兒的飲食進水管理與宣教?；純旱募{入標準：年齡≥3歲；智力發(fā)育正常；擇期手術；手術時間＜3 h；術中出血量＜600 mL；Ⅱ級護理；術后6 h 內有進食或進水意愿的患兒?；純旱呐懦龢藴剩菏中g影響到腸道功能；脊柱手術；車禍合并其他損傷；吞咽困難無法經(jīng)口進食者；患兒或其陪護者有嚴重認知障礙或無法交流者；Ⅰ級護理。

1.3 證據(jù)引入

共實施2 輪證據(jù)引入與審查。通過對基線審查結果進行分析，找出障礙因素，構建策略并于2022 年6 月1 日—8 月31 日 選 取575 例 患 兒 實 施 第1 輪 行 動，進 行指標收集，患兒納排標準同基線審查。隨后對第1 輪行動進行效果評價，再次尋找障礙因素，構建策略并于2022 年10 月1 日—12 月31 日選取513 例患兒實施第2輪行動。

1.3.1 障礙因素分析

1）護士科研能力不足：科內絕大多數(shù)護士未經(jīng)過系統(tǒng)的科研培訓，對文獻檢索、證據(jù)獲取途徑與證據(jù)轉換等科研知識掌握不足，不知如何去改變，也不知現(xiàn)有證據(jù)與臨床實踐之間的差異具體如何。2）護士缺少變革意識，認為目前術后禁食禁水6 h 是安全的，是被大眾接受的，而審查指標中的飲水進食方法安全性沒有被驗證，認為患兒口渴饑餓忍一忍就過去了，不愿改變。3）目前護理常規(guī)尚未更新，缺少強制性與約束性。4）缺少術后患兒意識、呼吸道、惡心嘔吐等標準評估方法，護士對患兒的術后評估具有隨意性。

1.3.2 構建策略與第1 輪行動

1）開展科研學習：護士長及科內?？谱o士參與院內的循證工作坊1 次，參與復旦大學循證中心培訓1次，系統(tǒng)學習循證護理方法并通過考核順利結業(yè)；由護理研究生對科內護士進行護理科研方法培訓，讓護士了解基本護理科研概念與方法，每個月1 次。介紹文獻檢索方法、研究設計類型、指南獲取途徑、循證護理基本方法學等。2）由護理研究生將加速康復外科相關高質量文章或指南等發(fā)在微信群內，每周2 篇，激發(fā)護士的變革意識；護士長與科室主任、麻醉科主任進行溝通，獲得術后盡早開展進食進水的肯定與支持。3）制定術后早期進食進水流程（見圖1），懸掛于護士臺，時刻提醒護士對符合標準的患兒行早期進食飲水，由護士長每日晨會的時候再次強調。4）開展業(yè)務培訓與考核：組織護士學習術后患兒早期進食飲水方法，意識、呼吸、惡心嘔吐等評估方法，并進行考核，每2 周1 次。

圖1 術后6 h 內飲水進食流程圖

1.3.3 第1 輪行動效果評價與障礙因素分析

經(jīng)第1 輪審查后，患兒術后口渴饑餓感降低，舒適度增高，且未增加術后惡心嘔吐風險。絕大多數(shù)護士對審查指標知識掌握正確，但是在審查指標的實施上卻具有隨意性，護士在工作繁忙時間段不愿意實行術后早期進食飲水。進一步分析障礙因素如下：1）增加了護士工作量，為患兒實施術后宣教包括評估在內，每例患兒約增加4 min，對于理解力差的家屬可增加至每人10 min；需多次進行評估，每人每次約需多花費1.5 min，來回步數(shù)16～200 步，每人每次約花費8 s 至1 min。2）處于新型冠狀病毒感染防控時期，家屬常以購買牛奶、食物等為由離開病房，增加了護士門禁管理難度，也經(jīng)常因此導致護患矛盾。3）缺少約束與監(jiān)督，該階段仍未將證據(jù)轉化成護理常規(guī)。

