基于數據挖掘分析名老中醫治療帕金森病的臨證經驗*

孫雪，梁鵬，梁建慶△，何建成

1 甘肅中醫藥大學基礎醫學院/敦煌醫學與轉化教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730000；2 蘭州大學第二臨床醫學院,甘肅 蘭州 730030；3 上海中醫藥大學基礎醫學院，上海 201203

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是一種中老年人常見的神經系統退行性疾病，以靜止性震顫、肌強直、運動減少和體位障礙為主要臨床表現。《赤水玄珠》載：“顫振者，人病手足搖動，如抖擻之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風之象也。”PD具有手足搖動、抖擻等表現，屬中醫學“顫證”范疇。顫證是指以頭部或肢體搖動、顫抖為主要臨床表現的一種病證［1］。PD病程長、并發癥多，且難以根治。近年來，PD發病率呈上升趨勢，中國現有PD患者超過250萬，每年約有10萬新發病例［2］。目前，西醫治療PD主要采用左旋多巴，但左旋多巴無法阻止PD病情的發展，3～5年后療效開始減退，并且長期使用還會出現“開關”“劑末”現象等［3］。中醫藥在治療PD方面有獨特優勢，不僅可改善PD癥狀，還可降低西藥引起的毒副作用，可通過多途徑、多靶點治療PD［4-5］。近年來，中醫藥防治PD的相關研究逐漸增多，尤以中醫專家治療PD的驗案有借鑒意義。本研究對全國名老中醫治療PD經驗的相關報道進行可視化分析，總結PD證型、舌脈、用藥規律以及各醫家診療醫案的關聯性，以期為中醫藥治療PD提供新的研究思路和方法。

1 資料與方法

1.1 文獻來源及檢索方法計算機檢索中國知網（China national knowledge infrastructure，CNKI）數據庫，篩選中醫藥治療PD的相關文獻，檢索時間限定為1989—2020年（檢索日期為2020年04月01日）。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索，檢索詞包括：“帕金森+經驗”“帕金森+治療”“顫證+經驗”“震顫+經驗”等。

1.2 文獻納入標準具有明確的關于某名老中醫治療PD的經驗報道的病案文獻，證型、舌脈、方藥完整。

1.3 文獻排除標準1）不符合上述納入標準的文獻；2）名老中醫治療PD的經驗僅有理論陳述的文獻；3）名老中醫不明確的病案研究。

1.4 文獻篩選方法1）針對計算機檢索的文獻，根據納入及排除標準對檢索的文獻題目、摘要進行閱讀，剔除不合格文獻；2）將初步篩選后的文獻進行全文閱讀，再次進行篩選，未全文收錄者進行手工查閱。

1.5 資料規范化處理

1.5.1 證型名稱規范參照《中醫臨床診療術語·證候部分》［6］《中醫證候鑒別診斷學》［7］規范證型名稱。對部分地區病例分析中所涉及的證候類型進行規范，統一內涵相同但表述不同的中醫證型名稱。對上述規范標準中沒有的證型予以剔除。例如：陰虛有熱、陰虛火旺統一規范為陰虛火旺。

1.5.2 舌象術語規范參照世界衛生組織制定的《傳統醫學名詞術語國際標準》對舌象的專有名詞進行表述。正常舌象的定義為淡紅舌，薄白苔，津潤。舌象內容的分類參照《中醫診斷學》［8］中舌診的相關表述，預先設定舌象分類，按照舌形、舌色、苔質、苔色、舌下絡脈進行分析。分布頻次較少的舌象信息按照與其同時出現且意義接近的舌象內容進行合并分析。

1.5.3 脈象術語規范參照《中醫診斷學》［8］中脈診的相關表述，按照28種單因素脈將相兼脈進行分解，如“脈沉有力”以沉脈、實脈計，“脈弦小”以弦脈、細脈計。

1.5.4 中藥名稱規范提取文獻中PD治療方劑的具體藥物，參考《中藥學》［9］對藥物名稱進行規范，如“川芍”規范為“白芍”，“肉蔻”規范為“肉豆蔻”，“茱萸肉”規范為“山萸肉”，“綠梅”規范為“綠萼梅”，“龍牡”規范為“龍骨”“牡蠣”，“焦三仙”規范為“山楂”“神曲”“麥芽”，“蜜遠志”規范為“遠志”等。

