日照市醫保結算清單規范化管理探索

文｜鄔文珠 宋震 李希峰 邢艷

醫保結算清單反映參保人員診療過程和醫療費用，規范填寫、規范管理至關重要。

醫保結算清單是定點醫療機構與醫保經辦機構之間進行費用結算的憑證。在醫保支付改革的大背景下，國家醫保局持續強化醫保結算清單的規范化管理。

2020年4月，國家醫保局印發《醫療保障基金結算清單填寫規范（試行）》，提出加快推進醫保結算清單的落地使用，為做好基礎信息質量控制、提高數據管理能力、推動按疾病診斷相關分組（DRG）付費實際運行奠定堅實基礎。

2020年11月，國家醫保局發布《關于貫徹執行15項醫療保障信息業務編碼標準的通知》，要求推進醫療保障信息業務編碼標準貫徹執行。作為編碼標準的落腳點，醫保結算清單規范化管理水平被列為各地醫保局重點推進工作。

2021年7月，為進一步提高醫保結算清單數據質量，加快醫保結算清單全面落地應用，國家醫保局對醫保結算清單進行了修訂。與2020年試行版相比較，2021年版的醫保結算清單數據指標由原先的190項增加到193項。同時，國家醫保局還明確規定了數據指標的采集標準和填報規范，對定點醫療機構的填報和醫保部門的質控提出了新的更高要求。

落實國家醫保局要求，山東省日照市醫保局自2020年以來探索建立規范的醫保結算清單管理模式，提高醫保結算清單質量，促進醫保結算管理行為規范，提升醫保管理績效，助力醫保支付方式改革。

改革激發創新

從2020年以來，日照市全部住院定點醫療機構逐步實行按DRG付費，同時開展了穩定期住院康復按PDPM床日付費、長期住院精神障礙按階梯床日付費、中醫門診優勢病種按病種付費、日間手術按病組付費、門診慢特病（含藥店“雙通道”藥品）按人頭病種付費和生育按定額付費等多種支付方式協同創新。

在醫保支付改革背景下，醫保結算清單規范管理工作的重要性持續凸顯出來。如前所述，醫保結算清單服務于醫保結算，是定點醫療機構與醫保經辦機構之間進行費用結算的憑證，能夠真實反映參保人員的實際醫療費用，規范填寫和規范管理至關重要。尤其是15項醫保信息業務編碼標準的制定出臺，標志著有了自上而下、統一規范的全國“通用語言”。使用醫保標準編碼并按照填寫規范上傳統一的醫保結算清單，是醫保部門全面推進標準化的重大戰略任務。

同時，醫保結算清單跟DRG支付方式改革密切相關。DRG支付方式包括分組和付費兩部分，科學分組是DRG實施的重要前提，精確付費是DRG實施的重要保障。醫保結算清單作為DRG付費的主要依據，是否準確規范填寫,直接影響醫療機構經濟效益和醫保支付方式改革成效。

而且，醫保結算清單能夠真實反映參保人員診療過程和醫療費用，醫保部門可以進行診療信息與費用信息匹配關聯，為強化基金監管提供依據。

最后，醫保結算清單提供醫保數據分析支撐。醫保結算清單涵蓋DRG分組所需的核心數據項，有利于醫保信息數據采集和分析，例如日照市通過提取醫保結算清單數據，將各DRG組住院醫療費用按照“醫療護理管理”“藥品耗材”“檢查檢驗”進行分類并計算標化權重。

可見，醫保結算清單具有很強的普適性，能滿足多種醫保支付方式結算的需求，對于住院、日間手術和門診慢特病發生的結算費用，須全部上傳醫保結算清單。規范醫保結算清單的管理模式，尤為重要。

貫標國家標準編碼，實現數據基礎環節的標準化，確保醫保結算清單醫療收費信息分類統計準確，DRG 指標測算數據來源一致，確保醫療分析與醫保分析具有可比性。

落實數據規范

醫保結算清單是國家標準編碼的集成。日照市醫保局在國家標準編碼應用全覆蓋后，根據國家收費項目歸集口徑，統一對醫療服務項目進行映射歸集，要求全市定點醫療機構在收費、結算、財務記賬以及統計分析等環節全面應用國家統一的歸集口徑。貫標國家標準編碼，實現數據基礎環節的標準化，確保醫保結算清單醫療收費信息分類統計準確，DRG指標測算數據來源一致，確保醫療分析與醫保分析具有可比性。

