基于數(shù)據(jù)挖掘分析名老中醫(yī)治療帕金森病的臨證經(jīng)驗(yàn)*

孫雪，梁鵬，梁建慶△，何建成

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院/敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000；2 蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,甘肅 蘭州 730030；3 上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 201203

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是一種中老年人常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少和體位障礙為主要臨床表現(xiàn)。《赤水玄珠》載：“顫振者，人病手足搖動(dòng)，如抖擻之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風(fēng)之象也。”P(pán)D具有手足搖動(dòng)、抖擻等表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“顫證”范疇。顫證是指以頭部或肢體搖動(dòng)、顫抖為主要臨床表現(xiàn)的一種病證［1］。PD病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多，且難以根治。近年來(lái)，PD發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，中國(guó)現(xiàn)有PD患者超過(guò)250萬(wàn)，每年約有10萬(wàn)新發(fā)病例［2］。目前，西醫(yī)治療PD主要采用左旋多巴，但左旋多巴無(wú)法阻止PD病情的發(fā)展，3～5年后療效開(kāi)始減退，并且長(zhǎng)期使用還會(huì)出現(xiàn)“開(kāi)關(guān)”“劑末”現(xiàn)象等［3］。中醫(yī)藥在治療PD方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，不僅可改善PD癥狀，還可降低西藥引起的毒副作用，可通過(guò)多途徑、多靶點(diǎn)治療PD［4-5］。近年來(lái)，中醫(yī)藥防治PD的相關(guān)研究逐漸增多，尤以中醫(yī)專家治療PD的驗(yàn)案有借鑒意義。本研究對(duì)全國(guó)名老中醫(yī)治療PD經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)報(bào)道進(jìn)行可視化分析，總結(jié)PD證型、舌脈、用藥規(guī)律以及各醫(yī)家診療醫(yī)案的關(guān)聯(lián)性，以期為中醫(yī)藥治療PD提供新的研究思路和方法。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源及檢索方法計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（China national knowledge infrastructure，CNKI）數(shù)據(jù)庫(kù)，篩選中醫(yī)藥治療PD的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間限定為1989—2020年（檢索日期為2020年04月01日）。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，檢索詞包括：“帕金森+經(jīng)驗(yàn)”“帕金森+治療”“顫證+經(jīng)驗(yàn)”“震顫+經(jīng)驗(yàn)”等。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)具有明確的關(guān)于某名老中醫(yī)治療PD的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道的病案文獻(xiàn)，證型、舌脈、方藥完整。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；2）名老中醫(yī)治療PD的經(jīng)驗(yàn)僅有理論陳述的文獻(xiàn)；3）名老中醫(yī)不明確的病案研究。

1.4 文獻(xiàn)篩選方法1）針對(duì)計(jì)算機(jī)檢索的文獻(xiàn)，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索的文獻(xiàn)題目、摘要進(jìn)行閱讀，剔除不合格文獻(xiàn)；2）將初步篩選后的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，再次進(jìn)行篩選，未全文收錄者進(jìn)行手工查閱。

1.5 資料規(guī)范化處理

1.5.1 證型名稱規(guī)范參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》［6］《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》［7］規(guī)范證型名稱。對(duì)部分地區(qū)病例分析中所涉及的證候類型進(jìn)行規(guī)范，統(tǒng)一內(nèi)涵相同但表述不同的中醫(yī)證型名稱。對(duì)上述規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有的證型予以剔除。例如：陰虛有熱、陰虛火旺統(tǒng)一規(guī)范為陰虛火旺。

1.5.2 舌象術(shù)語(yǔ)規(guī)范參照世界衛(wèi)生組織制定的《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)舌象的專有名詞進(jìn)行表述。正常舌象的定義為淡紅舌，薄白苔，津潤(rùn)。舌象內(nèi)容的分類參照《中醫(yī)診斷學(xué)》［8］中舌診的相關(guān)表述，預(yù)先設(shè)定舌象分類，按照舌形、舌色、苔質(zhì)、苔色、舌下絡(luò)脈進(jìn)行分析。分布頻次較少的舌象信息按照與其同時(shí)出現(xiàn)且意義接近的舌象內(nèi)容進(jìn)行合并分析。

