Edmonton 衰弱量表指導下圍術期分級管理在老年髖部骨折伴衰弱病人中的應用

楊慧敏，潘衛宇，謝 煜，張俊娟

河南省人民醫院（骨科） 河南省護理醫學重點實驗室 鄭州大學人民醫院，河南 450000

髖部骨折為老年人群常見骨折類型，主要因骨質疏松、肌力減退而易滑倒、跌倒，引起創傷骨折。隨著全球老齡化的加劇，老年髖部骨折發生率也呈上升趨勢，預計2050 年全球老年髖部骨折新發病例較1996 年翻3 倍，高達630 萬例[1]。且相較于青中年髖部骨折，老年髖部骨折圍術期死亡率顯著升高。有調查指出，60 歲以上的人群髖部骨折1 年內死亡率高，術后并發癥則是引起死亡的主要原因[2]。衰弱（frailty）為老年醫學的研究熱點，是機體生理儲備下降致易損性增加、應激能力減退的特異性狀態。研究發現，衰弱是老年髖部骨折手術并發癥的首位獨立危險因素[3]，術前衰弱評估對預測術后轉歸有積極作用。Edmonton 衰弱量表(Edmonton Frailty Scale, EFS)可通過多維度綜合評估病人衰弱情況。有研究顯示，EFS 評分與老年擇期骨科手術1 年內死亡率相關[4]，可為老年衰弱病人提供圍術期干預指導。評估衰弱對老年病人圍術期指導有利，但尚未檢索到有研究制定具體的、可重復性的指導方案。因此，給予老年髖部骨折病人針對性護理干預，降低并發癥發生風險，對改善病人預后有積極作用。有學者通過典型案例分析、查閱資料、制定案例需求導向護理，并將其應用于髖關節置換術老年病人中，結果顯示病人假體脫位發生率降低，提示該護理干預方案對預防并發癥有利[5]。本研究基于術前EFS 評分制定分級管理方案，并聯合本科室常規使用的案例需求導向護理，以減少老年髖部骨折伴術前衰弱病人術后并發癥。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采 用 便 利 抽 樣 法，2020 年11 月—2021 年6 月 入 院的伴術前衰弱的髖部骨折老年病人42 例病人為對照組，2021 年7 月—2022 年3 月 入 院 的44 例 病 人 為 觀 察組。納入標準：年齡≥60 歲；經影像學證實為髖部骨折，且為因跌倒、扭傷等低能量創傷引起的單發性髖部骨折；擬行人工髖關節置換術；入院24 h 內采用EFS[6]評估衰弱情況，EFS＞5 分為存在衰弱；病人自愿入組并簽署知情同意書。排除標準：陳舊性骨折或腫瘤引起的病理性骨折；骨折前存在癡呆等認知障礙；入院時存在譫妄等認知障礙；入院時合并嚴重感染；入院時合并肝、腎等臟器嚴重功能障礙；入院24 h 內行下肢超聲檢查見下肢深靜脈血栓形成；存在視聽障礙；存在心理障礙疾病、精神疾病。兩組髖部骨折老年病人臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

給予圍術期案例需求導向護理。參考金麗萍等[7]對案例分析的應用建議及《老年髖部骨折綜合管理與二次骨折預防的專家共識》[8]中對老年髖部骨折管理的指導意見，收集既往發生術后譫妄、泌尿系統感染等并發癥的典型案例，在護士長的帶領下，科室全體護士共同分析案例，查閱教科書及知網、萬方等數據庫，分析存在的問題，提出原因及解決辦法，由研究者整理并制定針對并發癥的護理干預方案。1）譫妄：包括疼痛管理（多模式鎮痛）、促進睡眠、預防低氧血癥、視覺及聽覺適應干預及心理支持，各班次護士巡視病房時詢問病人姓名、家庭成員，并指導家屬與病人多溝通，可利用照片等工具使病人回憶過去，穩定病人定向力，避免認知障礙，發現譫妄前兆時報告主管醫生。2）術后活動指導：術后6 h 由主管醫生、責任護士、康復師共同評估病人身體狀況，判斷其離床條件，指導病人行踝泵鍛煉及上肢肌力練習等簡單功能鍛煉，術后1～2 d 行股四頭肌、臀肌等長收縮訓練，術后1～2 d 鼓勵病人離床活動，并行髖膝關節屈伸、直腿抬高被動、主動訓練，練習不負重行走，并行下肢外展、后伸被動、主動訓練，術后2～3 d 開始行穿衣、如廁等日常活動訓練。3）功能性便秘：在術后6～24 h 內，囑病人嚼口香糖，以促進胃腸蠕動，預防便秘；指導進食富含粗纖維食物，并引導病人早上定時排便。4）下肢深靜脈血栓形成：病房內定時播報踝泵運動操，指導病人正確行踝泵運動；鼓勵病人盡早功能鍛煉和離床活動；病人自手術室返回病房后，醫護人員排除物理預防禁忌證后行間歇充氣加壓裝置治療，每天2 次，每次40 min；并遵醫囑應用抗凝劑治療。5）肺部感染：術前責任護士指導病人進行呼吸功能訓練；術后監測呼吸頻率、節律及呼吸方式、血氧飽和度；術后喂食注意避免誤吸，餐后常規口腔清潔。6）泌尿系統感染：每日攝水量≥2 000 mL，做好尿管清潔及護理，盡早拔除尿管，每日清潔會陰部。7）壓力性損傷：入院后應用電動氣墊床，在骨突部分使用泡沫敷料保護，定時為病人翻身、叩背。