日照市醫保局還積極開展國家編碼的自查整改行動，主要對定點醫療機構的基礎信息庫、進銷存、醫師工作站等模塊的國家編碼使用情況進行自查檢查，確保定點醫療機構全流程、全環節使用國家標準編碼。國家醫保業務平臺上線應用后，日照市醫保還進一步進行功能優化，實現了定點醫療機構醫保目錄的自動對照，但同時也產生了基金安全隱患，例如日照市為支持和促進中醫藥傳承創新發展，開展了中醫醫療服務項目補償，按季度對非低倍病例實際發生的中醫醫療服務項目總費用與病組付費標準差額部分進行補償，目錄對照錯誤將直接影響到數據統計的真實性。為此日照市開展目錄對照核查專項稽核行動，查找問題目錄，督促定點醫療機構限期整改并追回基金。

同時，日照市醫保局嚴格要求定點醫療機構在醫保結算完成后7日內上傳醫保結算清單，為確保醫保結算清單的完整性，2021年5月上線“醫保結算清單管理系統”，配置了必填項、字符串格式、值域檢查等校驗規則。同時，日照市對全市各定點醫療機構和醫保經辦機構分配各自權限，可隨時查詢醫保結算清單采集情況，對上傳的無效醫保結算清單，及時進行修正。

為進一步提升醫保結算清單的質量，確保更準確地分組和付費，日照市醫保局2019年12月上線“DRG數據采集管理系統”，根據《醫療保障基金結算清單填寫規范》要求，配置了“新生兒信息”“性別信息”等阻斷性校驗，“診斷編碼為灰碼”等提示性校驗以及“年齡”“新生兒入院體重”等格式性校驗三重校驗規則。定點醫療機構上傳醫保結算清單后，這一系統自動進行審核并實時反饋審核結果，定點醫療機構根據反饋信息進行修改并重新上傳，原上傳信息無須撤回，系統以醫保結算7日內定點醫療機構最后一次上傳的醫保結算清單信息作為分組和付費的依據。

完善過程管理

自DRG試點啟動以來，日照市密切監測改革成效，建立了“月通報、季分析、年總結”工作機制，每月歸集數據進行通報、每季開展運行分析、每年進行工作總結。“月通報”中《DRG運行情況》對各定點醫療機構結算清單匹配成功率、校驗通過率等指標進行通報，2023年全市各定點醫療機構結算清單匹配成功率和校驗通過率均保持在99%以上。

同時，自2023年1月起，日照市醫保局對定點醫療機構在醫保結算清單填報時出現的問題進行分析并按月通報，將通報結果將納入年度醫保協議履約評價和信用評價。目前，運行中主要發現有以下幾類問題。

數據填報不合規。醫保結算清單與病案首頁不同，要求“有則必填，無則空項”，例如定點醫療機構開展“胎心監測”操作，不涉及麻醉相關事項，但在醫保結算清單填報并上傳時仍保留填報病案首頁的習慣，在麻醉相關數據內填入“-”或“*”等符號。

新生兒入院類型不準確。與新生兒入院相關的影響因素，根據新生兒出生時的情況分為正常新生兒、早產兒、有疾病新生兒、非無菌分娩和其他，“有疾病新生兒”指的是新生兒的先天性疾病或者產傷。部分定點醫療機構將出生后再次感染疾病入院病例的新生兒入院類型，錯誤選擇為“有疾病新生兒”，此類個體特征的錯誤選擇會直接影響入組結果。

住院醫療類型選擇錯誤。為進一步提高群眾看病就醫便利性，提升醫保基金的使用績效，日照市于2021年9月在9家定點醫療機構開展日間手術醫保支付方式試點，選擇了臨床路徑或診療規范明確、并發癥與合并癥相對較少、診療技術成熟有效、醫療質量可控的病種和術式開展日間手術。醫保結算清單中住院醫療類型分為“住院”和“日間手術”兩類，兩者的本質區別在于資源的消耗不同，如果定點醫療機構實際開展的為“日間手術”，卻在醫保結算清單填報時錯誤選擇為“住院”，雖然對DRG的正常入組和結算不產生影響，但嚴重影響利用醫保結算清單進行的醫保數據分析，會產生平均住院日下降、效率提升、次均費用下降和出院人次的提升等與實際不符的分析結果。

