改良Aldrete 量表和DPART 在全身麻醉術后復蘇病人中的應用效果比較

邵振莉，吳中義，王宜庭，馬千里

江蘇大學附屬醫院，江蘇 212001

全身麻醉手術后病人的麻醉后復蘇是一個連續的過程，可劃分為早、中、晚3 個階段[1]。其中，早期階段主要在麻醉復蘇室（PACU）內進行，是麻醉術后并發癥的高發時期，若此期缺少對病人的持續監測與評估，則可能因漏診或延誤診斷導致嚴重不良事件(serious adverse events, SAEs)的發生，增加非計劃轉入重癥監護室（ICU）的概率[2]。研究表明，在病人本身麻醉復蘇的早期階段麻醉護士應用出室評估工具對病人評估，不僅能減少麻醉手術后相關并發癥和不良事件的發生，還可以客觀、準確地判斷病人出室時機，對保證全身麻醉病人的術后安全具有重要意義[3-4]。本研究旨在將團隊前期漢化的麻醉后監測治療室轉出準備度評估量表（Discerning Post Anesthesia Readiness for Transition Tool，DPART）[5]應用于臨床，并與臨床廣泛應用的改良Aldrete 量表[6]比較，探討兩種量表對全身麻醉術后病人復蘇效果的影響，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以全身麻醉術后入PACU 接受治療的病人為研究對象，按手術日期先后順序分為改良Aldrete 組和DPART 組。納入標準：全身麻醉未拔出氣管導管轉入PACU； 美國麻醉醫生協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；病人自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：因病情變化需重新手術或死亡；術中等待病理檢查結果；有呼吸、循環系統疾病；行為、認知障礙。脫落標準：病人自行退出；資料記錄不全。

1.2 干預方法

1.2.1 改良Aldrete 組

1）手術結束后，采用轉運推床轉運病人至 PACU進行早期恢復。2）病人進入PACU 后，麻醉護士常規連接呼吸機、床旁監護儀監測病人生命體征，根據病人疾病調節呼吸機參數，與術中麻醉醫師和手術室巡回護士據轉運單、交接單完成交接，同時記錄病人入室時間。3）在病人恢復過程中，嚴格掌握拔出氣管插管指征，遵醫囑給予新斯的明、阿托品拮抗肌松殘余，定時監測記錄生命體征，根據病情需要給予氣管插管護理、呼吸機管理、引流管護理、疼痛管理、復溫治療等。由12 名PACU 護士運用改良Aldrete 量表對病人進行出室評估，每隔30 min 評估1 次。4）根據評估結果，及時匯報PACU 值班醫生并遵醫囑采取相應的護理措施，如病人出室前發現病人血氧飽和度較低，需要吸氧維持時，及時告知值班醫生，判斷是否存在肌松藥殘余，并遵醫囑給予相對應的藥物。當得分≥9 分時，指導病人轉出PACU。嚴格遵循出室標準，匯報值班麻醉醫師，決策病人轉出PACU。

1.2.2 DPART 組

DPART 組在改良Aldrete 組的基礎上，由上述12名PACU 護士運用中文版DPART 每隔30 min 對病人進行出室評估，根據評估的結果，遵醫囑采取相應的護理措施，如病人出室前出現惡心嘔吐，可匯報醫生遵醫囑給予止吐藥物，并觀察止吐效果。當滿足條目1～3時，指導病人轉出至ICU；滿足條目1～12 時，指導病人轉出至普通病房；滿足條目1～14 時，指導日間手術病人轉出至日間手術病房。嚴格遵循出室標準，匯報值班麻醉醫師，決策病人轉出PACU。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調查表

包括性別、年齡、ASA 分級等個人相關資料，麻醉方式、手術類別、手術性質、手術時長等術中相關資料。

1.3.2 中文版DPART

中文版DPART 是本研究團隊前期基于Whitley等[7]的研究，經過翻譯、跨文化調適、信效度檢驗等步驟，漢化形成的用于評估全身麻醉術后病人轉出PACU 的出室評估工具。中文版DPART 的Cronbach's α 系數為0.756，累計方差貢獻率達60.963%，共14 個條目，評估內容包括氣道管理、心肺指標、手術并發癥、呼吸、循環、保護性氣道反射、失血量、術后補液量、體溫、血氧、疼痛、惡心嘔吐和意識等13 個方面（血氧2 個條目）。滿足條目1～3 時，即得分為3 分，指導病人轉出至ICU；滿足條目1～12 時，即得分為12 分，指導病人轉出至普通病房；滿足條目1～14 時，即得分為14 分，指導日間手術病人轉出至日間手術病房。