1.5.3 脈象術(shù)語(yǔ)規(guī)范參照《中醫(yī)診斷學(xué)》［8］中脈診的相關(guān)表述，按照28種單因素脈將相兼脈進(jìn)行分解，如“脈沉有力”以沉脈、實(shí)脈計(jì)，“脈弦小”以弦脈、細(xì)脈計(jì)。

1.5.4 中藥名稱規(guī)范提取文獻(xiàn)中PD治療方劑的具體藥物，參考《中藥學(xué)》［9］對(duì)藥物名稱進(jìn)行規(guī)范，如“川芍”規(guī)范為“白芍”，“肉蔻”規(guī)范為“肉豆蔻”，“茱萸肉”規(guī)范為“山萸肉”，“綠梅”規(guī)范為“綠萼梅”，“龍牡”規(guī)范為“龍骨”“牡蠣”，“焦三仙”規(guī)范為“山楂”“神曲”“麥芽”，“蜜遠(yuǎn)志”規(guī)范為“遠(yuǎn)志”等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將原始資料數(shù)據(jù)整理后，使用Excel統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，同時(shí)運(yùn)用VOS viewer軟件對(duì)有意義的統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行關(guān)聯(lián)度分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果共納入文獻(xiàn)59篇，包含45名中醫(yī)專家治療PD的驗(yàn)案。

2.2 PD證型分布情況通過(guò)證型名稱規(guī)范后共計(jì)44種證型，累積頻次116次，最常見(jiàn)的前三位證型為肝腎陰虛證（28.45%，33/116）、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證（6.90%，8/116）、筋脈失養(yǎng)證（5.17%，6/116）。其他證型均分布較少，以腎陽(yáng)虛、瘀阻絡(luò)脈、瘀阻經(jīng)絡(luò)等證型分布最少，累計(jì)頻次均為1次，占0.86%，分布情況見(jiàn)表1。證型總體分布情況見(jiàn)圖1。

圖1 證型總體分布情況

表1 證型總體分布情況

2.3 PD舌象分布情況舌形共5型，累計(jì)頻次15次，其中以齒痕舌（40.00%，6/15）、胖大舌（33.33%，5/15）最常見(jiàn)。舌色共12種，累計(jì)頻次70次，以紅（22.86%，16/70）、暗/黯（17.14%，12/70）、暗/黯紅（17.14%，12/70）舌最常見(jiàn)。苔質(zhì)共8種，累計(jì)頻次75次，以薄（44.00%，33/75）、膩（24.00%，18/75）苔最常見(jiàn)。苔色共計(jì)黃（70.21%，33/47）、白（29.79%，14/47）2種苔色。舌下絡(luò)脈共計(jì)絡(luò)脈青紫（75.00%，3/4）、絡(luò)脈色淡（25.00%，1/4）2種。見(jiàn)表2及圖2—4（各醫(yī)家對(duì)于苔色、舌下絡(luò)脈的描述較分散單一，數(shù)據(jù)整理后關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，此處不予作圖）。

圖2 舌色總體分布情況

圖3 舌形總體分布

圖4 苔質(zhì)總體分布情況

表2 舌象總體分布情況

2.4 PD脈象分布情況脈象通過(guò)名稱規(guī)范及拆分為單一脈象后共計(jì)13型，累計(jì)頻次為152次，以細(xì)脈（27.63%，42/152）、弦脈（27.63%，42/152）最常見(jiàn)，緩脈（0.66%，1/152）、結(jié)脈（0.66%，1/152）、微脈（0.66%，1/152）、長(zhǎng)脈（0.66%，1/152）分布頻次最少，見(jiàn)表3、圖5。

