循環式PDCA 風險管理在陰道分娩產婦管理中的應用

駱 嫚，王 楠，林 瑩，戴 敏

湖北省婦幼保健院，湖北 430070

隨著生育政策調整，育齡婦女分娩數量逐年上升，高齡產婦、高危產婦占比增加[1]。《國家醫療服務與質量安全報告》[2]顯示，陰道分娩并發癥發病率呈上升趨勢[3]。“降低陰道分娩并發癥發生率”是國家醫療質量安全改進十大目標之一[4-5]。因此，探索科學、高效、易推廣的陰道分娩管理模式，對提升陰道分娩醫療質量、保障產婦和新生兒安全具有重要的意義。循環式PDCA（plan-do-check-action）是通過發現問題來制定計劃、實施計劃、檢查實施的質量改進工具[6-7]。該模式得到業界廣泛認可，但循環式PDCA 模式應用在陰道分娩風險管理的研究較少。因此，本研究采用循環式PDCA質量改進工具，構建基于循環式PDCA 的陰道分娩風險管理模式，在陰道分娩產婦管理中應用，并評價該模式改善經陰道分娩產婦母嬰結局的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年6 月—2022 年6 月在我院經陰道分娩產婦為研究對象，其中2021 年6 月—12 月經陰道分娩產婦作為對照組，2022 年1 月—6 月在經陰道分娩產婦作為干預組。納入標準：存在陰道分娩指征，無陰道分娩禁忌證，且擬行經陰道分娩產婦；分娩方式包含陰道自然分娩和產鉗等陰道助產分娩；入院期間頭位待產。排除標準：治療性引產/自然流產；恥骨聯合過低，有會陰水腫或妊娠合并癥；產程中產婦及胎兒出現異常情況和胎兒宮內窘迫，經陰道分娩試產不成功而緊急情況下轉剖宮產手術的產婦；擇期選擇剖宮產手術；在外院分娩的產婦。

1.2 干預方法

1.2.1 干預組

研究團隊通過文獻研究、專家咨詢、專題小組討論等方法，構建產婦陰道分娩護理管理的循環式PDCA風險管理模式，并完成護理團隊建設和培訓：對干預組產婦在入院常規圍生期護理基礎上，開展循環式PDCA質量改進管理。

1.2.1.1 計劃階段

根據我院日常診療工作安排和計劃，組織并成立PDCA 質量改進小組，小組成員包括產科護士長、產房護士長、病區護士長、高年資助產責任組長、助產士等。組織小組成員收集有關資料，統計分析我院分娩現狀。2021年6月—12月，我院陰道分娩產婦會陰切開率為15.2%，隨后開展頭腦風暴，找出現存的不足之處及其解決的方法[8-13]，回顧性分析統計陰道分娩中會陰切開的例數、病例資料及會陰切開的原因，綜合分析會陰切開率高的發生原因，以繪制魚骨圖的形式進行原因呈現。見圖1。

圖1 陰道分娩產婦會陰切開率高的原因分析魚骨圖

1.2.1.2 執行階段

通過前期小組討論頭腦風暴的結果，總結低年資助產士會陰保護技術不熟練、低年資助產士會陰不規則裂傷的縫合技術不熟練、科室會陰切開評估體系不統一為導致會陰切開率高的主要原因。PDCA 質量改進小組對上述原因進行真因檢驗，調查顯示低年資助產士因會陰保護手法不熟練而導致會陰切開的發生率為31.19%，低年資助產士因會陰不規則裂傷的縫合技術不熟練而導致會陰切開的發生率為61.54%。以“降低會陰切開率，預防會陰撕裂”為科室質量控制改善重點，成立由高年資助產責任組長為主要負責人的預防會陰損傷監管小組，采取相對應的質量改進措施：1）將產科產房28 名低年資助產士納入預防會陰損傷監管小組，低年資助產士入組標準：年齡≤35 歲；工齡≤5年，其中產科產房工作經歷≤3 年。排除尚處于試用期或未取得執業資格證以及母嬰保健技術考核合格證書的新入職助產士。2）組織低年資助產士進行會陰適度保護策略培訓，培訓內容包括提供臨床自然分娩接產及會陰保護的指導意見，將會陰常規保護技術和適度保護技術分階段、分重點進行培訓，豐富低年資助產士相關知識理論體系，使其熟悉產婦陰道分娩相關危險因素，個體化應用適度會陰保護策略。3）組織低年資助產士進行規范化會陰裂傷縫合技術理論培訓和操作技能培訓：制定具體培訓計劃，每周由2 名高年資助產責任組長進行講課，課程結束后根據培訓大綱組織理論考核，同時在牛舌上進行縫合技術模擬培訓，舉辦會陰裂傷縫合比賽，現場評估考核。4）制定循證接產實踐方案及相應的評價標準，建立并試行同質化會陰切開評估體系，建立組長督導機制，并組織進行會陰切開評估體系理論考核。