1.2.2 觀察組

給予EFS 指導下圍術期分級管理聯合案例需求導向護理。在對照組基礎上，根據EFS 評分行分級管理，參考Romeo 等[9]利用EFS 評分對衰弱病人的分級方法，將EFS 評分分為6～9 分（輕度）、＞9～11 分（中度）、＞11～17 分（重度），并結合張秀果等[10]對老年髖部骨折呼吸系統并發癥分級管理及許一吟等[11]針對老年髖部骨折并發癥、死亡風險的分級護理，制定EFS指導下圍術期分級管理。1）譫妄：輕度衰弱者給予疼痛管理、促進睡眠、預防低氧血癥、視覺及聽覺適應干預、心理支持、定向干預等常規干預；中度及重度衰弱者，需聯合專業心理醫生共同干預，心理醫生通過音樂療法等方式提供針對性心理干預及睡眠干預，當發現睡眠障礙、多語/少語、妄想等譫妄前兆時報告主管醫生，根據醫囑給予預防性用藥。2）術后活動指導：術后6 h 綜合判斷病人離床條件，輕度衰弱者術后1 d 內不僅行踝泵鍛煉等簡單鍛煉，還指導病人行直腿抬高、臥坐平衡訓練等床上功能鍛煉，術后1～2 d 行坐位平衡訓練，并在主管醫生和責任護士的協助下原地站立，每天3 次，每次不超過10～20 min，術后2～3 d 適當增加下床活動時間，術后3 d 鼓勵病人主動活動，盡量獨立完成日常生活活動；中度及重度衰弱者考慮病人身體狀況較差，早期難以離床活動且跌倒風險高，術后1～2 d 行床上功能鍛煉，術后2～3 d 開始離床活動，協助病人站立并行走，訓練方式同輕度衰弱者。3）功能性便秘：輕度衰弱者同對照組圍術期護理措施；中度衰弱者在上述基礎上，根據責任護士的指導，病人或家屬自行完成腹部順時針按揉10～20 min；重度衰弱者在中度衰弱者基礎上增加耳穴壓豆治療，取大腸、直腸及便秘點和皮質下，利用布膠貼壓王不留行籽，每日按壓3次或4 次，每次1～2 min。4）下肢深靜脈血栓：輕度衰弱者同對照組圍術期護理措施；中度及重度衰弱者鼓勵病人盡早行床上功能鍛煉，身體狀況許可后盡早離床活動，間歇充氣加壓裝置，每次60 min，每天1 次。5）肺部感染：輕度衰弱者同對照組圍術期護理措施；中度衰弱者需按時監測呼吸情況，每隔2 h 監測1 次，評估自主排痰能力；術后喂食不僅要緩慢，還需在喂食及喂食結束后30～60 min 抬高床頭30°，以避免誤吸；參照《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識(2016)》[12]、《多學科圍手術期氣道管理中國專家共識(2018 版)》[13]推薦意見，霧化吸入硫酸特布他林聯合吸入用布地奈德混懸液、吸入用乙酰半胱氨酸溶液作為圍術期氣道管理方案進行肺部感染的預防；重度衰弱者，每隔1 h 監測1 次呼吸情況及血氧飽和度，缺氧時及時告知醫生并盡早開始氧療；喂食方式同中度衰弱者，并告知病人家屬密切監測是否有誤吸，其他圍術期氣道管理方案同中度衰弱者。6）泌尿系統感染：不同衰弱程度者圍術期措施均與對照組相同。7）壓力性損傷：輕度衰弱者同對照組圍術期護理措施；中度及重度衰弱者除定時翻身叩背外，在骨突部分應用功能性自粘性軟聚硅酮泡沫敷料保護，避免壓力性損傷。

1.3 觀察指標

1）術后恢復情況：包括術后首次離床時間、術后住院時間。2）術后并發癥及不良事件發生情況：術后并發癥包括譫妄、功能性便秘、下肢深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系統感染等，不良事件主要為跌倒和誤吸。3）入院時及出院時EFS 評分變化：EFS 量表由Rolfson等[14]制定，由楊柳等[6]得到授權并漢化，量表包含認知能力、一般健康狀況、功能獨立性、社會支持、藥物使用、營養、情緒、控制力、功能表現共9 個維度、11 個條目，總分0～17 分，得分越高，衰弱程度越嚴重，量表內部一致性Cronbach's α 系數為0.780，由研究人員對病人說明、解釋填寫方法并發放問卷，由病人獨立完成問卷填寫。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準（±s）表示，比較采用t檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況比較