主診斷選擇錯誤。定點醫療機構須嚴格按照《醫療保障基金結算清單填寫規范》進行主要診斷的選擇，例如《規范》中指出“當有明確的臨床癥狀和相關疑似診斷時，優先選擇明確的臨床癥狀作為主要診斷，疑似的診斷作為其他診斷”。部分定點醫療機構入院診斷為“感染性發熱”，出院診斷時已明確為“急性上呼吸道感染”，卻仍將疑似的診斷“感染性發熱”作為主要診斷，結果導致實際應入組為“DT19（中耳炎及上呼吸道感染）”，卻錯誤入組“SZ13（其他感染性或寄生蟲性疾患，伴有并發癥或合并癥）”，產生高編高靠問題。

建立季度稽核機制，提升針對性。為進一步提高DRG結算病例的入組率、入組準確性和醫保基金使用效率，日照市每季度按照10%的比例抽取病例開展稽核工作，重點對醫保結算清單疾病診斷、主要手術和操作編碼填報不準確影響入組結果的，醫保結算清單信息缺失影響入組結果的以及填報虛假信息等各類影響基金支付的病歷予以核查。例如醫保結算清單上傳為“呼吸機治療（大于等于96小時）”，但根據費用清單審核實際收取82.5小時，結果導致實際應入組為“ER39（肺水腫及呼吸衰竭）”，卻錯誤入組為“AH19（有創呼吸機支持≥96小時或ECMO或全人工心臟移植術）”,涉及的高編高靠違規醫保基金按比例予以收回。

開展病案與醫保結算清單評比活動。為進一步夯實DRG付費改革的基礎，提升醫保結算清單質量水平，日照市在全市范圍內開展了病歷書寫與醫保結算清單質控評比活動。評比范圍覆蓋全市定點醫療機構，選取業務能力硬、工作責任心強的病案專家，組成評審專家組，依據《住院病歷書寫質量評價標準》以及《醫療保障基金結算清單填寫規范》的要求對抽取的病案首頁及結算清單進行評比打分。邀請定點醫療機構分管領導及醫務、病案、醫保科等相關人員參加點評會議，由評審專家組根據評審情況選取問題病歷和優秀病歷進行現場點評，旨在強化典型發現，掀起“比學趕超”熱潮。

未來持續改進

日照市自啟動醫保結算清單上傳工作以來，多維度探索醫保結算清單規范化管理模式，醫保結算清單質量得到大幅提升，工作成效顯著。為進一步提升醫保結算清單規范化管理水平，日照市下一步還醞釀從如下三個方面進行改進。

建立清單填報閉環管理機制。在醫保結算清單填報過程中，定點醫療機構臨床、病案和醫保三者缺一不可。臨床醫生必須規范書寫病歷，保證客觀真實的病歷基礎；病案科室負責質量監管，保證填報準確，無缺填漏報；醫保科室應承擔培訓和監管主體責任，保證清單上傳時效和質量，形成醫保結算清單的閉環管理。

完善醫保結算清單常態化監管和反饋機制。組建由病案專家和臨床專家共同組成的專家團隊，加強對醫保結算清單的質控，根據質控結果，針對性進行培訓和指導。制定檢查監管方法如專項檢查、抽查或普查，加強山東省醫療保障信息平臺中醫保結算清單質控模塊的應用，確定監管的核心內容，如主要診斷的選擇與編碼、主要手術及操作的填寫與編碼等，對于質控發現問題及時反饋定點醫療機構，并督促整改。

引導醫院加強編碼隊伍人員能力建設。定點醫療機構要加強人才引進，充實專職編碼人員崗位，增加兼職編碼人員輔助工作。加強編碼員業務培訓，形成院內編碼共識。制定編碼崗位工作制度，確保編碼人員的數量與質量。

選擇

定點醫療機構須嚴格按照《醫療保障基金結算清單填寫規范》進行主要診斷的選擇。