體外循環下心血管外科術后譫妄管理審查指標制定及障礙因素分析

曾 瑩，王 蘭，周雁榮，周晨曦，王蕭蕭，張 娜，吳前勝

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院(護理部)，湖北 430030

術后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種急性腦功能障礙，其特征為急性意識改變、注意力難以集中、認知水平波動，常發生于術后2～5 d[1]。體外循環下心血管外科手術病人術后譫妄發生率高達4.1%～54.9%[2]，其中進入重癥監護室（ICU）進行治療的病人占比高達80%[3]。術后譫妄不僅會延長病人機械通氣和ICU 停留時間，導致術后并發癥甚至死亡風險增高，嚴重影響病人預后，增加家庭和社會醫療負擔，還會增加跌倒、非計劃性拔管等不良事件發生率，增加護士工作量，影響護理安全[4-7]。國內外學者在術后譫妄預防和管理上進行了諸多探索，相繼頒布指南并提出相對于單一措施而言，多組分干預措施在降低術后譫妄發生率方面效果更為顯著[8-10]。但目前國內臨床醫務人員對術后譫妄的重視程度和管理不佳，對指南的臨床轉化不足[11]。為規范護士對于體外循環下心血管外科病人術后譫妄的管理行為，本研究以加拿大學者Ian Graham 及其研究團隊提出的知識轉化模式（knowledge to action framework，KTA）為理論指導，通過系統檢索國內外高級別證據，制訂臨床質量審查指標，并進行障礙因素和促進因素分析，以期推動體外循環下心血管外科術后譫妄循證護理的實施[12]。

1 資料與方法

1.1 確定循證護理問題

基于前期文獻分析、半結構訪談以及現況研究結果，發現體外循環下心血管外科病人術后譫妄發生率較高；護士譫妄相關知識水平有待提高，醫院現有術后譫妄護理實踐缺乏、專業性不足。因此，本研究將包括體外循環下心血管外科病人術后譫妄護理相關內容，涵蓋人員培訓、譫妄評估、預防和治療等方面。采用上海復旦大學循證護理中心的問題開發工具構建循證問題，即證據應用的目標人群（population，P）：心血管外科病人；干預措施（intervention，I）：涉及體外循環下心血管外科病人術后譫妄的護理要點；應用證據的專業人員（professional，P）：心血管外科臨床醫護人員；結局（outcomes，O）：系統、護士和病人結局；證據應用場所（setting，S）：各級醫療機構；證據類型（type of evidence，T）：最佳實踐、指南、證據總結、專家共識、系統評價、Meta分析。

1.2 組建團隊

1.2.1 循證小組

組建循證小組，共16 名成員，包括護理部主任及副主任共2 名，負責對整體方案進行統籌、協調、指導，遴選專家小組成員，斟酌專家意見并制定循證護理方案；片區總護士長1 名，負責督導項目進程；專科護士長2 名，負責循證方案的開展、落實及質量控制；主任醫師2 名、麻醉師1 名、體外循環灌注師1 名，負責規范譫妄管理措施；護理骨干7 名（碩士及博士），其中2 名成員獲得中國循證醫學中心的培訓合格證書，負責證據總結、評價及變革全過程，其余5 名成員負責數據收集及分析。

1.2.2 遴選專家小組

本研究專家的遴選條件為職稱中級及以上，學歷本科及以上，具有10 年及以上工作經驗，并且是本領域公認的知名專家或臨床護理專家。最終邀請11 名臨床專家，包括心血管外科醫師和麻醉醫師各1 名（均為博士、副主任醫師）、臨床護理專家9 名（其中本科5名，碩士4 名；主管護師3 名，副主任及主任護師6 名）。

1.3 檢索證據

1.3.1 檢索策略

根據“6S”證據模型，自上而下檢索UpToDate、BMJ Best Practice、美國國立指南庫、英國衛生與臨床優化研究所官網、蘇格蘭學院間指南網、新西蘭指南工作組、國際指南協作網、加拿大安大略護理學會的最佳實踐指南網、醫脈通、亞洲心血管及胸外科學會官網、美國心臟病學院官網、美國心臟學會官網、歐洲心臟病協會官網、澳大利亞和新西蘭老年醫學協會官網、澳大利亞醫療保健安全和質量委員會官網、EMbase、PubMed、the Cochrane Library、CINAHL、Joanna Briggs Institute（JBI）、中國生物醫學文獻服務系統、中國知網、萬方數據知識服務平臺。以“cardiopulmonary bypass”“delirium”為英文檢索詞，檢索專業學會官網。以“cardiopulmonary bypass/extracorporeal circulation/heart surgery/mitral valve/aortic valve/heart valve/elephant trunk/aortic arch/cardiac valve annuloplasty/mitral valve annuloplasty/ventricular septal defect repair/room -septal defect repair/Bental/David/heart transplantation/aortic dissection/coronary artery bypass”“delirium/delir/acute brain syndrome/confusion*/disorientation/bewilderment”為檢索詞檢索英文數據庫；以“體外循環/心肺轉流/心臟手術/二尖瓣置換/主動脈瓣置換/心臟瓣膜置換/二尖瓣成形術/室間隔缺損修補術/房間隔缺損修補術/Bentall 手術/David 手術/主動脈弓置換術/全弓置換/象鼻支架植入術/心臟移植/主動脈夾層/冠狀動脈搭橋術”“譫妄/急性腦綜合征/神經功能障礙”為檢索詞檢索中文數據庫。檢索時限為建庫至2022 年3 月25 日。