兩組術后住院期間均未出現死亡病例，且無自主出院等脫落病例。觀察組術后首次離床時間早于對照組（P＜0.05），術后住院時間短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較（x±s）

2.2 兩組術后并發癥及不良事件發生情況比較

兩組住院期間未發生跌倒與誤吸不良事件，觀察組術后并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥及不良事件發生情況比較 單位：例（%）

2.3 兩組入院時和出院時EFS 評分比較

出院時，兩組EFS 評分均較入院時降低（P＜0.05），且觀察組出院時EFS 評分低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組入院時和出院時EFS評分比較（x±s） 單位：分

3 討論

3.1 衰弱與老年髖部骨折的關系

衰弱與神經肌肉系統、免疫系統改變等多種生理學變化有關[15]。衰弱越嚴重的老年人群由于肌肉力量減弱、骨量丟失，更易發生跌倒，而出現低能量損傷性髖部骨折[16]。髖關節置換術為老年髖部骨折的主要治療方式，但由于老年病人基礎疾病多、身體素質差等特點，術后易發生譫妄、下肢深靜脈血栓形成等并發癥，預后不良風險較高[17]。有研究發現，由于衰弱代表老年人生理儲備狀態下降，評估衰弱程度可預測老年髖部骨折術后預后狀況，衰弱越嚴重者，越易發生感染、血栓等不良并發癥，預后越差[18]。Traven 等[19]也提出，評估老年髖部骨折衰弱程度可預測圍術期不良事件風險，這有利于指導圍術期管理。

3.2 EFS 指導下圍術期分級管理對術后并發癥發生率的影響

風險分級管理是針對不良事件、并發癥管理的常用護理干預方法，對不同風險人群給予不同防控措施，在預防不良事件、并發癥方面具有優勢[20]。張鵬等[21]利用大坪骨科老年手術風險評分系統對老年髖部骨折病人行風險分級管理，使重癥病人術后并發癥發生率下降，取得良好應用效果。但何種風險評估系統更有利于分級管理的制定，目前尚無統一標準。鑒于衰弱與老年髖部骨折圍術期的關系，且有關管理共識中指出衰弱與圍術期不良并發癥直接相關，本研究采用EFS 評分評估衰弱程度，以術前衰弱程度判斷術后并發癥發生風險，并以此制定分級管理計劃，發現觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，提示該分級管理方案對減少術后并發癥有利。究其原因為：常規的護理措施是發現癥狀體征后再給予干預，EFS 指導下圍術期分級管理對中重度衰弱高風險人群予以預防性干預措施，如聯合心理醫生予以針對性心理及睡眠干預以預防譫妄，施加腹部按摩、耳穴壓豆以預防便秘，加強呼吸道管理以減少肺部感染等，使并發癥發生風險得到有效控制。

3.3 EFS 指導下圍術期分級管理對術后恢復效果的影響

本研究結果顯示，觀察組術后首次離床時間、術后住院時間均低于對照組。考慮與EFS 指導下圍術期分級管理指導輕度衰弱者盡早離床活動，縮短病人術后離床所需時間，且減少并發癥發生，加速病人術后康復有關。雖然目前加速康復外科理念要求術后1 d 下床活動[22]，但由于老年病人身體素質差，且病人髖部骨折主要由跌倒、滑倒引起，術后早期下床活動的身心壓力大，術后1～2 d 下床活動在臨床實施仍較為困難。本研究結合術前衰弱情況，考慮輕度衰弱者身體素質稍好，在康復師、護士及家屬的共同協助下，能夠盡早完成離床活動，跌倒風險也較低，臨床實施可行性高，而使觀察組病人整體術后恢復時間縮短有關。翟晨嵐等[23]對老年股骨粗隆間骨折術后病人隨訪觀察，發現術后長期臥床是影響衰弱發生的重要因素。本研究也發現，觀察組出院時EFS 評分低于對照組，提示EFS指導下圍術期分級管理對減輕術后衰弱程度更有利，這也與該管理方式能促進病人術后康復，使病人能盡早獨立完成生活活動有關。

4 本研究的不足

本研究結果表明，EFS 指導下圍術期分級管理對減少老年髖部骨折術后并發癥及促進病人恢復有利，但現有的報道主要為EFS 評分對預測老年髖部骨折預后有利，風險分級管理對減少并發癥有利，尚未檢索到有研究將二者結合，且本研究未進行橫向比較，是本研究的不足，因此，EFS 指導下圍術期分級管理的應用效果，還需后續大樣本、多中心、前瞻性研究的論證。