共生新格局：長期護理保險服務多元化與社會協同前景研究

林岱衡 譚清立 黃穎 陳昊 游慧

（1廣東藥科大學醫藥商學院 中山 528400；2廣東藥科大學護理學院 廣州 510000）

近年來，我國低迷的出生率在一定程度上加劇了人口老齡化。失能人口的社會保障問題始終嚴峻，并將隨著人口老齡化加劇而日趨嚴重，相應地，長期護理需求也越趨復雜。根據全國老齡工作委員會辦公室第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查結果，我國失能半失能老年人數量約達4063萬人，約占同期全人口的2.94%，并且預計在2030年前后我國將有1億的失能半失能老年人口[1]，長期護理服務供給保障和制度建設迫在眉睫。2020年，國家醫保局和財政部聯合發布《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號），要求進一步拓展長期護理保險（以下簡稱長護險）制度試點城市范圍，遵循“以人為本”的基本原則，在全國各地進一步開展以社會保險基金管理制度為主框架、多類籌資手段并存、社會力量參與經辦的長護險保障機制創新。為解決失能老年人的長期護理難題，2021年，國家衛健委發布《老年醫療護理服務試點工作方案》（國衛辦醫函〔2021〕560號），在山西、吉林等15個省份開展試點，搭建多類服務平臺，旨在推進多元化老年醫療護理服務模式發展和建立健全護理需求保障機制。

推進精細化護理保險改革有利于長護險體系的發展，增強長期護理服務的多元性與服務水平。但是，各試點城市社會整體護理資源不足，表現為長護險服務機構注冊護士床占比失衡、服務機構數量缺乏和區域性失衡、患者多元訴求難滿足等資源性供給問題[2-4]，這也將是未來全國范圍推廣和發展長護險制度需面對的首要問題。為應對失能人員長期護理需求所致的護理資源緊缺，日本以介護制度為主導的公共服務和社區參與結合模式對我國有借鑒價值，其從市場、社群、家庭集中調用護理人力的關鍵在于實現給付制度的貫通和系統協調。

本文基于共生理論視角，以長護險相關共生單元及共生基質為落腳點，探討我國長護險服務供給側的社會協同前景和現實障礙，并從權責分配、利益循環、資源供給等角度對我國長護險服務體系共生機制提出路徑構想，以期助推我國長護險服務體系多元精細化發展，實現更高水平的長護險服務保障。

1 研究綜述

1.1 長護險服務供給相關研究

在長護險服務供給方面，學界始終關注長護險試點城市所面臨的資源供給問題及相應成因。長護險制度運作難點在于護理服務供給和費用給付，但相關研究的建議暫時停留在直接提升供給水平和籌資能力，階段性資源短缺問題較難克服。楊松等[2]調查發現，某省會城市長護險供給存在長期護理床位不足、護理人員專業性不足、失能等級評定不夠規范等問題，提出合理布局長護險服務資源、促進長期護理人員專業培養、完善監督機制的建議。沈玉玲等[3]指出，僅靠政府財政支出對保險公司的激勵作用非常有限。并且，失能家庭作為長護險的最大受益方，由于信息不對稱等原因，尚未對長護險服務發揮充分的監督作用。郭金龍等[4]基于政策對比法研究我國28個試點城市長護險試點方案，認為目前關于長護險經辦機構以及定點服務機構在制度中的權責未予明確，在服務項目和服務人員給付細則上存在說明不清、范圍界定模糊的問題。林岱衡等[5]通過對我國失能評估制度試點政策方案匯總分析發現，政府權力邊界不明、多部門合作評估內容不清導致監管機制暫缺，影響失能評估效率。

