癲癇患者運動鍛煉效果的Meta分析

宣燁菁 尹瀟瀟 牛姍 陳昊天 俞群 封秀琴 何乾峰

癲癇是由多種原因?qū)е碌姆磸?fù)發(fā)作的慢性腦部疾病，是神經(jīng)科常見的疾病之一[1]。抗癲癇藥物是目前主要的治療手段，約70%的患者通過規(guī)范服藥能夠有效控制癲癇發(fā)作[2]。但長期服用抗癲癇藥物會伴隨記憶力下降、過敏反應(yīng)、抑郁、焦慮等并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量[3]。而運動鍛煉被認為對多數(shù)臨床患者的癥狀、身體素質(zhì)、生活質(zhì)量均有積極影響[4-5]。但長期以來因擔(dān)心運動鍛煉誘發(fā)癲癇發(fā)作的錯誤認知，癲癇患者不被鼓勵參與運動鍛煉[6]。而癲癇患者因擔(dān)心癲癇發(fā)作、受傷等原因也限制自己參與運動鍛煉[7]，導(dǎo)致長期久坐，缺乏活動，甚至完全不參與運動[8-10]。近年來，已出現(xiàn)多個相關(guān)主題的原始研究，但單個研究的樣本量較小，且研究結(jié)果存在較大差異。因此，本研究通過Meta 分析，明確運動鍛煉對癲癇患者的干預(yù)效果及安全性，旨在為臨床實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準如下。①研究對象（Population）：符合國際抗癲癇聯(lián)盟診斷標準[11]，年齡≥18 歲。②干預(yù)措施（Intervention）：實驗組采用美國運動醫(yī)學(xué)會提出的有氧運動、抗阻運動、柔韌性運動、平衡性運動和敏捷性運動等干預(yù)；對照組接受常規(guī)護理。③結(jié)局指標（Outcome）：主要指標為癲癇發(fā)作頻率；次要指標包括不良事件發(fā)生率、生活質(zhì)量、認知功能、每日活動量和抑郁、焦慮癥狀等。④研究類型（Study design）：隨機對照試驗（RCT）。排除標準：①研究數(shù)據(jù)不完整或無法提取；②重復(fù)發(fā)表或會議論文；③無法獲取全文。

1.2 檢索策略

檢 索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫。中文數(shù)據(jù)庫以中國知網(wǎng)為例，檢索式為主題=（癲癇OR 癲癇發(fā)作OR 癲癇持續(xù)狀態(tài)）AND 篇關(guān)摘=（運動OR鍛煉OR 訓(xùn)練OR 太極拳OR 健身氣功OR 五禽戲OR 八段錦OR 瑜伽OR 抗阻運動OR 力量訓(xùn)練OR慢跑OR 快跑OR 廣場舞）。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed 為例，采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式檢索，檢索式為：#1（“epilepsy”[Mesh]）OR（epilepsy [Ti/Ab]）OR（seizure disorder [Ti/Ab]）OR（aura [Ti/Ab]）OR（epilepsy，awakening [Ti/Ab]）；2#（“exercise”[Mesh]）OR（exercise[Ti/Ab]）OR（sport[Ti/Ab]）OR（sports [Ti/Ab]）OR（training [Ti/Ab]）OR（tai chi[Ti/Ab]）OR（tai chi chuan [Ti/Ab]）OR（tai ji[Ti/Ab]）OR（yoga [Ti/Ab]）OR（baduanjin [Ti/Ab]）OR（qigong [Ti/Ab]）OR（public square dancing [Ti/Ab]）OR（stretch [Ti/Ab]）OR（resistance [Ti/Ab]）OR（gymnastic [Ti/Ab]）；#3（randomized controlled trial [Publication Type]）OR（randomized [Title/Abstract]）OR（placebo [Title/Abstract]）；#4 #1 AND #2 AND #3。本研究的檢索時間為建庫至2023 年9 月29 日，并進行了手工檢索以納入?yún)⒖嘉墨I

1.3 文獻篩選與資料提取

由2 名已接受循證方法培訓(xùn)的研究者，按照文獻納入與排除標準獨立篩選文獻和提取資料，并進行交叉核對。如出現(xiàn)分歧，將通過討論達成一致或由第3 名研究者裁決。采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表格，提取基本信息，如文獻標題、第一作者、發(fā)表年份、國家等；研究對象的基本情況，如樣本量、疾病類型等，以及實驗組和對照組的干預(yù)措施或暴露因素；結(jié)局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價