圖5 脈象總體分布

表3 脈象總體分布情況

2.5 PD中藥分布情況本研究中，PD的治療處方共有72首，涉及中藥128味，總頻次為933次。中藥分布以白芍（4.61%，43/933）、天麻（3.32%，31/933）、茯苓（3.11%，29/933）、當(dāng)歸（3.11%，29/933）、熟地黃（3.00%，28/933）、牡蠣（2.68%，25/933）、山萸肉（2.57%，24/933）、全蝎（2.47%，23/933）、牛膝（2.25%，21/933）、龍骨（2.14%，20/933）、黃芪（2.14%，20/933）11味藥最常見(jiàn)，頻次≥20次。中藥分布最少的藥共計(jì)63味，頻次僅為1次，占0.11%。中藥總體分布見(jiàn)表4、圖6。

圖6 中藥總體分布情況

表4 中藥總體分布情況

3 討論

中醫(yī)藥治療PD具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但不同中醫(yī)專家對(duì)PD病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)和用藥存在差異，缺乏統(tǒng)一的用藥規(guī)律。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)統(tǒng)計(jì)各名老中醫(yī)治療PD的驗(yàn)案文獻(xiàn)，對(duì)其中醫(yī)證型、舌脈及中藥進(jìn)行整合分析，充分揭示PD的證型、舌脈及中醫(yī)專家的用藥規(guī)律。

各醫(yī)家在長(zhǎng)期的臨證實(shí)踐中對(duì)PD中醫(yī)證候認(rèn)知各異，但主要以肝腎虧虛相關(guān)證候?yàn)橹鳎瑫r(shí)夾雜其他證候［10］。本研究對(duì)59篇名老中醫(yī)治療PD的驗(yàn)案文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)PD共涉及44種證型，常見(jiàn)證型為肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、筋脈失養(yǎng)證，尤以肝腎陰虛證最突出，這與PD本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)相吻合。PD本為肝腎虧虛，肝腎虛致陰血不足，陽(yáng)氣升動(dòng)無(wú)制，陰不制陽(yáng)則化風(fēng)，故有動(dòng)搖、抽搐、震顫等表現(xiàn)。PD標(biāo)為瘀、痰、毒互結(jié)，蘊(yùn)塞腦竅［11］。百病多痰，久病多瘀，服藥（美多巴）日久，濁毒結(jié)聚，痰瘀毒阻滯經(jīng)脈，筋脈失養(yǎng)，發(fā)而為病，和而為顫。本研究結(jié)果顯示，舌色以舌紅、暗/黯、暗/黯紅舌最多，舌形以齒痕、胖大舌多見(jiàn)。舌紅暗示有熱，舌暗/黯為血瘀，暗/黯紅為程度較輕的血熱，為熱中有瘀，以瘀為主之舌象［12］。齒痕、胖大多為水濕痰飲之象。舌下絡(luò)脈色淡提示氣血虧虛，絡(luò)脈青紫提示內(nèi)有血瘀。熱瘀痰互結(jié)，煎灼津液，傷及營(yíng)血，壅阻筋脈而致動(dòng)風(fēng)，同PD的標(biāo)實(shí)之象。氣血虛則苔薄，濁邪盛則苔膩，故PD苔質(zhì)以薄膩多。PD標(biāo)實(shí)多有熱證、濕證，故苔色以黃、白多見(jiàn)。PD患者氣虛運(yùn)血無(wú)力，陰虛致脈道失于柔潤(rùn)而僵化，故脈象以弦脈、細(xì)脈多見(jiàn)。各名老中醫(yī)對(duì)PD的認(rèn)識(shí)與中醫(yī)學(xué)目前對(duì)本病的認(rèn)知及分析大致相同［13-14］，且舌脈象與PD病機(jī)證型相符。