1.2 長護險待遇相關研究

在長護險待遇研究上，簡偉研等[6]認為，不應以失能程度劃分，而應以護理問題為中心，結合長護患者需求形成有效購買方案，未來應在病例組合工具基礎上完善長護險支付共生體系建設。王橋等[7]認為，我國多數試點城市沒有針對低收入老人的配套政策，間接導致經濟欠發達城市無法高質量地仿照一線城市長護險經辦模式，服務不佳，個人負擔重，群眾滿意度低，進而加劇了長護險籌資危機。試點城市不僅供方服務水平有限，而且受益方未能起到對應的監督作用。

1.3 長護險籌資方式相關研究

長護險試點過程中，相關政策制度和市場機制不健全加劇了籌資危機，因此籌資及給付方面的研究集中于籌資模式、待遇方案、體系風險的討論。郭金龍等[4]通過對長護險試點方案的內容比較發現，大部分試點城市的籌資標準并未根據參保人的年齡、收入等情況采用分層設計，指出我國長護險籌資模式單一，長期籌資能力弱，這與相關政策、市場機制尚未健全、籌資責任分配不當有著密切關聯。對于長護險籌資方式的選擇，周文靜等[8]調查發現，大多數試點城市的個人籌資責任分配適當，但仍有少部分城市個人籌資標準過高、籌資公平性失當，認為在長護險領域應積極探索按疾病診斷分組、病種分值付費為主，按項目付費等為輔的復合型支付方式。

1.4 長護險服務項目相關研究

護理服務項目作為長護險直接提供給患者的服務補償內容，相當于國家醫保藥品目錄的藥品之于醫保制度，目前部分試點城市所提供的長期護理服務項目未能適應失能者需求，未設置服務項目動態調整機制及需求評估機制。相關研究顯示，某大城市目前開展的服務仍以生活照料類服務為主。曹宜璠等[9]運用老年醫療護理統計數據表和老年人長期護理需求調查表對某市進行調研，分析認為，老年人長護需求與服務供給仍存在一定差距，失能患者需求層面的調查研究及應對策略還需加強。

1.5 共生理論相關研究

共生理論源于生物學中的普遍現象，其在研究多個主客體單元、多元化共生模式、復雜行業環境時具有突出優勢。例如，張弛等[10]采用共生演化模型完成智能養老服務生態系統關鍵資源主體之間的共生關系分析，推導出資源主體選擇互惠共生對價值共創分配的相對公平有促進作用的結論。

國內大部分長護險文獻基于試點城市長護險政策進行分析，并針對長護險供給、待遇、籌資方式等問題提出建議，缺乏對偏利共生、長護需求增長、機構供給不足現象的應用型研究。針對當前我國長護險所存在的問題，本文結合共生理論，參考國外典型長護險模式，在長護險供受方權責分配、待遇給付、項目調整等方面提出建議，著力構建基于互利互補、價值趨同原則的長護險制度及產品體系，為解決護理資源匱乏、實現保險精細化及公共產品共生體系建設提供參考。

2 長護險試點服務方案分析

2.1 圍繞失能等級劃分的護理方案

護理待遇設置是長護險服務供給的關鍵一環。從各地長護險試行方案可知，我國各試點城市中明文規定依據參保人失能評估結果設定護理待遇的占少數，試點城市主要分為護理服務項目的分層和個人支付限額的分層（見表1）。

表1 我國20個長護險試點城市服務方案政策與待遇情況匯總

其中，廣東省廣州市、云南省昆明市等地嘗試多維度分層差異化待遇的經辦模式，體現在不同失能等級待遇、職工與居民待遇、居家與機構待遇等多方面差異上，探索長護險待遇給付個體化、精細化。廣州市醫療保障局、財政局、民政局、衛生健康委員會《關于印發廣州市長期護理保險試行辦法的通知》（穗醫保規字〔2020〕10號）中，對不同失能等級患者在居家生活護理方面提出A～C類護理的待遇分配模式，對上門次數和護理項目時長進行了具體規定。昆明市則依據護理技術價值對護理項目進行等級劃分，對患者所享受各級別護理項目的次數進行精細化配額，并依據不同級別患者實際需要，在籌資公平的前提下，為重度失能患者爭取更多高質量護理服務待遇。

