肝硬化病人睡眠障礙與肌少癥的關(guān)聯(lián)

代 梅，申友書，趙 菲，張 瀅，劉 倩，張心怡，楊 平*，羅亞文

1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院, 貴州 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

睡眠-覺醒障礙在肝硬化病人中很常見，并且與生活質(zhì)量受損有關(guān)，主要包括失眠（難以入睡和維持睡眠、睡眠不清爽）、白天過度嗜睡和睡眠-覺醒倒置（晝夜節(jié)律紊亂）。肝硬化中睡眠障礙的潛在病理生理機(jī)制很復(fù)雜，主要因素包括肝性腦病（HE）和褪黑激素代謝改變導(dǎo)致的晝夜節(jié)律失衡[1]。充足的睡眠對病人的身體健康和生活質(zhì)量起著重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，睡眠過短和過長與全因死亡率、心血管疾病、糖尿病和代謝綜合有關(guān)[2]。此外，睡眠-覺醒異常與骨骼肌損失或肌少癥有關(guān)[3-4]，但關(guān)于這兩種情況之間關(guān)系的證據(jù)相對較少。從生物學(xué)上講，因?yàn)樗咝袨榕c各種荷爾蒙過程和內(nèi)分泌有關(guān)，故而避免不健康的睡眠模式，如避免不適當(dāng)?shù)乃邥r(shí)間和延遲睡眠時(shí)間可能有助于預(yù)防肌少癥[5]。研究表明，睡眠時(shí)間短于6 h 或超過8 h 的老年人患肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)更大[3，6]。因此，本研究旨在調(diào)查肝硬化病人睡眠質(zhì)量與肌少癥之間的關(guān)聯(lián)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年5 月—2023 年1 月于貴州省某三級甲等醫(yī)院住院的130 例肝硬化病人進(jìn)行肌少癥篩查，診斷符合亞洲肌少癥工作組2019 公布的診斷閾值。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)特征和/或肝臟穿刺活檢的代表性病理結(jié)果對肝硬化進(jìn)行臨床診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～80 歲；肢體功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意參加本研究；合并大量腹腔積液且行動(dòng)不便者；有嚴(yán)重的重要臟器功能衰竭、合并其他消化系統(tǒng)疾病、精神障礙、意識(shí)不清的病人；確診或強(qiáng)烈懷疑惡性腫瘤；癱瘓、長期臥床不起或其他身體功能障礙；嚴(yán)重?zé)齻蛲鈧?/p>

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

包括年齡、性別、糖尿病、高血壓、吸煙和飲酒（自我報(bào)告），體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）。記錄實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，包括總膽紅素（TBil）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、纖維蛋白原（FIB）、前白蛋白（PA）和白蛋白（ALB）。

1.2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）

量表包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7 個(gè)部分，累計(jì)得分為PSQI 總分，采用Likert 4 級（0～3 分）評分，總分為0～21 分。得分越高則睡眠質(zhì)量越差，總分＞5 分評定為睡眠障礙。

1.2.3 慢性肝病問卷(Chronic Liver Disease Questionnaire，CLDQ)

該問卷是為測量慢性肝病病人生活質(zhì)量的特異性量表。包括29 個(gè)條目，腹部癥狀、疲勞癥狀、系統(tǒng)癥狀、活動(dòng)癥狀、情感功能、焦慮癥狀6 個(gè)維度的信度系數(shù)分別為0.84，0.90，0.75，0.76，0.84，0.85。其結(jié)構(gòu)效度與原問卷相符，其效標(biāo)效度與相應(yīng)條目間的相關(guān)系數(shù)為0.38～0.55。經(jīng)證實(shí)該量表清晰、有效，適用于評價(jià)不同程度的慢性肝病病人的生活質(zhì)量。

1.3 肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

肌少癥的評估主要從3 個(gè)方面進(jìn)行，即肌肉質(zhì)量、肌肉力量和身體活動(dòng)能力的評估。滿足第1 項(xiàng)和后2項(xiàng)的其中1 項(xiàng)（即同時(shí)呈現(xiàn)低水平的肌肉質(zhì)量和低肌肉力量/身體活動(dòng)能力）的病人即可被診斷為肌少癥。本研究使用亞洲肌少癥工作組2019（Asia Working Group for Sarcopenia，AWGS 2019）[7]建議的身高校正后肌量（height-adjusted skeletal muscle mass）診斷閾值。

