地衣芽孢桿菌活菌膠囊治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床療效及對(duì)患者腸道黏膜通透性和腸道菌群的影響

田靜 鄧?yán)?（恩施州中心醫(yī)院脾胃科，恩施 445000）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是多發(fā)于結(jié)直腸黏膜及黏膜下層的慢性非特異性炎癥疾病，腹痛、腹瀉、黏液膿血便是其主要癥狀，該病具有反復(fù)發(fā)作、病情周期長、嚴(yán)重程度多變的特征，且與結(jié)腸癌有一定關(guān)系，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量，積極治療是關(guān)鍵［1］。目前臨床治療UC以氨基水楊酸類制劑藥物為主，但有部分患者治療后癥狀改善不明顯，此時(shí)臨床往往會(huì)輔以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等治療，但這些治療存在副作用大、價(jià)格昂貴等弊端，一般不主張長期應(yīng)用［2］。近年來，有學(xué)者指出腸道菌群失調(diào)在UC的發(fā)生、發(fā)展中占有重要地位，重建腸道菌群治療方案，如益生菌制劑、糞菌移植等，成為臨床研究熱點(diǎn)［3］。地衣芽孢桿菌活菌膠囊是一類益生菌制劑，可拮抗葡萄球菌、酵母樣菌等致病菌，并促進(jìn)雙歧桿菌、消化鏈球菌、乳酸桿菌等益生菌生長，從而調(diào)整菌群失調(diào)，保護(hù)腸道功能［4］。雖然目前益生菌制劑在UC的治療中有一定應(yīng)用，但從益生菌制劑對(duì)患者疾病活動(dòng)度、腸道黏膜通透性、腸道菌群等多個(gè)角度探究其療效及機(jī)制的報(bào)道并不多見。基于此，本研究將地衣芽孢桿菌活菌膠囊用于UC治療，觀察其臨床療效及對(duì)患者內(nèi)鏡下活動(dòng)度分級(jí)、腸道黏膜通透性、腸道菌群、免疫功能等多方面的影響，旨在為臨床UC的治療及病情評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2019年1月至2021年5月恩施州中心醫(yī)院收治的200例UC患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見》（2018北京）［5］中UC診斷，改良Mayo評(píng)分為輕中度活動(dòng)（3～10分），精神、認(rèn)知正常，治療依從性良好，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：與克羅恩病、缺血性腸病等無法鑒別者；伴腸道狹窄、息肉、穿孔等腸道器質(zhì)性病變者；合并惡性腫瘤、重要臟器功能不全、消化性潰瘍、血液系統(tǒng)疾病、免疫缺陷者；妊娠或哺乳期女性；對(duì)氨基水楊酸類藥物過敏者；入組前已接受相關(guān)藥物治療；無法耐受腸鏡檢查，精神異常，治療依從性差者。按隨機(jī)數(shù)字表法將納入對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，100例/組，觀察組男性56例，女性44例，年齡20～67歲，平均（42.86±10.08）歲，Mayo評(píng)分3～5分53例，6～10分47例，病變部位：左半結(jié)腸炎41例，直乙結(jié)腸炎34例，全結(jié)腸炎25例；對(duì)照組男性49例，女性51例，年齡18～69歲，平均（40.25±13.15）歲，Mayo評(píng)分3～5分58例，6～10分42例，病變部位：左半結(jié)腸炎44例直乙結(jié)腸炎33例，全結(jié)腸炎23例；兩組患者性別、年齡、Mayo評(píng)分、病變部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019-KL-012-11）。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 兩組均有飲食指導(dǎo)、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組患者予以美沙拉嗪腸溶片（葵花藥業(yè)集團(tuán)佳木斯鹿靈制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19980148，規(guī)格：0.25 g）口服，4片/次，4次/d；觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，予以地衣芽孢桿菌活菌膠囊（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥廠，國藥準(zhǔn)字：S20010022，規(guī)格：0.25 g）口服，2粒/次，3次/d。兩組連續(xù)用藥12周，評(píng)價(jià)療效。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 臨床療效 參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見》中療效標(biāo)準(zhǔn)［5］。緩解：治療后排便次數(shù)恢復(fù)正常，無血便及里急后重復(fù)查結(jié)腸鏡見腸黏膜基本正常或無活動(dòng)性炎癥；有效：治療后臨床癥狀明顯改善，結(jié)腸鏡可見腸黏膜輕度炎癥；無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡檢查與治療前相比均無改善。有效率（%）=（緩解例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.2.2.2 活動(dòng)度分級(jí) 治療前后采用改良Baron內(nèi)鏡分級(jí)法［6］記錄患者活動(dòng)度分級(jí)。0級(jí)：腸黏膜正常；1級(jí)：見黏膜充血，血管模糊；2級(jí)：黏膜有接觸性出血；3級(jí)：黏膜自發(fā)性出血；4級(jí)：見黏膜大小不等潰瘍。