北京市海淀區、四川省成都市、遼寧省盤錦市所施行的是對不同失能等級患者支付周期內個人可用額度的限額分層。《盤錦市人民政府辦公室關于印發盤錦市開展全國長期護理保險制度試點工作實施方案的通知》（盤政辦發〔2020〕25號）關于支付標準的規定如下：每月限額基數圍繞上年度盤錦市人均可支配月平均收入進行計算，并視失能等級情況，按70%、60%、50%比例作支付限額分層。同時，這類模式的護理計劃自主性較高，可由護理機構視患者個體需求直接制定。

2.2 不同護理形式代表的護理資源需求呈現差異化

在護理形式的探索上，各試點城市基本圍繞病床定位及照護者配置劃分為居家上門護理、居家自主護理、養老機構護理、醫療機構護理等主要形式。居家上門護理需要的是流動性的護理資源；居家自主護理是經專業培訓后允許家屬作為護工進行日常照護等難度較低的護理項目，需要的是照護時間久、流動性強的人員；后兩者為團隊式的專業化綜合性照護服務，生活護理、醫療護理、康復訓練等方面都有專業人員照料，資源質量相對較高且全面。

患者對護理形式的選擇與該試點城市長護險供給端護理機構類型配置息息相關。如廣州的統計結果顯示，廣州市2021年長護險共有簽約機構282家，其中養老機構141家、醫療與護理機構71家、居家護理機構61家、設備服務機構9家。截至2022年8月，廣州市簽約機構數量提升至328家，前三種機構數量分別升至151家、88家、90家，增幅分別為7.10%、23.94%、32.2%，但設備服務機構數量未有增長。這反映出隨著試點不斷深入，社會長護需求選擇逐漸向居家化、專業化靠攏。當下對流動性、專業化護理資源的需求量增速加快，但面對護理行業高水平護士匱乏的現狀，往往難以直接通過提升護士或護師團隊人數來確保此類護理資源的供給，所以如何通過資源整合滿足供給需求，將是未來長護險改革必不可少的議題。

2.3 個人支付限額類型現狀

基于目前49個試點城市的長護險政策條款，根據試點方案封頂線特點，可將長護險支付設限類型分為人均最高支付限額、失能分級支付總量定額兩種。同時，部分試點城市在這兩種支付類型的基礎上，依據長護險籌資類型而細分出職工籌資支付待遇方案和居民籌資支付待遇方案，較能體現“代際公平”的保險制度原則。在結算方式上，各試點方案重點參考我國社會醫療保險支付方式改革經驗，選擇按服務時長支付、按項目支付、按人頭支付、按床日支付、按服務單元支付等多元化混合支付體系，以滿足試點需要。大部分長護險試點城市以人均最高支付限額作為長護險支付設限類型，其中部分城市如天津市、山西省晉城市等無起付標準。目前受限于各城市長護險政策保障的側重點和醫療—護理系統發展水平不同，支付設限類型及其結算方式存在差異。

3 共生理論和長護險服務體系共生系統

3.1 共生理論

“共生”一詞來源于希臘語，其概念由德國真菌學家德貝里在1879年提出，隨后被廣泛應用于社會人文相關學科研究。共生理論作為種群生態學的核心理論，其研究內容之一就是剖析種群單元之間合作的協同條件和共生模式，對探究多維度公共服務合作效率具有良好的兼容性和適用性。共生系統由共生單元、共生基質、共生界面和共生環境四個基本要素構成。在共生基質的存在下，處在特殊共生環境中的共生單元利用特定的共生界面，形成了一定的共生關系。