1.6 統計學方法將原始資料數據整理后，使用Excel統計軟件進行頻數統計，同時運用VOS viewer軟件對有意義的統計結果進行關聯度分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果共納入文獻59篇，包含45名中醫專家治療PD的驗案。

2.2 PD證型分布情況通過證型名稱規范后共計44種證型，累積頻次116次，最常見的前三位證型為肝腎陰虛證（28.45%，33/116）、肝風內動證（6.90%，8/116）、筋脈失養證（5.17%，6/116）。其他證型均分布較少，以腎陽虛、瘀阻絡脈、瘀阻經絡等證型分布最少，累計頻次均為1次，占0.86%，分布情況見表1。證型總體分布情況見圖1。

圖1 證型總體分布情況

表1 證型總體分布情況

2.3 PD舌象分布情況舌形共5型，累計頻次15次，其中以齒痕舌（40.00%，6/15）、胖大舌（33.33%，5/15）最常見。舌色共12種，累計頻次70次，以紅（22.86%，16/70）、暗/黯（17.14%，12/70）、暗/黯紅（17.14%，12/70）舌最常見。苔質共8種，累計頻次75次，以薄（44.00%，33/75）、膩（24.00%，18/75）苔最常見。苔色共計黃（70.21%，33/47）、白（29.79%，14/47）2種苔色。舌下絡脈共計絡脈青紫（75.00%，3/4）、絡脈色淡（25.00%，1/4）2種。見表2及圖2—4（各醫家對于苔色、舌下絡脈的描述較分散單一，數據整理后關聯性不強，此處不予作圖）。

圖2 舌色總體分布情況

圖3 舌形總體分布

圖4 苔質總體分布情況

表2 舌象總體分布情況

2.4 PD脈象分布情況脈象通過名稱規范及拆分為單一脈象后共計13型，累計頻次為152次，以細脈（27.63%，42/152）、弦脈（27.63%，42/152）最常見，緩脈（0.66%，1/152）、結脈（0.66%，1/152）、微脈（0.66%，1/152）、長脈（0.66%，1/152）分布頻次最少，見表3、圖5。

圖5 脈象總體分布

表3 脈象總體分布情況

2.5 PD中藥分布情況本研究中，PD的治療處方共有72首，涉及中藥128味，總頻次為933次。中藥分布以白芍（4.61%，43/933）、天麻（3.32%，31/933）、茯苓（3.11%，29/933）、當歸（3.11%，29/933）、熟地黃（3.00%，28/933）、牡蠣（2.68%，25/933）、山萸肉（2.57%，24/933）、全蝎（2.47%，23/933）、牛膝（2.25%，21/933）、龍骨（2.14%，20/933）、黃芪（2.14%，20/933）11味藥最常見，頻次≥20次。中藥分布最少的藥共計63味，頻次僅為1次，占0.11%。中藥總體分布見表4、圖6。

圖6 中藥總體分布情況

表4 中藥總體分布情況

3 討論

中醫藥治療PD具有獨特優勢，但不同中醫專家對PD病因病機的認識和用藥存在差異，缺乏統一的用藥規律。本研究采用數據挖掘技術統計各名老中醫治療PD的驗案文獻，對其中醫證型、舌脈及中藥進行整合分析，充分揭示PD的證型、舌脈及中醫專家的用藥規律。