1.2.2.3 腸黏膜通透性 治療前后，采集患者外周靜脈血4 ml，分離血清待測，采用鱟試劑法檢測血清內(nèi)毒素（endotoxin，ETX），分光光度法檢測二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）水平；檢測均在院內(nèi)檢驗(yàn)科進(jìn)行，由1名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)科醫(yī)師完成。

1.2.2.4 腸道菌群 治療前后收集患者新鮮糞便0.5 g，采用磷酸鹽緩沖液10倍連續(xù)稀釋，混合均勻，需氧菌、厭氧菌濃度分別為1×107～1×108個(gè)/L、1×108～1×109個(gè)/L，采用選擇性培養(yǎng)基（大腸埃希菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌培養(yǎng)基）培養(yǎng)，均勻涂抹50 μl稀釋液至平板，各菌群涂布3個(gè)平板，大腸埃希菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌分別選擇伊紅美藍(lán)瓊脂、LBS瓊脂、BBL瓊脂，需氧菌、厭氧菌分別培養(yǎng)24 h、48 h，記錄相同稀釋度下菌群菌落數(shù)，采用lg（n/g）表示；細(xì)菌的培養(yǎng)在院內(nèi)微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，由1名具有中級(jí)職稱的微生物檢驗(yàn)技師完成。

1.2.2.5 糞便樣品DNA定量分析 治療前后收集患者新鮮大便0.2 g，采用TIANamp Bacteria DNA Kit試劑盒提取糞便細(xì)菌基因組DNA，根據(jù)大腸埃希菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌16SrDNA基因序列設(shè)計(jì)特異性PCR引物，由上海生工生物工程技術(shù)服務(wù)有限公司合成；采用16SrDNA熒光定量PCR法對(duì)待測糞便樣品進(jìn)行DNA定量分析，反應(yīng)體系、反應(yīng)條件參考文獻(xiàn)［7］。

1.2.2.6 免疫球蛋白水平檢測 治療前后采集患者外周空腹靜脈血5 ml，分離血清待測，采用血清蛋白醋酸纖維膜電泳檢測血清免疫球蛋白A（IgA）、IgG、IgM水平。

1.2.2.7 不良反應(yīng) 記錄患者用藥不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用［n（%）］描述，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表述，組間比較、組內(nèi)治療前后比較分別行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療12周后，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［例（%），n=100］Tab.1 Comparison of clinical efficacy between two groups［n（%），n=100］

2.2 兩組治療前后活動(dòng)度分級(jí)比較 治療前，兩組活動(dòng)度分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后12周，兩組活動(dòng)度分級(jí)均明顯優(yōu)于治療前（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后活動(dòng)度分級(jí)比較（例）Tab.2 Comparison of activity classification between two groups before and after treatment（n）

2.3 兩組治療前后血清ETX、DAO水平比較 治療前，兩組血清ETX、DAO水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12周后，兩組血清ETX、DAO水平較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組血清ETX、DAO水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清ETX、DAO水平比較（±s）Tab.3 Comparison of serum ETX and DAO levels between two groups before and after treatment （±s）

Note：Compared with before treatment group， 1）P＜0.05；compared with control group， 2）P＜0.05.

Groups Observation Control n ETX/（EU·ml-1）Before treatment 0.18±0.05 0.17±0.06 1.280 0.202 After treatment 4.78±1.361）2）6.14±1.521）6.668＜0.001 100 100 t P After treatment 0.05±0.011）2）0.08±0.021）13.416＜0.001 DAO/（U·ml-1）Before treatment 7.85±2.02 7.76±2.14 0.306 0.760

2.4 兩組治療前后各菌群菌落數(shù)比較 治療前，兩組各菌落菌群數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12周后，觀察組大腸埃希菌菌落數(shù)明顯低于治療前及對(duì)照組治療后（P＜0.05），乳酸桿菌、雙歧桿菌菌落數(shù)均高于治療前及對(duì)照組治療后（P＜0.05），對(duì)照組各菌群菌落數(shù)與治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后各菌群菌落數(shù)比較［±s，lg（n/g）］Tab.4 Comparison of colony counts of intestinal flora between two groups before and after treatment ［±s，lg（n/g）］

表4 兩組治療前后各菌群菌落數(shù)比較［±s，lg（n/g）］Tab.4 Comparison of colony counts of intestinal flora between two groups before and after treatment ［±s，lg（n/g）］

Note：Compared with before treatment， 1）P＜0.05；compared with control group， 2）P＜0.05.