長護險服務體系共生系統的構建依托各共生單元的互動，有助于實現護理資源的統合，推動長護險的精細化發展。而長護險制度涉及多領域交叉合作的經辦模式，具備聯絡、協調和引導各共生單元實現合作交互、利益趨同的框架基礎，將護理系統與康養系統、社會照護有機融合，并具備各類功能模塊接駁和改進的軟實力。因此，用共生理論研究長護險精細化發展方向具有較大的適用性和理論指導意義。

3.2 長護險共生體系要素解析

基于共生理論，長護險的精細化發展方向可分為長護險向失能者提供護理康養服務形成的社會資源循環、共生單元互動的互利互惠共生體，如圖1所示。長護險共生體系的共生要素主要包括共生單元、共生基質、共生界面以及共生環境。

圖1 共生理論視角下長護險資源整合互動系統

3.2.1 共生單元。長護險共生體系的共生單元包括護理系統、康養系統和社會照護。在長護險精細化發展中，各共生單元間的基本要素通過公共、社會資源的統合和傳遞，獲得充分的利用。長護險共生體系中，康養系統、社會照護與護理系統被長護險方授予權限和責任，向失能者提供護理服務。護理系統所提供的護理服務傾向于醫療護理范疇，提供的是康復治療等專業性較高的服務內容，對醫療設備、醫療人才的需求較高；康養系統、社會照護所提供的護理服務更傾向于生活照料、居家清潔等基礎護理內容。兩者均向失能者提供護理服務，但側重方向不同。

基于長護險共生體系，護理系統中的護理資源可以向康養系統和社會照護下沉并促進其發展，康養系統和社會照護資源吸納、整合入護理資源系統，最終實現滿足失能者日常生活照料與醫療護理需求的目標，從而推動長護險服務模式精細化發展及社會資源的高效應用。

3.2.2 共生基質。共生單元之間互相補充的要素稱為共生基質，包括護理系統、康養系統、社會照護三者中存在的多類重疊、可統合的護理資源，如設備、人力、技術、資金等。康養系統、社會照護以提供日常護理服務為主，缺乏專業的醫療設備和醫療護理技術，而護理系統所提供的護理服務傾向于醫療護理范疇，其醫療設備與醫療技術比較成熟。護理系統中的護理資源向康養系統和社會照護下沉，以彌補其專業醫療護理技術的缺陷，康養系統和社會照護所含有的護理資源反饋于護理系統，互惠互利相互促進發展。如何實現護理資源的傳遞與循環，是建構長護險共生體系的關鍵。

3.2.3 共生界面。共生界面是指各共生單元之間物質和信息交流的載體，是決定共生關系運行效率和穩定性的重要因素。在共生理論看來，長護險涉及的各共生單元間的合作與交流是通過共生界面—長護險制度完成的，而共生界面的重點為制度路徑、經辦模式、支付功能、服務協調等內容。共生系統中共生基質均受共生界面影響與調控。

具體而言，影響長期護理保險服務供給體系的方面有：（1）長護險核心的代際交換作用。長護險的支付功能承載著其代理失能者進行風險給付的公共責任，也是支撐長護險服務方運營收入的重要構成部分。對于長護險服務市場而言，長護險支付功能將成為市場體量蛻變的關鍵鑰匙。（2）長護險多領域交叉的協同作用。長護險服務涉及醫療護理和長期生活照護兩大內容，在我國未實行長護險前，二者通常由醫療機構和養老機構各自單獨負責。長護險將保險、醫護、照護及醫療評估統籌融合為一塊，使得職能與權責分配重新組配。從共生視角看，長護險制度涉及多領域交叉合作的經辦模式，具備聯絡、協調和引導各共生單元實現合作交互、利益趨同的框架基礎，同時具備各類功能模塊接駁和改進的軟實力，它是探索共生理論在滿足長期護理需求類研究中的關鍵錨點。