2 名研究者采用Cochrane 評價手冊5.1.0 推薦的偏倚風(fēng)險評估工具[12]獨立對文獻進行質(zhì)量評價。評價內(nèi)容包括隨機序列的產(chǎn)生、分配方案隱藏、對研究對象及干預(yù)者實施盲法、對評價者實施盲法、結(jié)局指標數(shù)據(jù)的完整性（失訪情況）、選擇性報告結(jié)果的可能性及其他偏倚7 個條目。評級結(jié)果被劃分為“偏倚風(fēng)險低”“偏倚風(fēng)險高”“不清楚”。如有分歧，通過討論或由第3 名研究者裁決。若研究滿足所有標準，則被認為發(fā)生偏倚風(fēng)險較小且質(zhì)量較高，歸為A 級；若部分滿足，則偏移風(fēng)險為中等，歸為B 級；若完全不滿足，偏移風(fēng)險較高，歸為C 級。本研究排除C 級文獻。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.4 軟件對納入文獻進行Meta 分析，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（MD）或標準化均數(shù)差（SMD）表示，二分類變量采用相對危險度（RR）表示，并計算95%置信區(qū)間。通過卡方檢驗判斷各研究間是否存在異質(zhì)性，P＞0.1且I2＜50%，則研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；否則采用隨機效應(yīng)模型。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩查結(jié)果

初步檢索獲得文獻1 290 篇，包括PubMed 108 篇、Embase 57 篇、Cochrane Library 492 篇、Web of Science 307 篇、CNKI 77 篇、萬 方數(shù)據(jù)庫107 篇、維普網(wǎng)10 篇、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫 132 篇。去除重復(fù)文獻474 篇；閱讀題目和摘要初篩，排除瀏覽題目、摘要不符合要求的文獻761 篇；閱讀全文篩選，排除干預(yù)措施不符合要求的文獻17 篇，未描述具體干預(yù)措施及頻率的文獻13 篇，重復(fù)發(fā)表的文獻3 篇，文獻質(zhì)量低的7 篇，研究對象不符合的文獻6 篇，共排除46 篇文獻。最終納入9 篇文獻[13-21]，均為英文文獻。

2.2 納入文獻的基本特征及方法學(xué)評價結(jié)果

共納入9 篇文獻[13-21]，包含實驗組207 例和對照組193 例，總樣本量為400 例。所有納入文獻均有明確的結(jié)局指標且詳細描述干預(yù)措施，基本特征見表1。文獻質(zhì)量評價結(jié)果為2 篇文獻[14-15]質(zhì)量等級為A 級，其余7 篇文獻[13，16-21]質(zhì)量等級為B級。6 篇文獻[14-17，19-20]對隨機方法進行了詳細描述；4 篇文獻[14-16，20]詳細描述了分配方案隱藏方法；僅有1 篇文獻[20]采用測量者盲法；1 篇文獻[16]有失訪，其余研究結(jié)果數(shù)據(jù)完整；研究結(jié)果均不存在選擇性報告，其余未見明顯偏倚。

2.3 Meta 分析及描述性分析結(jié)果

2.3.1 對癲癇患者發(fā)作頻率的影響

6 篇文獻[14-16，18-20]分析了運 動鍛煉對癲癇發(fā)作頻率的影響。根據(jù)患者癲癇類型分為2 個亞組，分別為非難治性癲癇組和難治性癲癇組。Meta 結(jié)果顯示，難治性癲癇組通過運動鍛煉可降低發(fā)作頻率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-2.58，95%CI（-3.45，-1.72），P＜0.001]，見圖1。

2.3.2 癲癇患者運動鍛煉不良事件發(fā)生率

2 篇文獻[14-15]分析了癲癇患者運動鍛煉不良事件發(fā)生率，研究間異質(zhì)性較小（I2=3%，P=0.31），故采用固定效應(yīng)模型進行合并。結(jié)果顯示，患者運動鍛煉與常規(guī)活動在不良事件發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=2.54，95%CI（0.11，56.25），P=0.56]。