1.3.4 構建策略與第2 輪行動

1）組建入院溝通微信群：在患兒入院前，由辦公護士在微信群內強調家屬需提前準備好在保質期內且可常溫保存的水、牛奶及其他食物；借助二維碼小程序，將圍術期飲水進食方法以二維碼的形式推送至群內，陪護家屬閱讀后可生成閱讀記錄。2）制定術后飲水進食宣教手冊與宣教視頻：宣教手冊入院時發(fā)放，宣教視頻于術前1 d 下午集中觀看，增加陪護家屬理解度，減少護士重復解釋次數(shù)，也是家屬對護士實行早期飲水進食的監(jiān)督。3）制定術后飲食宣教單：患兒術后返回病房后，責任護士將飲水進食宣教單夾于床尾，強化家屬的意識。4）實施組長負責制：病房根據(jù)床號劃分為前后組，并設立組長，由組長負責對責任護士的監(jiān)督。5）更新護理常規(guī)并組織培訓：將本項目中的術后飲食進水流程轉化成骨科術后飲食護理常規(guī)，并進行2 次培訓，強化護士行為。于2022 年10 月1 日—12 月31日實施第2 輪行動。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）描述；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述。采用χ2檢驗或秩和檢驗比較不同時間護士指標知曉率、審查指標結果、患兒惡心嘔吐、患兒口渴/饑餓等方面的差異。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 護士知曉率

基線調查顯示，15 名護士對6 條審查指標的知曉率分別是40.0%、66.7%、0.0%，73.3%、80.0%、46.7%。第1 輪行動階段審查結果示15 名護士除指標3 知曉率為86.7%外，其余指標知曉率均為100.0%。第2 輪行動階段審查結果示15 名護士對6 條審查指標知曉率均為100.0%。除指標5 外（χ2=6.429，P=0.096），其余各指標不同時間知曉率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體兩兩比較分析結果示，基線時在指標4 和指標5 的知曉率上，與第1 輪行動階段、第2 輪行動階段比較差異無統(tǒng)計學意義；第1 輪與第2 輪在6 條審查指標知曉率上差異均無統(tǒng)計學意義。

2.2 指標審查結果

基線時6條指標執(zhí)行率均為0，第1輪行動階段和第2 輪行動階段6 條審查指標執(zhí)行率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體見表2。

表2 證據(jù)應用后不同階段各指標執(zhí)行率比較 單位：例（%）

2.3 患兒嘔吐發(fā)生率比較

基線時有44 例（9.1%）患兒發(fā)生一過性嘔吐，第1輪行動審查有57 例（9.9%）患兒發(fā)生一過性嘔吐，第2輪行動審查有53 例（10.3%）患兒發(fā)生一過性嘔吐，不同時間患兒術后6 h 內均未發(fā)生難控制性嘔吐。經(jīng)統(tǒng)計分析，不同時間患兒術后嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 患兒口渴/饑餓發(fā)生率比較（見表3）

表3 證據(jù)應用前后患兒術后6 h 內口渴/饑餓情況比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 基于證據(jù)的持續(xù)質量改進模式有助于提高護士對最佳證據(jù)的知曉率與執(zhí)行率

本研究結果顯示，在護士對6 條審查指標的知曉率由基線調查時的0 上升為第2 輪行動階段的80%再到第2 輪行動時的100%，說明經(jīng)過2 輪變革行動，護士均掌握了術后盡早飲水進食證據(jù)的知識。在審查指標5（惡心、嘔吐時禁食禁水2 h）上，基線、第1 輪行動階段與第2 輪行動階段知曉率比較差異無統(tǒng)計學意義，說明不同階段護士對患兒術后惡心、嘔吐均比較重視，有防誤吸和防惡心、嘔吐程度加重或再次惡心、嘔吐的考慮。在護士對6 條審查指標的執(zhí)行率上，執(zhí)行率由基線的6 個0 到第1 輪行動階段的68.9%～91.7%，再到第2 輪行動階段的6 個90%以上，且不同時間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明本研究通過持續(xù)質量改進顯著提高了護士的執(zhí)行率。最佳證據(jù)的執(zhí)行率在一定程度上反映了循證實踐開展的效果[12]，護士執(zhí)行率的提高也說明循證護理實踐在骨科患兒術后盡早飲水進食上得到有效實施。