Groups Observation Control n After treatment 6.37±0.851）2）5.48±0.83 7.491＜0.001 100 100 t P Escherichia coli Before treatment 7.05±1.24 6.97±1.35 0.436 0.663 After treatment 6.11±0.561）2）6.78±1.15 5.238＜0.001 Lactobacillus Before treatment 4.76±0.51 4.85±0.69 1.050 0.300 After treatment 5.94±0.641）2）4.91±0.75 10.447＜0.001 Bifidobacterium Before treatment 5.26±0.72 5.39±0.68 1.313 0.191

2.5 兩組治療前后糞便標(biāo)本細(xì)菌定量結(jié)果 治療前，兩組各細(xì)菌16SrDNA拷貝數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12周后，觀察組大腸埃希菌數(shù)量明顯低于治療前及對(duì)照組治療后（P＜0.05），乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量均高于治療前及對(duì)照組治療后（P＜0.05），對(duì)照組各細(xì)菌數(shù)量與治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后糞便標(biāo)本細(xì)菌定量結(jié)果比較［Xlgx±Slgx，拷貝數(shù)/克濕糞］Tab.5 Comparison of bacterial quantitation results of feces samples between two groups before and after treatment ［Xlgx±Slgx， copy count/g （wet feces）］

2.6 兩組治療前后血清免疫球蛋白水平比較 治療前，兩組血清IgA、IgG、IgM水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12周后，觀察組血清IgA、IgM水平均明顯高于治療前及對(duì)照組治療后（P＜0.05），對(duì)照組血清IgA、IgG、IgM水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組治療前后血清免疫球蛋白水平比較（±s，g/L）Tab.6 Comparison of serum immunoglobulins levels between two groups before and after treatment （±s，g/L）

表6 兩組治療前后血清免疫球蛋白水平比較（±s，g/L）Tab.6 Comparison of serum immunoglobulins levels between two groups before and after treatment （±s，g/L）

Note：Compared with before treatment group， 1）P＜0.05；compared with control group， 2）P＜0.05.

Groups Observation Control n After treatment 1.17±0.351）2）0.98±0.33 3.950＜0.001 100 100 t P IgA Before treatment 1.95±0.44 1.92±0.41 0.499 0.619 After treatment 2.21±0.381）2）1.95±0.43 4.531＜0.001 IgG Before treatment 12.88±2.31 12.72±2.54 0.466 0.642 After treatment 12.37±2.25 12.48±2.38 0.336 0.737 IgM Before treatment 0.91±0.22 0.95±0.24 1.229 0.221

2.7 兩組藥物不良反應(yīng) 治療期間，兩組均未見嚴(yán)重影響治療的不良反應(yīng)，觀察組發(fā)生2例腹脹、3例惡心、2例皮疹、1例輕度白細(xì)胞降低、1例輕度肝功能異常，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.00%；對(duì)照組發(fā)生4例腹脹、1例頭暈、3例皮疹、3例輕度白細(xì)胞下降、2例輕度肝功能異常，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.00%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且均無需特殊處理，后期可自行消退。

3 討論

UC是以20～49歲為高發(fā)群體的一類常見炎癥性腸疾病，近年來，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢，被認(rèn)為是現(xiàn)代難治疾病［8］。當(dāng)前UC病因、病機(jī)并未完全闡明，一般認(rèn)為與遺傳、感染、飲食、精神心理、免疫、腸道微生物等多種因素有關(guān)［9］。美沙拉嗪是當(dāng)前UC治療中應(yīng)用最多的一種不含磺胺的5-氨基水楊酸制劑，其腸溶片經(jīng)口服后于大腸崩解，藥物大部分可到達(dá)結(jié)腸并作用于炎癥黏膜，通過抑制自然殺傷細(xì)胞活性、抑制前列腺素及白三烯等炎癥介質(zhì)形成、清除氧自由基等途徑對(duì)腸壁炎癥產(chǎn)生顯著消炎效果，從而達(dá)到誘導(dǎo)和維持緩解作用［10］。本研究對(duì)照組采用美沙拉嗪治療，治療12周后，總有效率達(dá)77.00%，與既往報(bào)道類似［11-12］。