2.3.3 對癲癇患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響

8 篇文 獻[13-18，20-21]分析了運 動鍛煉對癲癇患者生活質(zhì)量的影響。由于采用的生活質(zhì)量測量工具不同，故選擇SMD 進行效應(yīng)量的合并。因在研究中訓(xùn)練類型不同故進行亞組分析。2 項[13，20]為柔韌性訓(xùn)練（P=0.21，I2=36%），采用固 定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示柔韌性訓(xùn)練可改善生活質(zhì)量，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=1.44，95%CI（0.97，1.92），P＜0.05]。2 項[14-15]為有氧運動（P=0.79，I2=0），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果不具有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.04，95%CI（-0.29，0.37），P＞0.05]。其余[16-18，21]為組合 訓(xùn)練（P=0.37，I2=5%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示組合訓(xùn)練可有效改善癲癇患者生活質(zhì)量[SMD=0.34，95%CI（0.01，0.66），P=0.04]。最終的合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.43，95%CI（0.22，0.64），P＜0.001]，即運動鍛煉能夠改善癲癇患者的生活質(zhì)量。見圖2。

2.3.4 對癲癇患者每日活動量的影響

5 篇文獻[14-16，18，21]分析了運 動鍛煉對癲癇患者每日活動量的影響。根據(jù)運動地點分為兩個亞組，當癲癇患者在醫(yī)學(xué)中心鍛煉時，各研究[16，18，21]間無明顯異質(zhì)性（P=0.20，I2=37%），實驗組每日活動量顯著增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.39，95%CI（0.48，2.29），P=0.003]。當患者居家鍛煉時[14-15]，每日活動增加量無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=11.63，95%CI（-1.84，25.09），P=0.09]。

2.3.5 對癲癇患者認知功能的影響

4 篇文獻[13-14，16，21]分析了運動鍛煉對癲癇患者認知功能的影響。由于采用的認知功能測量工具不同，故選擇SMD 進行效應(yīng)量的合并。根據(jù)運動地點分為2 個亞組，合并研究結(jié)果顯示，當患者在醫(yī)學(xué)中心鍛煉時[16，21]，運動組認知功能提高結(jié)果顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.69，95%CI（0.03，1.35），P=0.04]。當患者居家鍛煉時[13-14]，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.97，95%CI（-0.96，2.89），P=0.12]。

2.3.6 對癲癇患者負性情緒的影響

4 篇文獻[13，15-16，18]分析了運動鍛煉對癲癇患者抑郁癥狀的影響。由于采用的抑郁癥狀測量工具不同，故選擇SMD 進行效應(yīng)量的合并。各研究間存在異質(zhì)性（P=0.01，I2=71%），采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，兩組在抑郁癥狀上比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.90，95%CI（0.22，1.58），P=0.01]。將抑郁癥狀作為結(jié)局指標進行敏感性分析，逐一剔除各項研究，在剔除Talo 等[13]的研究后，I2由71%變?yōu)?，提示該研究可能是異質(zhì)性來源之一，但合并效應(yīng)量結(jié)果未發(fā)生實質(zhì)性改變[SMD=0.55，95%CI（0.03，1.07），P=0.04]。3 篇文獻[15-16，18]分析了運動鍛煉對癲癇患者焦慮癥狀的影響。由于采用的焦慮癥狀測量工具不同，故選擇SMD 進行效應(yīng)量的合并。各研究間無異質(zhì)性（P=0.70，I2=0），采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，兩組在焦慮癥狀上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-1.27，95%CI（-3.00，0.46），P=0.15]。

3 討論

3.1 運動鍛煉可降低癲癇患者發(fā)作頻率，且安全性良好

擔(dān)心誘發(fā)癲癇發(fā)作是癲癇患者不參與運動的主要原因之一[22]。本研究結(jié)果顯示，所有參與運動鍛煉的癲癇患者發(fā)作頻率降低優(yōu)于對照組，與Arida[23]的研究結(jié)果一致。此外，研究發(fā)現(xiàn)難治性癲癇患者通過運動鍛煉降低發(fā)作頻率的效果優(yōu)于非難治性癲癇患者。運動鍛煉降低癲癇患者發(fā)作頻率的作用機制可能與神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控代謝、神經(jīng)內(nèi)分泌和生長因子的變化有關(guān)[24]。但運動方式不當或運動量過大可能會給患者造成傷害[25]。因此，患者可在運動時佩戴監(jiān)測設(shè)備，提供實時、可靠的生理數(shù)據(jù)，記錄并跟蹤運動進程，監(jiān)測潛在的誘發(fā)因素，提高患者自我效能，幫助患者更好地管理癲癇癥狀[26]。此外，有研究報道運動時患者癲癇發(fā)作[22]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)及時明確患者在運動時癲癇發(fā)作的誘因，并根據(jù)患者的自身情況構(gòu)建個性化的運動方案，以最大限度避免患者癲癇發(fā)作。