1.3.1 生物電阻抗分析方法（bioelectrical impedance analysis，BIA）

本研究選用生物電阻抗法測定四肢肌肉量、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMI）。其原理是根據(jù)全身導(dǎo)電性測出脂肪、肌肉、骨骼、水分等人體成分。測量前應(yīng)脫去外套，穿上輕便的衣物，赤腳站在足板電極上，雙手握住手持把手進(jìn)行測定；測量要求在飲食飲水之前，排盡大小便，摘除受試者身上的金屬配件，病人能獨(dú)立站立在儀器 上10 s。SMI≤7.0 kg/m2(男 性)或≤5.7 kg/m2（女性）即診斷低肌肉質(zhì)量。

1.3.2 手部握力法（handgrip strength，HGS）

采用國產(chǎn)CAMRY-EHl01 電子握力器體能測試儀（廣東香山衡器集團(tuán)），參照美國手治療協(xié)會(huì)推薦的握力測定方法：受試者保持坐位或直立位，雙足平放于地面，屈髖屈膝90°，屈肘90°。上臂貼于胸廓，前臂尺偏0°～15°，伸腕0°～30°。分別測量受試者雙上肢握力，取二者平均值，測量結(jié)果以kg 表示。根據(jù)AWGS 推薦的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)男性＜28 kg、女性＜18 kg 提示為低肌力。

1.3.3 6 m 步速

AWGS 2019 建議測量從移動(dòng)開始以正常速度行走6 m（沒有減速）所需的時(shí)間，并將至少2 次試驗(yàn)的平均結(jié)果作為記錄速度。本研究指導(dǎo)受試者以常規(guī)步行速度行走6 m，中途不加速/不減速，記錄2 次6 m 步速的平均值。采用AWGS 推薦標(biāo)準(zhǔn)：若步速＜1.0 m/s，則提示為低體力。

1.4 資料收集方法

在病人入院后48 h 內(nèi)收集相關(guān)臨床資料，問卷收集時(shí)由2 名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員共同完成，向病人說明研究目的、意義、資料的保密性等基本信息，按資料填寫要求統(tǒng)一指導(dǎo)；當(dāng)場回收，文件回收后仔細(xì)檢查問卷內(nèi)容是否有錯(cuò)填漏填，當(dāng)場進(jìn)行核對補(bǔ)充。測量肌肉功能前，校準(zhǔn)儀器，嚴(yán)格遵循測量步驟，牢記注意事項(xiàng)，在固定的位置及環(huán)境下進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 29.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析肝硬化病人肌少癥發(fā)生的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同特征肝硬化病人肌少癥發(fā)生情況比較

根據(jù)AWGS 2019 診斷標(biāo)準(zhǔn)，130 例肝硬化病人中52 例為肌少癥（40.0%）。52 例肌少癥病人中44 例PSQI 評分＞5 分，占84.6%，而78 例非肌少癥病人中58 例PSQI 評分＞5 分，占74.4%。不同特征肝硬化病人肌少癥發(fā)生情況比較見表1。

表1 不同特征肝硬化病人肌少癥發(fā)生情況比較

2.2 不同特征肝硬化病人睡眠障礙發(fā)生情況比較

按PSQI 分為睡眠良好和睡眠障礙，102 例（78.5%）肝硬化病人發(fā)生睡眠障礙，28 例（21.5%）肝硬化病人睡眠良好。不同特征肝硬化病人睡眠障礙發(fā)生情況比較見表2。

表2 不同特征肝硬化病人睡眠障礙發(fā)生情況比較

2.3 肝硬化病人肌少癥影響因素的Logistic 回歸分析

以是否發(fā)生肌少癥為因變量(否=0，是=1)，將單因素分析中P＜0.05 的變量納入多因素Logistic 回歸模型分析。多因素Logistic 回歸顯示，BMI、FIB 是肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素，見表3。

表3 肝硬化病人肌少癥影響因素的Logistic 回歸分析

2.4 不同性別、年齡肝硬化病人與肝硬化伴肌少癥病人PSQI 評分比較

1）性別：在男性肝硬化病人中，肌少癥組的PSQI評分高于非肌少癥組（P=0.042）。兩組女性病人PSQI 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.703）。2）年齡：＜60歲和≥60歲的肝硬化伴肌少癥病人組與非肌少癥組PSQI 評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.273,P=0.543）。見圖1。