各醫家在長期的臨證實踐中對PD中醫證候認知各異，但主要以肝腎虧虛相關證候為主，同時夾雜其他證候［10］。本研究對59篇名老中醫治療PD的驗案文獻進行統計分析，發現PD共涉及44種證型，常見證型為肝腎陰虛、肝風內動、筋脈失養證，尤以肝腎陰虛證最突出，這與PD本虛標實的基本病機相吻合。PD本為肝腎虧虛，肝腎虛致陰血不足，陽氣升動無制，陰不制陽則化風，故有動搖、抽搐、震顫等表現。PD標為瘀、痰、毒互結，蘊塞腦竅［11］。百病多痰，久病多瘀，服藥（美多巴）日久，濁毒結聚，痰瘀毒阻滯經脈，筋脈失養，發而為病，和而為顫。本研究結果顯示，舌色以舌紅、暗/黯、暗/黯紅舌最多，舌形以齒痕、胖大舌多見。舌紅暗示有熱，舌暗/黯為血瘀，暗/黯紅為程度較輕的血熱，為熱中有瘀，以瘀為主之舌象［12］。齒痕、胖大多為水濕痰飲之象。舌下絡脈色淡提示氣血虧虛，絡脈青紫提示內有血瘀。熱瘀痰互結，煎灼津液，傷及營血，壅阻筋脈而致動風，同PD的標實之象。氣血虛則苔薄，濁邪盛則苔膩，故PD苔質以薄膩多。PD標實多有熱證、濕證，故苔色以黃、白多見。PD患者氣虛運血無力，陰虛致脈道失于柔潤而僵化，故脈象以弦脈、細脈多見。各名老中醫對PD的認識與中醫學目前對本病的認知及分析大致相同［13-14］，且舌脈象與PD病機證型相符。

本研究通過對72首PD方劑進行分析發現，白芍、天麻、茯苓、當歸、熟地黃、牡蠣、山萸肉、全蝎、牛膝、龍骨、黃芪是出現頻率最高的藥物，且應用率較高的藥物與PD的病因病機相吻合。當歸、熟地黃具有補血滋陰之功，可發揮補血濡潤筋骨的作用。山萸肉有澀精補腎，益元陽、補元氣的功效，味酸澀可收肝氣于下，防止肝氣上亢化風。白芍有養血柔肝、緩急止痛之功，合以黃芪柔肝解痙、和營止痛，具有良好的解痙作用，可舒緩筋絡，緩解PD肢體僵硬、行動遲緩等癥狀，為PD治療的基礎藥。李時珍曰：“牛膝滋補之功，如牛之力。”其氣味苦酸平，主治四肢拘攣，長于補益肝腎，強腰膝及活血、引血下行。茯苓性味甘淡平，入心、肺、脾經，具有滲濕利水，健脾和胃，寧心安神等效。龍骨、牡蠣是常用的相須藥，兩者在《金匱要略》經方桂枝加龍骨牡蠣湯中用以治陰陽兩虛之虛勞失精，取其重鎮收斂之效，潛陽固澀，發揮鎮肝安神之效，正所謂身和神安而病去。天麻、全蝎合用可入肝經，平肝潛陽、熄風定顫，用治風陽內動、痰熱風動之顫證。內風為PD的主要致病因素，故平肝熄風藥為治療PD的強化藥。PD高頻藥作用的發揮不僅被證實中藥功效貫通理法，更有現代藥理研究予以佐證。白芍活性成分芍藥苷不僅對于黑質和紋狀體多巴胺能神經細胞的損傷具有拮抗作用，還可調節保護神經系統［15］。天麻素對TH陽性神經元具有保護作用［16］，蝎源活性肽具有抗氧化作用并能有效減輕PD動物線粒體損傷，保護DA能神經元［17］。臨床醫師遣方用藥可在辨證論治基礎上，結合實際情況考慮平肝熄風、活血化瘀、祛痰散結、補益氣血等藥物的綜合運用，方能藥到病除。

本研究運用統計學方法進行可視化分析，初步篩選出了PD的證型、舌脈和用藥。PD是一個病因多樣、病機復雜的難治病，本病在肝腎陰血虧虛基礎上，夾雜以風、火、痰、瘀。PD中醫證型多以肝腎陰虛為主，用藥則在補虛藥基礎上加平肝熄風藥，結合臨床表現或以活血化瘀藥、或以祛濕化痰藥等為輔。本研究還需納入大量文獻以提高結論的可靠性，形成理法方藥的統一標準。通過對文獻的整理，發現名老中醫對于醫案的書寫不規范，各醫家尤其對舌診不夠重視，描述分散或不明確。數據挖掘是繼承名老中醫豐富臨證經驗的重要手段，是學習中醫學術思想及臨證經驗重要方法。以期中醫同道能重視中醫理法方藥的貫通，為中醫藥的創新與繼承提供新思路和新理念。