3.2 術后盡早飲水進食循證實踐有助于減少患兒術后口渴/饑餓發(fā)生率，且不會增加術后嘔吐風險

將傳統(tǒng)的實踐經(jīng)驗轉化為科學化、專業(yè)化的臨床實踐是循證護理實踐的意義，證據(jù)與實踐間的差距是循證護理實踐的主要挑戰(zhàn)。術后早期進食是加速康復外科理念的關鍵措施之一，多篇指南指出術后盡早恢復飲食有助于促進胃腸活動，減少惡心、嘔吐的發(fā)生[6-7,9,13-14]。2020 年8 月，美國加速康復學會更新的《第4 版術后惡心、嘔吐管理指南》[15]中指出兒童術后惡心、嘔吐的風險因素包括年齡、手術時間、特殊手術、嘔吐史、家族史、特殊藥物等，未提及術后早期進食、飲水會導致術后嘔吐。但是受傳統(tǒng)的術后禁食理念與習慣性思維的影響，醫(yī)護人員對術后早期進食飲水的接受度仍不足，導致患兒術后因口渴/饑餓而哭鬧。孫志堅等[16]通過對187 名骨科醫(yī)生進行問卷調查發(fā)現(xiàn)，64.71%的醫(yī)生要求病人需要至少6 h 后恢復飲水，恢復進食時間則需更長。本研究結果顯示，基線、第1 輪行動階段和第2 輪行動階段后患兒術后嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是不同時間患兒口渴/饑餓發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明術后盡早飲水進食實踐方案不僅不會增加患兒術后嘔吐的風險，還能緩解患兒術后口渴/饑餓發(fā)生率。張斯齊[17]通過對進食前評估、進食時指導及進食后觀察制定了早期護理進食方案，分析試驗組和對照組術后不同時間惡心、嘔吐發(fā)生情況也發(fā)現(xiàn)，術后惡心、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但未對術后患兒口渴/饑餓發(fā)生率進行統(tǒng)計。覃倩等[18-19]的研究證明了術后早期飲水進食是安全的，可減少患兒術后口渴/饑餓程度。

3.3 基于證據(jù)的持續(xù)質量改進模式有助于提升循證實踐開展的效果

全面、科學且系統(tǒng)地評估每項審查指標，分析證據(jù)向臨床實踐轉化的障礙因素，以選擇有效策略促進最佳實踐的開展是持續(xù)質量改進的關鍵環(huán)節(jié)[20]。經(jīng)第1輪變革后，護士對6 條審查指標的知曉率除指標3（階梯化飲水進食）為86.7% 外，其余指標知曉率均為100.0%，但護士對6 條審查指標的執(zhí)行率除指標5（惡心、嘔吐時禁食禁水2 h）外，其余審查指標執(zhí)行率均低于75%，反映了護士雖掌握了術后盡早飲水進食知識，但是在臨床上執(zhí)行意愿不足?？紤]到復雜的流程或大量的解釋時間等障礙因素可能會增加護士在質量改進過程中的懈怠情緒，在第2 輪變革中將變革的重點放在縮短護士的宣教和解釋時間上，于入院前、入院時、手術前、術后全程化、多形式的健康宣教方式增加了家屬的理解度與配合度，使護士在循證實踐過程中受益，故第2 輪變革后各審查指標的執(zhí)行率在90%以上，提升了護士的循證實踐行為。該結果也說明了護士從根本上改變了護理實踐中的固有想法，開始接受新的術后飲水進食護理實踐方法。

4 小結

證據(jù)應用前的現(xiàn)況審查和障礙因素分析是證據(jù)能否有效運用到臨床的關鍵步驟，復旦大學JBI 循證護理合作中心的基于證據(jù)的持續(xù)質量改進模式的標準程序共開展2 輪證據(jù)審查，本研究通過分析術后早期6 h內早期飲水進食的證據(jù)在應用過程中的障礙因素并擬定可獲得的解決方法，促進了護理人員依據(jù)循證進行術后飲水進食宣教的護理循證實踐行為，改善了患兒術后體驗，并增加了護理人員對循證理念的理解與認可。