1.2.1.3 檢查階段

產房由護士長及高年資助產責任組長負責檢查上述計劃措施的落實情況。每日安排助產責任組長一對一帶教低年資助產士，每日完成頭位順產接生3～5例，在3 個月內完成100 例適度會陰保護的經陰道分娩接生。助產組長一對一技術跟蹤進行會陰保護手法考核、會陰不規則裂傷縫合技術考核和強化會陰限制性切開理念并組織會陰裂傷縫合技術等操作考核。低年資助產士須記錄各班遇到的案例并在結束時與帶教老師一起進行反思，責任組長及時反饋會陰保護中存在的問題。產房護士長定期組織多對一現場會陰保護操作考核和理論閉卷考核，不定期隨機抽查助產士接產操作和會陰保護效果。

1.2.1.4 行動階段

通過定期普查、不定期隨機抽查方式檢查質量改進實施效果，獲取雙向反饋信息。每天、每周、每月均組織反饋與評價總結。將成功的改進經驗納入標準體系，進行標準化和規范化鞏固。對于已解決的問題，則繼續執行加以鞏固。對于未解決遺留的問題或新出現的問題，則作為新的質量改進主題轉移至下一個PDCA循環周期去解決，以達到質量管理的持續改進。改進路徑見圖2。

圖2 PDCA 質量改進管理路徑

1.2.2 對照組

對照組入院后進行常規圍生期護理。1）專科評估：五色分級標識管理、“一對一”導樂陪產等。2）專科操作：胎心監護、陰道內診檢查等。3）健康指導：密切監測宮縮情況并提供分娩支持、母乳喂養早吸吮指導、新生兒護理等。4）分娩核查：國家衛生健康委在2020年發布并推進產房分娩安全核查表的實施應用[14]。安全分娩核查表是在循證醫學證據基礎上制定的分娩關鍵操作的清單式風險管理工具（有序清單列表）[15-16]。應用產房分娩安全核查清單進行逐項評估[14]，在產婦臨產后、進入產房準備分娩接產前以及分娩后由臨床醫生進行病史核查與記錄，以及助產士對相關內容進行再次安全核查。5）個體化產程入量管理：待產期間指導和鼓勵產婦在規律宮縮前可根據自己的意愿進食，入量以微飽腹感為宜。持續循環評估宮口大小情況、宮縮強度及產程進展，結合血壓、心率、尿量、血清鈉離子、N 末端B 型鈉尿肽前體（NT-proBNP）水平等指標，及時動態調整進食策略、輸液時機和控制靜脈補液量及速度，以維持正常的能量補充需求及組織新陳代謝，避免因水分和熱量攝入過多引發產后出血等的發生。

1.3 效果評價

1）統計兩組產婦的分娩方式、產程時間、是否人工剝離胎盤、會陰完整情況和新生兒窒息情況；2）助產士考核：PDCA 質量改進小組對參加干預組和對照組分娩的低年資助產士進行理論考試和操作考核。

1.4 統計學方法

采用SPSS25.0 軟件建立數據庫，并進行數據分析。定量資料根據正態性檢驗結果，服從正態分布的用均數±標準差（x±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗；不服從正態分布用中位數和四分位數[M(P25,P75)]表示，采用Mann-Whitney 非參數檢驗。定性資料用頻數、百分比（%）表示，根據理論頻數和總樣本量情況選擇相對應的χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher確切概率法。所有檢驗均為雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組產婦基本資料比較

