基層醫院經陰道超聲初次檢查異位妊娠的準確率及影響因素分析

陳曉，何慧婭，吳建妙，丁美平

(1.浙江省武義縣第一人民醫院超聲科,武義 321200;2.浙江省武義縣中醫院婦產科,武義 321200)

正常情況下,受精卵在女性的子宮體腔著床、發育,而異位妊娠(ectopic pregnancy,EP)是指受精卵在女性的子宮體腔以外著床、發育。異位妊娠是臨床上常見的急腹癥,早期的異位妊娠缺乏典型的癥狀及體征,與其他急腹癥有相似之處,容易被漏診或誤診[1-2]。超聲檢查能夠為異位妊娠的診斷和治療提供重要依據。與傳統的腹部超聲檢查相比,經陰道超聲檢查操作簡便、受腸腔氣體和脂肪層影響較小且準確率較高,已經在基層醫院廣泛開展[3-4]。

目前,大多數研究主要關注腹部超聲和經陰道超聲檢查用于異位妊娠診療的優劣[5-7],而關于基層醫院經陰道超聲初次檢查異位妊娠準確率及影響因素的研究較少。明確基層醫院經陰道超聲初次檢查異位妊娠的準確率及影響因素,可以為盡早實施針對性的干預措施提高異位妊娠的早期診斷準確率提供依據。本研究選取經手術病理證實為異位妊娠的247例患者為研究對象,對其初次陰道超聲檢查資料進行回顧性分析,探討基層醫院經陰道超聲初次檢查異位妊娠的準確率及可能影響因素。

一、資料與方法

1.研究對象:選取2020年7月至2023年6月在浙江省武義縣第一人民醫院經手術病理證實為異位妊娠的患者為研究對象,回顧性分析患者的初次陰道超聲檢查資料。納入標準:(1)術前初次行陰道超聲或陰道聯合腹部超聲檢查;(2)年齡18～45歲;(3)經手術病理證實為異位妊娠。排除標準:(1)合并心、腦、肺、肝及腎等器官器質性病變;(2)體質量指數≥30.0 kg/m2;(3)初次陰道超聲檢查資料不全;(4)合并生殖系統畸形;(5)未配合完成治療而自行出院的患者。符合納入及排除標準的共247例患者,其中僅陰道超聲檢查的患者有76例,陰道聯合腹部超聲檢查的患者有171例,研究經醫院倫理委員會審核通過。

2.經陰道超聲檢查:患者排空膀胱,取膀胱截石位仰臥于檢查床,臀部墊高,使用美國通用電氣公司(GE)生產的E9型超聲儀進行超聲檢查。采用專用的一次性檢查避孕套覆蓋在陰道超聲探頭(超聲探頭和避孕套之間涂有超聲耦合劑,探頭頻率為6.5～10.0 MHZ)外面,將陰道超聲探頭緩慢置入陰道穹窿,移動和轉動超聲探頭進行多個方向的掃查,重點觀察子宮、附件及盆腔的形態、包塊及妊娠囊,再使用彩色多普勒血流成像觀察包塊及妊娠囊周邊及內部血流情況。

3.漏診及誤診確認:追蹤所有患者的術中病理情況和經陰道超聲初次檢查結果,如經手術病理證實為異位妊娠但陰道超聲初次檢查結果未顯示為異位妊娠,即將其作為漏診或誤診患者。

4.漏診及誤診因素分析:統計患者經陰道超聲初次檢查的漏診和誤診情況,參考相關文獻[8-9]和基層醫院經陰道超聲初次檢查異位妊娠患者的實際情況,對可能導致患者發生漏診和誤診的相關因素如年齡、生育次數、是否合并剖宮產或其他盆腔手術史、超聲醫師年資、超聲檢查方式、停經時間、是否已進行血液人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢查、有無異位妊娠臨床表現、是否合并盆腔炎癥史、異位妊娠是否破裂及超聲圖像表現等進行統計。

5.統計學分析:所有數據均由雙人錄入Excel表格,采用SPSS 20.0軟件進行統計學處理。計數資料采用例數(n)或率(%)表示,采用χ2檢驗進行單因素分析,采用多因素二元Logistic回歸方程(條件后退法構建)進行危險因素的篩查。P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.基層醫院異位妊娠經陰道超聲初次檢查情況:納入本研究的247例異位妊娠患者,年齡19～44歲,平均(31.02±12.97)歲,體質量指數18～28 kg/m2,平均(22.19±4.13)kg/m2,經陰道超聲初次檢查的漏診和誤診患者數有49例,經陰道超聲初次檢查的異位妊娠漏診和誤診率達19.84%。

2.異位妊娠經陰道超聲初次檢查漏診和誤診的單因素分析:在剖宮產或其他盆腔手術史、超聲醫師年資、停經時間、已進行血液β-HCG檢查、臨床表現、合并盆腔炎癥史及超聲圖像表現等方面組間異位妊娠經陰道超聲初次檢查的漏診和誤診率有顯著差異(P<0.05),而在年齡、生育次數、超聲檢查方式及異位妊娠破裂等方面組間的異位妊娠經陰道超聲初次檢查的漏診和誤診率無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 不同因素異位妊娠經陰道超聲初次檢查的漏診和誤診率比較[n(%)]