本研究通過(guò)對(duì)72首PD方劑進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，白芍、天麻、茯苓、當(dāng)歸、熟地黃、牡蠣、山萸肉、全蝎、牛膝、龍骨、黃芪是出現(xiàn)頻率最高的藥物，且應(yīng)用率較高的藥物與PD的病因病機(jī)相吻合。當(dāng)歸、熟地黃具有補(bǔ)血滋陰之功，可發(fā)揮補(bǔ)血濡潤(rùn)筋骨的作用。山萸肉有澀精補(bǔ)腎，益元陽(yáng)、補(bǔ)元?dú)獾墓πВ端釢墒崭螝庥谙拢乐垢螝馍峡夯L(fēng)。白芍有養(yǎng)血柔肝、緩急止痛之功，合以黃芪柔肝解痙、和營(yíng)止痛，具有良好的解痙作用，可舒緩筋絡(luò)，緩解PD肢體僵硬、行動(dòng)遲緩等癥狀，為PD治療的基礎(chǔ)藥。李時(shí)珍曰：“牛膝滋補(bǔ)之功，如牛之力。”其氣味苦酸平，主治四肢拘攣，長(zhǎng)于補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)腰膝及活血、引血下行。茯苓性味甘淡平，入心、肺、脾經(jīng)，具有滲濕利水，健脾和胃，寧心安神等效。龍骨、牡蠣是常用的相須藥，兩者在《金匱要略》經(jīng)方桂枝加龍骨牡蠣湯中用以治陰陽(yáng)兩虛之虛勞失精，取其重鎮(zhèn)收斂之效，潛陽(yáng)固澀，發(fā)揮鎮(zhèn)肝安神之效，正所謂身和神安而病去。天麻、全蝎合用可入肝經(jīng)，平肝潛陽(yáng)、熄風(fēng)定顫，用治風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)、痰熱風(fēng)動(dòng)之顫證。內(nèi)風(fēng)為PD的主要致病因素，故平肝熄風(fēng)藥為治療PD的強(qiáng)化藥。PD高頻藥作用的發(fā)揮不僅被證實(shí)中藥功效貫通理法，更有現(xiàn)代藥理研究予以佐證。白芍活性成分芍藥苷不僅對(duì)于黑質(zhì)和紋狀體多巴胺能神經(jīng)細(xì)胞的損傷具有拮抗作用，還可調(diào)節(jié)保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)［15］。天麻素對(duì)TH陽(yáng)性神經(jīng)元具有保護(hù)作用［16］，蝎源活性肽具有抗氧化作用并能有效減輕PD動(dòng)物線粒體損傷，保護(hù)DA能神經(jīng)元［17］。臨床醫(yī)師遣方用藥可在辨證論治基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際情況考慮平肝熄風(fēng)、活血化瘀、祛痰散結(jié)、補(bǔ)益氣血等藥物的綜合運(yùn)用，方能藥到病除。

本研究運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行可視化分析，初步篩選出了PD的證型、舌脈和用藥。PD是一個(gè)病因多樣、病機(jī)復(fù)雜的難治病，本病在肝腎陰血虧虛基礎(chǔ)上，夾雜以風(fēng)、火、痰、瘀。PD中醫(yī)證型多以肝腎陰虛為主，用藥則在補(bǔ)虛藥基礎(chǔ)上加平肝熄風(fēng)藥，結(jié)合臨床表現(xiàn)或以活血化瘀藥、或以祛濕化痰藥等為輔。本研究還需納入大量文獻(xiàn)以提高結(jié)論的可靠性，形成理法方藥的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的整理，發(fā)現(xiàn)名老中醫(yī)對(duì)于醫(yī)案的書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，各醫(yī)家尤其對(duì)舌診不夠重視，描述分散或不明確。數(shù)據(jù)挖掘是繼承名老中醫(yī)豐富臨證經(jīng)驗(yàn)的重要手段，是學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)重要方法。以期中醫(yī)同道能重視中醫(yī)理法方藥的貫通，為中醫(yī)藥的創(chuàng)新與繼承提供新思路和新理念。