1.3.2 文獻納入和排除標準

納入標準：內容涉及體外循環下心血管外科術后病人的譫妄；文獻類型為臨床決策、證據總結、指南、專家共識、系統評價、Meta 分析；語種為中文或英文。排除標準：無法獲取全文；臨床指南介紹、評析、解讀、重復發表文獻；直接翻譯的文獻。

1.4 證據評價及匯總

1.4.1 文獻質量評價

指南的質量評價由2 名循證小組成員采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ）獨立完成[13]。系統評價/Meta 分析、專家意見/專家共識及各類原始研究的質量評價由2 名循證小組成員采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心對應的各類評價標準（2016 版）獨立完成。

1.4.2 證據匯總及條目評價

由7 名循證小組成員采用自制文獻基本信息提取表，提取納入文獻的基本信息。通過團隊共識會對證據進行整合，不同來源的證據存在沖突時，遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表權威文獻優先原則。采用約翰霍普金斯大學研究證據分級標準（2015年）明確證據等級。由專家小組成員根據JBI 的FAME (feasibility，appropriateness，meaningfulness and effectiveness)框架評價證據的有效性、可行性、適用性、臨床意義，最終確定最佳證據[14]。

1.5 確定循證護理審查指標及基線審查

由循證小組成員基于現有最佳證據，根據有效、可信、可執行、可測量的原則，制定審查指標。為全面評價證據應用對臨床實踐的影響，審查指標應涵蓋結構、過程及結果指標[15]。通過利益相關人群對審查指標進行初步篩選，再由專家小組對審查指標進行信效度分析，最終確定27 條審查指標，并擬定相關審查方法。對武漢市某三級甲等醫院心臟大血管外科接受體外循環心血管手術病人術后譫妄管理進行臨床基線審查。

1.6 障礙因素分析及行動策略構建

根據基線審查結果，基于知識行動框架（knowledge to action framework，KTA），從證據因素、應用過程、組織管理、醫務人員和病人個體因素進行障礙因素分析，并制定相應的行動策略[15]。

2 結果

2.1 文獻納入結果

對所檢索到的1 270 篇文獻進行初篩、復篩、質量評價后，經文獻篩選后，最終共納入27 篇文獻，包括7篇JBI 證 據 總 結[16-22]、5 篇 臨 床 決 策[23-27]、5 篇 指 南[8,28-31]、5 篇 專 家 共 識[9-10,32-34]、5 篇 系 統 評 價[35-39]。

2.2 證據納入情況

結合指南建議，根據利益人群分析及專家討論結果，最終匯總出35 條證據，包括總體原則、多學科團隊、人員培訓、譫妄評估、干預原則、麻醉管理、體溫管理、血壓管理、血糖管理、低氧血癥管理、認知刺激、睡眠管理、疼痛管理、早期活動、管路管理、身體約束管理、家庭參與及健康教育等。12 名心血管外科利益相關者和11 名專家采用JBI 的FAME 框架的4 項指標（可行性、適用性、臨床意義和有效性）對證據進行遴選，最終納入23 條適合臨床的最佳證據。

2.3 審查指標及審查方法

基于23 條最佳證據，制定27 條審查指標，審查指標、對象及方法見表1。

表1 體外循環下心血管外科手術術后譫妄管理循證實踐審查指標

2.4 基線審查結果

2022 年8 月20 日—9 月30 日，通 過 查 閱 系 統 文 件，對武漢某三級甲等醫院心血管外科的51 例病人及其責任護士進行審查。基線審查結果顯示，審查指標1～5、審查指標13～14、審查指標21、審查指標26～27 的準確執行率為0；審查指標6、審查指標8～9、審查指標12、審查指標15、審查指標17～18、審查指標22、審查指標25 的準確執行率較低，均在30%以下；審查指標7、審查指標16、審查指標20、審查指標24 的標準執行率中等，分別為41.18%、52.94%、68.63%和74.51%；審查指標10～11、審查指標19、審查指標23 準確執行率較高，為94.12%～100.00%。

2.5 障礙因素及行動策略

通過專題小組討論法，按照4M1E 因素分析法，從人（man，M）、機器（machinery，M）、材料（material，M）、法（method，M）、環境（environment，E）5 個方面對準確執行率＜60%的審查指標進行了障礙因素及促進因素分析，并制訂了相應的變革策略。 見表2。