1.3.3 改良Aldrete 量表

改良Aldrete 量表是由Aldrete 等研發，是目前廣泛認可并作為PACU 出室評估工具[8]。量表共有5 個條目，包括活動、呼吸、循環、意識、動脈血氧飽和度。條目的得分為0～2 分，當總分≥9 分時，指導病人轉出PACU。

1.3.4 修訂版量表可行性和實用性調查問卷

2017 年，國 內 學 者 黃 小 知[9]在Walter 等[10-11]研 究 的基礎上，設計用于評估量表的可行性和實用性分析的調查問卷——修訂版量表可行性和實用性調查問卷。該問卷共有10 個條目，包括6 個可行性評價條目和4個臨床實用性評價條目。各條目計1～5 分。得分越高，表明量表的可行性和實用性越好。

1.4 觀察指標

1)PACU 停留時間(length of stay，LOS)：病人轉入PACU 至病人轉出時間。資料來源于麻醉恢復記錄單。2)病人出室時疼痛評分：運用視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale，VAS）評估病人。VAS 為一條10 cm 的直線，直線的一端表示“完全無痛”，另一端表示“疼痛到極點”。3)病人出室時鎮靜躁動得分及蘇醒期躁動發生率：運用鎮靜-躁動量表[12]評估病人。量表得分1～7 分，將病人的狀態劃分為不能喚醒、非常鎮靜、鎮靜、安靜合作、躁動、非常躁動、危險躁動；當病人得分＞4 分時定義為蘇醒期躁動。計算公式為躁動發生率=蘇醒期躁動例數/總例數×100%。4)病人出室時惡心嘔吐評分：運用術后惡心嘔吐（PONV）影響量表[13]評估病人，包括惡心和嘔吐兩個方面。通過病人自我評定惡心對機體功能的影響，將惡心程度量化為完全沒有（0 分）、有時（1 分）、經常或大部分時間（2分）和所有時間（3 分）；通過記錄病人嘔吐的次數，將嘔吐程度量化為1 次（1 分）、2 次（2 分）和3 次或以上（3分）。將惡心程度評分和嘔吐程度評分相加，得到病人出室時惡心嘔吐評分。5)量表的可行性和實用性調查：均于應用改良Aldrete 量表、中文版DPART 結束后，邀請麻醉護士填寫修訂版量表可行性和實用性調查問卷。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計軟件進行數據分析。定性資料采用頻數、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。服從正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗；不服從正態分布的定量資料采用中位數和四分位數[M(P25,P75)]描述，組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較

2022 年3 月—4 月，共篩選符合納入與排除標準病人230 例，其中11 例病人蘇醒后拒絕或無法參與研究被排除，5 例因資料收集不全被剔除，最終共獲得有效樣本214 例。改良Aldrete 組105 例，其中3 例轉出至ICU（在PACU 停留時間過長或麻醉醫師認為需轉入ICU 進行進一步監護），91 例轉出至普通病房，11 例轉入日間病房并于次日上午出院。DPART 組109 例，其中2 例轉出至ICU，93 例轉出至普通病房，14 例轉出至日間手術病房并于次日上午出院。病人一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人PACU 停留時間和疼痛、惡心嘔吐評分比較

改良Aldrete 組PACU 停留時間短于DPART 組，但VAS 評分（0～4 分）和惡心嘔吐評分（0～3 分）低于DPART 組（0～5 分和0～4 分），差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病人PACU 停留時間和疼痛、惡心嘔吐評分比較[M(P25,P75)]