3.2.4 共生環境。共生單元以外的所有因素的總和組成共生環境，共生環境通過政府、企業及個人的行為對共生系統產生正向、中性或反向作用。長護險共生體系的共生環境主要包括政策法規、市場環境、社會環境等。共生環境越適宜，長護險精細化發展程度就越高，對各共生單元的正向影響也就更明顯。而社會人文、系統協作效率、行業壁壘是共生環境中多個相關因素帶來的具有不確定的主觀要素，深刻影響著長護險共生系統互動功能模塊和利益循環機制的建設與改進效果。

3.3 共生單元互動成效探析

承前所述，長護險共生體系所包含的三個共生單元是整個系統運行的基礎，在共生基質和共生環境的多重作用下，立足于共生界面實現整個系統資源利用及協作效率的最大化。長護險共生系統是針對當前試點推廣中護理系統護理資源短缺和患者需求多元化的理論性探索，其共生單元的互動性具備統合社會可協調性護理資源的潛力。

如圖2所示，為應對護理人力資源匱乏、提升社群參與度、降低社會成本，長護險護理系統瞄準康養系統和社會照護兩個單元的閑置護理人力。我國康養系統建設由康復中心、康養社區、社區醫院、老年保健機構等多元形式掛牌負責，配備專業護理團隊或社區護理服務單元。這些單位(也稱作康養系統下的共生子單元)具有相當體量的在職執業注冊護士，并且具備完整的護理管理路徑和醫療護理設備供應，是可以直接并入長護險系統服務端的優質護理資源，具備完成醫療護理項目的相關資質，如廣東省廣州市多個頤康社區建設過程中就包含長護險服務及配套的引入。試點初期調用康養系統閑置護理資源，不僅是緩解長護險共生系統供給型問題的針對性舉措，還可對相關機構業務內容予以補充，以長護險服務業務創收提升康養系統對其護理團隊建設的經濟支持。在融入康養系統的護理資源后，共生系統中醫療性護理資源體量將得到大幅提升，同時，來自護理系統的高職稱護理專家通過“傳幫帶”定期下沉指導服務端各機構，為其定期開展業務培訓以提質增效。

圖2 共生單元吸納-下沉互動演示

圖2所示的社群照護是社會照護的共生子單元之一，而社群照護路徑借鑒了日本介護制度中社群福利員的“他護”功能，在日本的介護制度中，除卻注冊護士的醫療護理服務，還有來自社群福利員的上門探訪、生活養護的社會參與內容。日本社群福利員主要由社區閑散人員、家庭主婦、志愿者等人群培訓登記而成，是一類具有制度津貼的公共福利職業。我國緊湊的家庭單元、龐大的志愿團體以及家政市場的發展，使得社會照護路徑上的生活護理員人力吸納十分可行，目前不少城市已試點親屬擔任居家自主護理員模式，享受基金給付，如山西省晉城市、河南省開封市等。基于此，長護險制度可成為社會照護系統轉型吸納的經濟驅動核心，吸引大量社群人員和親屬參與，由護理系統提供資質培訓，完成后可擔任部分項目的生活護理員，如飲食護理、床上洗漱、翻身、床上排便等項目，不僅緩解其他共生單元的護理資源壓力，也為意愿人員提供了經濟來源。

長護險共生系統關注落地服務問題。基于護理系統、康養系統、社會照護的共生單元互動所統合的護理資源將助力于長期護理市場的總體發展，相關定點機構能聘入更多的流動護理員，提升其護理服務供給體量和機構服務范圍，助力定點機構服務品牌打造和業務網格建設。同時，共生系統帶來的護理行業融合發展也可增加商業資本對私立長護險服務機構的投資機會。各定點機構可預見性的服務擴圍將會提升失能護理行業的就業前景和人力資源培養能力，需要進行整體性的執業護士增補。而對于流動護理員，派單式的業務派遣工作（上門護理）離不開穩妥的多部門協同支持。相關業務環節中，長護險經辦機構需要向提供簽約服務機構協調上門時間和確定護理方案，經辦機構需要搭建護理費用支付結算通道，監督部門需要開展隨訪和復評等，這些內容是實現共生體系中服務擴圍和提升服務供給水平的必要準備。而承擔著失能者生活護理壓力的社會照護路徑，是一項基于社會參與和公共服務融合的社區互助機制，也同樣迫切需要相關服務主體和管理部門的協同合作。