表2 體外循環下心血管外科手術術后譫妄障礙因素、促進因素和行動策略

3 討論

3.1 體外循環下心血管外科病人術后譫妄管理審查指標的制定結合了循證依據與專業判斷

臨床質量審查是改善臨床質量、提高臨床有效性的核心機制，應貫穿循證實踐的全過程[40]。在證據應用前，制定與現有最佳證據匹配的審查指標，作為持續質量改進的標尺，有助于了解臨床實踐現狀，明確當前體外循環下心血管外科病人術后譫妄管理臨床實踐與最佳證據間的差距，是循證實踐開展的基礎。本研究以KTA 為指導框架，成立循證小組，由經過循證護理培訓的研究人員，通過系統檢索、評價匯總證據，總結形成35 條證據。為保證審查指標的科學性、適用性和有效性，通過利益人群的專業判斷及專家小組信效度評定制定審查指標[41]。本項目每條審查指標僅對應1條最佳證據，且涵蓋過程指標、結構指標及結果指標，能全面反映影響譫妄管理措施有效性及病人結局的照顧措施，具有科學性、相關性、可追溯性和動態性的特點，能為最佳證據的臨床應用提供有效思路和方法[42]。

3.2 體外循環下心血管外科病人術后譫妄管理臨床實踐與最佳證據間存在較大差距

基線審查結果能明確臨床實踐與最佳證據間的差距，并為障礙因素分析與行動策略制定提供方向，是變革的重要前提。本項目基線審查結果顯示，目前體外循環下心血管外科病人術后譫妄管理現狀不佳，與最佳證據間存在較大差距。其中，有關術后譫妄制度與流程、培訓、術后譫妄評估、血糖管理、認知刺激、睡眠管理、健康教育的內容尤為缺乏。尹素君等[11]的研究結果顯示，目前國內醫院譫妄護理措施的實施嚴重不足，與本研究結果一致。由此可見，亟待開展規范化體外循環下心血管外科病人術后譫妄管理的循證護理實踐。

3.3 體外循環下心血管外科病人術后譫妄管理障礙因素分析是循證實踐順利進行的保障

開展障礙因素分析是制定有效行動策略、成功實施變革的有效保障[43]。本項目以知識行動框架為指導，從變革的動態過程出發，分析體外循環下心血管外科病人術后譫妄管理的證據產生及證據應用過程中的障礙因素。以KTA 模式為指導框架從證據實踐利益相關人群、證據實踐環境、組織等方面進行障礙因素評估，能更全面地涵蓋微觀及宏觀因素[15]。本研究結果發現，心血管外科（含ICU）實踐環境、醫護、病人本人及家屬等層面均存在許多障礙，主要表現在：1）心血管外科ICU 環境難以支持部分證據的應用；2）心血管外科醫護人員譫妄管理知識缺乏、醫生對變革的態度不積極；3）科室缺乏譫妄管理流程及管理方案；4）病人家屬教育程度不一、對譫妄認知存在誤區，參與多學科團隊的譫妄管理存在困難。此外，隨著行動策略的實施、證據的應用，勢必會產生新的障礙因素。因此，不能單純根據基線審查結果進行障礙因素分析，而應根據變革過程中產生的新問題動態調整障礙因素，促進變革實施。

3.4 科學制定體外循環下心血管外科病人術后譫妄管理行動策略是循證實踐開展的關鍵

針對基線審查結果分析實踐過程中的障礙因素及促進因素，制訂有效策略，是推動證據實施的關鍵。本項目針對上述障礙因素，制定出一系列行動策略。針對ICU 環境，護理部管理人員對該項目變革給予大力支持，科室也有相應的資金儲備，用于構建支持性環境。針對醫護人員知識缺乏，循證小組將定期組織培訓，以提高醫護人員譫妄相關知識水平，增強醫護人員對于譫妄的認知水平。同時，醫院有大量循證資源及優秀的循證實踐經驗，可以推動變革的成功實施。此外，家屬對于參與多學科管理積極性較高，配合度較強，能有效保證家屬在變革過程中的參與度。因此，下一步的行動策略主要集中于制定規范化體外循環下心血管外科病人術后譫妄管理流程與方案，創建譫妄管理支持性環境，構建譫妄培訓體系并加強考核，增強病人家屬健康教育，全面提高管理者、醫護人員、家屬的認知。本項目的行動策略囊括系統層面的環境資源、規范制度、流程原則，實踐者層面的行為、認知及病人層面的健康教育，全面推動變革實施[43]。

4 總結

本研究以KTA 為指導框架，通過匯總體外循環下心血管外科術后譫妄管理的最佳證據，結合利益相關人員的專業判斷和實際臨床情景構建審查指標，通過基線審查發現目前臨床實踐與最佳證據間存在較大差距。通過分析得出主要障礙因素為制度流程建立不足、術后譫妄護理工具構建不完善、醫護間合作欠佳、護理人員認知缺乏、環境支持不足、人力資源不足等。針對這些不足，制定了相應的變革策略，如完善制度流程、加強培訓、完善干預物質支持等。下一步將在心血管外科對最佳證據予以應用，以促進術后譫妄護理的改善。本研究僅在1 家醫院開展，由于各醫院間制度、文化、環境存在較大差距，因此應在充分考慮本機構實際情況的基礎上應用該項目的臨床轉化結果。