干預組入組產婦3 681 例，年齡（29.95±3.51）歲；對照組入組產婦5 247 例，年齡（29.86±3.49）歲，兩組產婦年齡、是否為初產婦比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組產婦基本資料比較

2.2 兩組產婦分娩結局比較

干預組經過循環式PDCA 模式管理，第一產程時間和第二產程時間長于對照組（P＜0.05）；而分娩過程中會陰情況優于對照組（P＜0.05），而兩組在分娩方式和是否人工剝離胎盤方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產婦分娩結局比較

2.3 兩組新生兒結局比較(見表3)

表3 兩組新生兒結局比較 單位：例（%）

2.4 兩組助產士培訓成績比較（見表4）

表4 兩組助產士培訓成績比較 單位：人（%）

2.5 兩組助產士會陰裂傷縫合技術比較（見表5）

表5 兩組助產士會陰裂傷縫合技術比較 單位：人（%）

3 討論

陰道分娩是一種最常見的分娩方式，在陰道分娩過程中，高效的護理和高水平的助產起著關鍵的作用。近年來，國內外在陰道分娩中開展多種護理管理模式，如多重護理模式、同感心護理模式、系統性護理模式、家庭協同護理模式和循環式PDCA 管理模式等。其中，PDCA 管理模式得到廣泛應用，但在陰道分娩護理管理的使用報道不多。循環式PDCA 管理是基于信息反饋原理提出的質量管理循環模式，是按照計劃、執行、檢查、行動的科學程序進行質量管理的方法體系[6]。研究顯示，產科作為風險性高、專業性強的科室，通過應用循環式PDCA 管理模式，有針對性地護理、分析并整改質量問題，增強風險處理意識，對提高助產質量和促進安全分娩具有積極的意義[17]。

本研究構建基于循環式PDCA 的陰道分娩風險管理模式，并在陰道分娩產婦管理中應用，結果顯示，干預組的會陰切開率和Ⅱ°裂傷率低于對照組。提示通過循環式PDCA 風險管理模式能有效降低產婦會陰切開率，與Luo 等[18-19]開展PDCA 循環以實現產科持續質量改進達到經陰道分娩時降低會陰切開率，與夏小利等[20]應用FOCUS-PDCA 程序在初產婦自然分娩會陰保護研究結果一致。這可能是循環式PDCA風險管理模式對制定并規范會陰切開評估體系，使低年資助產士更好把握會陰切開的時機，嚴格執行考核會陰裂傷縫合技術操作標準，也提高了助產士的操作技能。

本研究結果還顯示，干預組的第一產程和第二產程時間均略長于對照組。分析原因可能與通過規范化培訓，助產士的理論知識和操作技能加強，低年資助產士采取預防性會陰撕裂的保護措施，從而減少因會陰撕裂傷縫合困難而選擇主動會陰切開事件發生，降低了會陰切開率，進而在一定程度上適當延長產婦產程時間有關。通過開展適度會陰保護技術培訓，指導低年資助產士在產婦第二產程中控制胎頭娩出的速度，使會陰得到充分擴張，從而減少會陰撕裂及會陰切開的發生，這也與李娟等[22]的研究結論一致。循證實踐指南也指出，對于狀態良好的產婦在沒有強迫用力意愿時，助產士可鼓勵產婦延遲用力[21]。本研究中，開展循環式PDCA 風險管理模式，會陰切開率明顯下降且在一定程度上適當延長第一產程和第二產程時間，且產程時間延長均在正常值范圍內[23]，也并未增加新生兒窒息的發生率。

同時，本研究評價了參與項目的助產士的助產理論和操作水平。結果顯示，干預組低年資助產士理論和操作成績合格率均高于對照組，在會陰裂傷縫合技術和會陰切開評估時機和判斷選擇上也優于對照組。這與Jin 等[6]運用PDCA 模式開展助產士教育培訓效果相一致。提示循環式PDCA 風險管理模式對于助產士教學管理起到了顯著的改善效果，能提高助產士的理論知識水平和實踐操作技能，并提高了助產質量[24]，進而有效保障了母嬰安全。因此，循環式PDCA風險管理模式不僅在產婦分娩結局上可以降低產婦會陰切開率，對于低年資助產士的規范化培訓與管理也起到良好的作用[25-26]。