圖1 不同特征病人PSQI 評分比較

3 討論

本研究探討了肝硬化病人睡眠障礙與肌少癥之間的關(guān)系，觀察到睡眠不佳與肌少癥的發(fā)生有關(guān)。此外，PSQI 評分高已被證明是肌少癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與Hui 等[8]的研究相似，提示尚需進(jìn)一步探究合并肌少癥病人中性別與PSQI 的關(guān)聯(lián)。

本研究結(jié)果顯示，肝硬化伴肌少癥病人睡眠障礙發(fā)生率達(dá)84.6%（44/52），而未合并肌少癥的肝硬化病人睡眠障礙發(fā)生率為74.4%（58/78），表明肝硬化疾病本身也會(huì)影響病人睡眠質(zhì)量，但探究合并肌少癥對肝硬化病人睡眠質(zhì)量的相關(guān)研究較為鮮見。一項(xiàng)招募了419 例慢性肝病病人的研究表明，與睡眠良好的病人相比，PSQI＞5 分的睡眠障礙病人肌少癥風(fēng)險(xiǎn)增高39.3%（OR=0.393）[9]。Nishikawa 等[9]探 究 了 慢 性 肝病病人睡眠障礙與肌少癥之間的關(guān)系，證明了肌少癥是慢性肝病病人睡眠障礙的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。Tuna等[10]研究發(fā)現(xiàn)，簡化營養(yǎng)評估問卷評分（食欲感知、食物味道、足以讓受試者感到飽腹的一餐分量以及每日膳食數(shù)量）與PSQI 評分呈負(fù)相關(guān)。肝硬化病人的生活質(zhì)量受多種因素的影響，一方面，病人會(huì)出現(xiàn)與肝病相關(guān)的多種癥狀，如瘙癢、疲勞、體重減輕和“思維模糊”，這些癥狀會(huì)干擾病人社交生活，另一方面，當(dāng)對疾病進(jìn)展的擔(dān)憂極大地影響其生活質(zhì)量時(shí)，病人的心理困擾會(huì)加重，以上因素都可能是導(dǎo)致睡眠障礙的原因[11]。Ghabril 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，81%的肝硬化病人存在睡眠紊亂，且對生活質(zhì)量有負(fù)面影響。本研究發(fā)現(xiàn)，78.5%肝硬化病人睡眠質(zhì)量不佳，突出識(shí)別和管理肝硬化各個(gè)階段肌少癥程度的重要性。

本研究發(fā)現(xiàn),BMI 和FIB 是肌少癥發(fā)生的影響因素。據(jù)報(bào)道，肝硬化病人全身性炎癥細(xì)胞因子水平較高[13]，而肌少癥和肝硬化具有相似的病理介質(zhì)，如慢性炎癥、胰島素抵抗和缺乏身體活動(dòng)[14-15]。有研究證明，久坐時(shí)間的累積量較高與女性促炎生物標(biāo)志物FIB 水平較高有關(guān)[16]。Bautmans 等[17]討論了住院老年病人血漿FIB 與骨骼肌性能之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年住院病人出現(xiàn)炎癥時(shí)，肌肉功能明顯惡化。另一項(xiàng)研究報(bào)告顯示，在美國少肌性肥胖人群中觀察到FIB 水平升高[18]。但尚缺乏FIB 水平在肝硬化伴肌少癥病人中的研究數(shù)據(jù)，尚需進(jìn)一步探究其臨床意義。

4 小結(jié)

綜上所述，肝硬化病人中肌少癥與非肌少癥病人睡眠質(zhì)量不同。但本研究尚存在一些局限性，首先，該研究是一項(xiàng)單中心研究；其次，PSQI 是睡眠障礙的主觀評估方法，本研究未進(jìn)行睡眠動(dòng)態(tài)記錄儀等睡眠客觀評估；第三，由于BIA 受病人水合狀態(tài)影響，將肝病合并大量腹水或明顯肝性腦病病人排除在外，可能導(dǎo)致偏倚；第四，本研究的研究對象可能包括影響PSQI評分的輕微肝性腦病病人，這也可能造成偏倚。