3.2 運動鍛煉可改善癲癇患者抑郁癥狀和認知功能，提高其生活質(zhì)量

本研究發(fā)現(xiàn)，運動鍛煉可改善患者抑郁癥狀，但研究結(jié)果存在明顯異質(zhì)性，通過敏感性分析后異質(zhì)性消失，可能與以下結(jié)果有關(guān)：Talo等[13]研究中的訓(xùn)練時間僅有4 周，訓(xùn)練時間過短，不足以改善患者的抑郁癥狀；還可能受運動方式等不同因素影響，致異質(zhì)性增加。此外，運動醫(yī)學(xué)中心組認知功能改善結(jié)果優(yōu)于居家運動組，可能與居家運動組患者每日活動增加量不顯著，居家運動質(zhì)量降低有關(guān)。在運動醫(yī)學(xué)中心鍛煉會更為專業(yè)，但對于醫(yī)療資源有限、行動不便的患者，其可行性較低。運動鍛煉需要癲癇患者長期堅持，居家運動費用可能更低也更易施行。因此，未來可開展遠程醫(yī)療服務(wù)來協(xié)助患者居家運動，提高居家運動質(zhì)量。將生活質(zhì)量這一結(jié)果按訓(xùn)練類型進行亞組分析發(fā)現(xiàn)，通過柔韌性訓(xùn)練和組合訓(xùn)練均可提高患者生活質(zhì)量，與多項研究結(jié)果一致[27-28]，但尚未觀察到有氧運動對癲癇患者生活質(zhì)量的改善。分析原因可能與柔韌性訓(xùn)練與組合訓(xùn)練中均涉及心理干預(yù)，緩解了患者的不良情緒，進一步提升了患者的生活質(zhì)量。癲癇患者運動后，可提高神經(jīng)元活性，促進神經(jīng)遞質(zhì)釋放，減輕炎癥反應(yīng)，進而改善其抑郁癥狀和認知功能，提高生活質(zhì)量[24，29]。但本研究納入樣本量少，且訓(xùn)練類型、頻率等存在異質(zhì)性，故無法得出最佳方案，今后仍需要開展研究以進一步追蹤和分析。

3.3 運動鍛煉對改善癲癇患者焦慮癥狀的影響尚不明確

本研究發(fā)現(xiàn)，尚不能認為運動鍛煉能夠改善癲癇患者的焦慮癥狀，這一結(jié)果與Pérez-Bilbao 等[30]的研究結(jié)果有差異，可能原因如下。有關(guān)癲癇患者運動鍛煉對焦慮癥狀影響的研究僅納入3 篇，文獻數(shù)量較少，可能存在假陰性結(jié)果；難治性癲癇患者因疾病控制不佳，反復(fù)發(fā)作引起患者恐懼和焦慮，導(dǎo)致患者普遍存在焦慮情緒[31]；此外，對于患病時長，本研究納入文獻存在異質(zhì)性，研究顯示患病時長與患者焦慮嚴重程度有關(guān)[30]；運動效果是一個逐漸累積的過程，需要患者堅持不懈地進行，并逐步增加運動負荷。因此，在運動過程中，醫(yī)護人員應(yīng)該為患者提供必要的解釋、鼓勵和勸說等支持和指導(dǎo)，以提高患者的自我效能感，進一步強化運動效果[32]。

4 小結(jié)

本研究共納入9 篇文獻，Meta分析結(jié)果顯示運動鍛煉并不會增加不良事件發(fā)生率，可有效降低癲癇發(fā)作頻率，改善患者認知功能、抑郁癥狀及生活質(zhì)量。運動鍛煉對患者的干預(yù)效果較好，但需要根據(jù)患者情況來制定個性化的運動方案，可佩戴監(jiān)測工具，保證患者安全，使運動效果最大化。

但本研究存在一定局限性，較多結(jié)果合并時，表現(xiàn)異質(zhì)性較大，因此本研究納入文獻的同質(zhì)性有待提高。原因可能為癲癇患者運動類型、頻率、強度、持續(xù)時間等存在差異，納入文獻及研究樣本量較少，可能存在一定臨床差異性。另外，納入文獻的國家、地區(qū)差異較大，患者的人種、身體素質(zhì)可能存在差異，進而導(dǎo)致異質(zhì)性。此外，本研究只納入了英文文獻，可能存在文獻收錄不全的情況。未來還需要更多高質(zhì)量的隨機對照試驗驗證本研究結(jié)論。