人類腸道棲息著不同種類、數(shù)量的細(xì)菌，包括需氧菌、兼性厭氧菌、厭氧菌，其中專性厭氧菌占99%以上，且以乳酸桿菌、雙歧桿菌占絕大多數(shù)，正常情況下這些菌群維持著動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，對(duì)宿主的營養(yǎng)吸收、免疫調(diào)節(jié)、抵御致病菌等具有重要意義，但在多種因素影響下，腸道菌群可出現(xiàn)失調(diào)，引起腸道屏障功能、機(jī)體免疫力等下降，進(jìn)而引起或加重疾病［13］。當(dāng)前，腸道菌群失調(diào)在UC的發(fā)生、發(fā)展中越來越受重視，患者主要表現(xiàn)為病原菌大量繁殖、益生菌數(shù)量減少，且隨著疾病活動(dòng)度增加，病原菌會(huì)進(jìn)一步增多，有益菌會(huì)進(jìn)一步減少，調(diào)整腸道菌群平衡成為新的治療方向［14］。地衣芽孢桿菌活菌膠囊是一種主要成分為地衣芽孢桿菌的好氧或兼性好氧益生菌制劑，相較雙歧桿菌、乳桿菌等發(fā)酵來源益生菌，其對(duì)胃腸道環(huán)境耐受性更好，存活率可達(dá)90%以上，其到達(dá)腸道后，可引起腸道環(huán)境低氧狀態(tài)，促進(jìn)雙歧桿菌、乳桿菌等腸道優(yōu)勢菌群生長，抑制好氧致病菌生長，進(jìn)而調(diào)整腸道菌群失調(diào)，且該藥可促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生抗菌活性物質(zhì)，殺滅致病菌［15］。本研究顯示，觀察組治療后總有效率達(dá)89.00%，高于對(duì)照組，且改良Baron內(nèi)鏡活動(dòng)度分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明輔以地衣芽孢桿菌活菌膠囊治療，可進(jìn)一步提高臨床療效，減輕腸道炎癥，與張煦等［16］的報(bào)道類似。

UC患者因腸道炎癥反應(yīng)可引起腸杯狀細(xì)胞損害及其黏液分泌下降、腸上皮細(xì)胞壞死脫落，進(jìn)而導(dǎo)致腸道通透性改變，黏膜屏障功能下降。當(dāng)機(jī)體腸道黏膜屏障功能降低時(shí)，腸道ETX可穿過腸黏膜進(jìn)入血液循環(huán)，存在于腸黏膜上層絨毛細(xì)胞質(zhì)中的DAO也會(huì)釋放入血，因此檢測血清ETX、DAO可反映腸黏膜通透性及屏障功能［17］。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組血清ETX、DAO水平均較治療前降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，提示予以地衣芽孢桿菌活菌膠囊治療后，患者腸道黏膜屏障功能得到改善，可能與患者腸道炎癥反應(yīng)減輕、組織微循環(huán)及缺氧狀態(tài)得到改善有關(guān)。黃曉春等［18］研究顯示，地衣芽孢桿菌用于老年腹瀉患者，能明顯改善患者腸道黏膜通透性，支持本研究結(jié)果。比較兩組治療前后腸道菌群變化發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后大腸埃希菌菌落數(shù)及16SrDNA拷貝數(shù)低于治療前及對(duì)照組治療后，乳酸桿菌、雙歧桿菌菌落數(shù)及16SrDNA拷貝數(shù)均高于治療前及對(duì)照組治療后，而對(duì)照組各菌群菌落無明顯改善，提示地衣芽孢桿菌活菌膠囊對(duì)患者腸道菌群可起到明顯調(diào)節(jié)作用。既往研究顯示，UC患者腸道菌群失調(diào)與機(jī)體免疫異常關(guān)系密切，可表現(xiàn)出血清IgA、IgM等免疫球蛋白下降，且病情越重，患者免疫力越低［19］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清IgA、IgM水平均明顯高于治療前及對(duì)照組治療后，提示予以地衣芽孢桿菌活菌膠囊有助于調(diào)節(jié)免疫功能。

綜上所述，地衣芽孢桿菌活菌膠囊輔助治療UC患者可進(jìn)一步提高臨床療效，減輕疾病活動(dòng)度，對(duì)增強(qiáng)患者腸道黏膜屏障功能、調(diào)整腸道菌群平衡、改善免疫功能也發(fā)揮積極意義，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。