2.3 兩組病人出室鎮靜躁動得分及躁動發生率比較 （見表3）

表3 兩組病人出室鎮靜躁動得分及蘇醒期躁動發生率比較 單位：例（%）

2.4 護士對兩種量表的可行性和實用性評價比較 （見表4）

表4 護士對兩種量表的可行性和實用性評價比較（x±s） 單位：分

3 討論

3.1 中文版DPART 對PACU 停留時間的影響

研究結果顯示，DPART 組PACU 平均停留時長長于改良Aldrete 組，這可能與中文版DPART 評估的指標更多有關。改良Aldrete 量表是目前國內PACU內常用的出室評估量表[8]，由活動、呼吸、循環、意識、動脈血氧飽和度5 個部分構成，但缺少對疼痛、惡心嘔吐等指標的評估。中文版DPART 相比改良Aldrete量表，增加對體溫、補液、疼痛、惡心嘔吐等指標的評估，大量研究證實術后惡心嘔吐、術后疼痛及低體溫等是PACU 內常見的臨床問題，這些均會導致病人出現相關并發癥，增加醫療費用，降低滿意度，導致轉出延遲[14-16]。本研究結果表明，DPART 組的出室疼痛評分及惡心嘔吐得分低于改良Aldrete 組，差異有統計學意義，運用中文版DPART 能及時發現病人存在問題，通過針對性護理管理，可以避免或減輕術后并發癥帶來的危害。雖然增加了觀察指標，延長病人在PACU 內停留時間，但是能更好地滿足病人對舒適度的需求及保障病人安全，有利于病人術后病情的快速恢復，這與陳罡等[17-18]的研究結果一致。

3.2 中文版DPART 對病人出室時鎮靜躁動得分及蘇醒期躁動發生率的影響

蘇醒期躁動會導致術后病人心率和血壓的波動，增加創面滲血率，延緩術后切口愈合[19]，不利于病人術后恢復。目前，關于蘇醒期躁動的發生機制尚不清楚。而研究表明，疼痛與術后躁動有一定的相關性，手術所致急性疼痛的積極處理是預防病人蘇醒期躁動的一大要素[20]。本研究結果顯示，DPART 組較改良Aldrete組蘇醒期躁動發生率有一定的降低，這可能與DPART 組術后疼痛控制較好有關。但兩組病人出室鎮靜躁動得分及蘇醒期躁動發生率差異無統計學意義（P＞0.05），這可能原因是引起躁動的因素較多[21]，需要從多角度考慮蘇醒期躁動發生的原因，建議從病因學開始，不斷探索蘇醒期躁動的危險因素，積極采取預防和治療措施，進一步提高圍術期麻醉護理質量。

3.3 中文版DPART 的可行性和實用性

PACU 護士面對病人瞬息萬變的病情和繁重的轉運交接任務，評估工具的實用性和可行性是重要關注點。本研究結果顯示，改良Aldrete組在可行性維度的多個條目均取得較高的滿意度。在這可能與改良Aldrete量表條目數少、評估內容簡單有關。在實用性結果的評估中，DPART 組滿意度高于改良Aldrete 組。部分護士反饋：“中文版DPART 評估的條目比較多，比較耗時”，也有部分護士反饋：“中文版DPART 的條目雖然比較多，但是在使用時能發現病人的陽性癥狀，對于術后并發癥的識別及安全轉出病人很有幫助”。DPART 組與改良Aldrete 組相比，增加對病人主觀指標的評估，讓病人由被動提出轉變為護士主動詢問。在早期發現并發癥的同時，積極采取相應護理管理措施，這可能是中文版DPART 實用性較好的重要原因。

4 小結

本研究在江蘇省某三級甲等醫院以全身麻醉術后病人為研究對象，以改良Aldrete 量表為對照，探索中文版DPART 的臨床應用效果。在研究設計階段，本研究選用改良Aldrete 量表而非選用Steward 出室評分的原因如下：1）改良Aldrete 量表為我科評價PACU 病人出室的標準量表，臨床可行性好；2）勞賢邦等[18]的研究結果表明，與Steward 出室評分相比，應用改良Aldrete量表病人的出室時血氧飽和度、平均動脈壓平穩、并發癥更少。基于臨床可行性和病人安全角度考慮，最終未選用Steward 出室評分。后續在保證病人安全的基礎上，應將Steward 出室評分納入研究中，比較3 種量表的可行性和安全性。本研究邀請麻醉護士參與中文版DPART 的可行性和實用性評價，由于各醫院的培訓模式及醫護人員的資質有所差異，也許會造成評估結果之間的差異。除此之外，本研究僅在1 所三級甲等醫院的PACU 開展研究，研究病例數有限，有一定的局限性。后續應進一步擴大樣本量、開展多中心研究，進一步探討中文版DPART 的可行性。