3.影響基層醫院異位妊娠經陰道超聲初次檢查漏診和誤診的多因素Logistic分析:將基層醫院異位妊娠經陰道超聲初次檢查漏診和誤診作為因變量,將剖宮產或其他盆腔手術史、超聲醫師年資、停經時間、已進行血液β-HCG檢查、臨床表現、合并盆腔炎癥史及超聲圖像表現等單因素分析有統計學意義的指標作為自變量,帶入多因素Logistic回歸分析方程(剔除標準為P>0.05),結果提示:合并剖宮產或其他盆腔手術史、停經時間<37 天、合并盆腔炎癥史及超聲圖像表現未見明顯孕囊是導致基層醫院異位妊娠經陰道超聲初次檢查漏診和誤診發生的危險因素(OR>1,P<0.05),而超聲醫師副高及以上職稱及已進行血液β-HCG檢查是避免漏診和誤診發生的保護性因素(OR<1,P<0.05)(表2)。

表2 影響基層醫院異位妊娠經陰道超聲初次檢查漏診和誤診的多因素Logistic分析

三、討論

近年來,伴隨著剖宮產率的增加以及輔助生殖技術廣泛應用于臨床,異位妊娠的發生率呈現出逐年增高的趨勢[10-13]。目前,手術的術中病理結果仍是確診異位妊娠的金標準,而超聲檢查由于具有無創、簡單、方便快捷的特點,能夠為盆腔病變的位置、大小、邊界及形態做出較為詳細的診斷,因此在臨床上廣泛應用于異位妊娠的早期診斷[5,8]。

盡早地發現和診斷異位妊娠,及時地采取干預與治療措施,對于防止大出血的發生及保證患者的生命安全,都有著十分積極的意義。雖然,經陰道超聲檢查技術近年來在臨床上獲得了長足的進步,但臨床上經陰道超聲初次檢查異位妊娠的漏診和誤診現象仍屢見不鮮,有時甚至延誤了對異位妊娠患者的早期干預和治療[14-15]。因此,對于臨床醫務工作者來說,如何降低異位妊娠的漏診和誤診率是一個亟需解決的重要課題。

目前,不同的研究者關于經陰道超聲檢查異位妊娠的診斷準確率存在一定差異。馮征等[2]將陰道超聲檢查用于異位妊娠的診斷,漏診和誤診率為7.46%;曹穎等[8]對于行陰道超聲檢查的異位妊娠患者進行回顧性分析,發現其漏診和誤診率達22.58%;譚玉清等[4]將陰道超聲檢查應用于異位妊娠患者的術前早期診斷,發現其漏診和誤診率達19.95%。本研究247例異位妊娠患者中,經陰道超聲初次檢查的漏診和誤診率為19.84%,高于馮征等[2]的相關研究,而與譚玉清等[4,8]的結果類似,可能與醫院級別差異有關,也可能與選取的研究對象情況的差異有關。

本研究通過單因素及多因素Logistic回歸分析,篩選出導致基層醫院經陰道超聲初次檢查異位妊娠漏診和誤診的危險因素有合并剖宮產或其他盆腔手術史、停經時間<37 d、合并盆腔炎癥史及超聲圖像表現未見明顯孕囊,而超聲醫師副高及以上職稱和已進行血液β-HCG檢查是避免漏診發生的保護性因素。

罹患盆腔炎癥的患者,其盆腔的超聲圖像復雜多樣。合并剖宮產或其他盆腔手術史不僅容易造成盆腔組織粘連,還會破壞機體自身的防御功能而引發盆腔炎。較短的停經時間及超聲圖像表現未見明顯孕囊的患者超聲圖像多不典型,容易造成超聲檢查漏診和誤診的發生。血液β-HCG的水平與異位妊娠的發生關系密切,異位妊娠女性的β-HCG的水平低于正常妊娠女性。已有研究提示血液β-HCG的水平聯合經陰道超聲檢查有助于提高異位妊娠診斷的準確率[8-9]。相對于初級及中級職稱,副高及以上職稱超聲檢查醫師具有更為豐富的經陰道超聲檢查理論知識和實踐經驗,有利于降低漏診和誤診率。

雖然,初次經陰道超聲檢查對診斷早期異位妊娠很重要,但是還需要考慮患者的停經時間、血β-HCG水平及48小時倍增情況、胚胎種植的位置及發育狀況等。如果患者的停經時間短,血β-HCG水平<1 800～2 000 U/L,經陰道超聲沒有發現宮腔妊娠囊或卵黃囊或其他異常影像學表現,且沒有腹痛及陰道流血等癥狀,可以等待5～7 d后再次行陰道超聲檢查;如果患者的血β-HCG水平>2 000 U/L,經陰道超聲沒有發現妊娠囊或盆腔可疑包塊或積液,還需要結合經腹部超聲或其他影像學檢查,以排除腹腔妊娠及滋養細胞疾病,避免漏診和誤診。

綜上所述,基層醫院經陰道超聲初次檢查異位妊娠的漏診和誤診情況不容樂觀,其與剖宮產或其他盆腔手術史、超聲醫師年資、停經時間、血液β-HCG檢查、盆腔炎癥史及超聲圖像表現等關系密切,應引起關注。本研究也存在著一定局限性,樣本量較小且為單中心回顧性研究。未來需進行更大樣本量及更多基層醫院參與的研究來進一步明確基層醫院經陰道超聲初次檢查異位妊娠的準確率及影響因素。