4 討論

4.1 長護險共生組織模式：建立政策主導的互惠共生制度模式

我國長護險試點之初就確立了社會保險的制度模式，依托公立公辦的模式形成籌資—給付的保險模塊，并通過招標形式簽約護理服務機構，形成服務供給模塊。總體上，長護險經辦模式不同于醫保經辦可依托公立醫療機構資源，而是需要具備極高的服務供給能力和成熟的外部市場，所以試點選擇了較為穩定的政府主導模式。而在實際運行中，政府部門與護理機構的關系形成了從屬關系，雙方缺乏互利互惠的共生要素互動[11]，在共生理論看來，即為所謂的偏利共生。

在長護險試點過程中，由于社會照護需求和醫療消費意識仍然處在“大病才需護理”階段，居家照護對象會首選家政公司。在我國醫療性護理有公立醫院的專業保障，導致護理服務乃至護理保險的外部市場長期不慍不火— 資本投資積極性不高、服務機構及保險機構數量缺口大，相關市場機制也尚未建立健全。因此，面對長護需求增長、機構供給不足的問題，融合相關共生對象的護理資源、構建互補機制是現行模式走下去的重要道路[12]。當下而言，解決護理服務人力資源匱乏問題是緩和矛盾的關鍵。在長護險共生界面上，由共生單元互動實現護理系統和康養系統、社會照護間護理資源吸納和下沉，關鍵在于形成政府主導下的社會相關各方的高效協同，需要各個系統間保有各自自主性，并且具備良好的部門協同機制和利益循環機制[13]來實現利益共享。

因此，其間就需要政府承擔起協調者與引導者的責任，而如何從設計長護險相關單元自治空間入手，推進責任共擔機制的建設[12]是保障共生體系平穩運作的關鍵。在利益循環機制的推動下，即在需求側市場和保險支付改革的刺激下，社會護理交叉類行業受市場支配原則自主融入共生體系，管理者將護理服務供給的公共責任整合后，分攤到各個共生單元。而最終形成的互惠共生模式成效如何，取決于公共責任共擔與市場互補機制等多個框架間的協同共生效應。除此之外，擴大長護險服務內容和給付的供給量需要以保障基金池安全為前提，因此改革過程中，籌資能力弱、籌資模式較少也是該共生模式改革必須面對的直接障礙。

4.2 長護險共生環境：期待準入門檻放寬及支付內容更精細化

良好的共生環境是促成共生單元間合作與協調的基礎。長護險服務項目分為生活照料和醫療護理兩部分，醫療護理需要在專業護士監督下進行操作，但高難度技術項目占比較低[14]，而技術門檻會成為相關行業入門的障礙。在長護險試點城市中，山西省晉城市、河南省開封市、陜西省漢中市等推行親朋作為護理員及居家自主護理模式，從實踐角度證明了其他行業人員承擔護理服務的可行性。但在現行政策環境下，長護險服務被支付方主要為簽約的長護機構及居家自主護理類型的親屬護理人員。其余護理如康復交叉行業等類型的社會護理資源（如社康中心、社區護理站等共生子單元），仍無相關適配條款來放寬被支付對象的限制以支持其“入局”，本質是已有的組織框架和政策阻礙了各共生單元間利益傳輸鏈條的形成。

《國家衛生健康委辦公廳關于開展老年醫療護理服務試點工作的通知》（國衛辦醫函〔2021〕560號）要求，在積極發揮長期護理保險、家庭醫生、社區照護等系統和政策合力效應的同時，探索護理服務支付和價格調整的可行性道路，多維度構建老年人醫療護理服務供給體系。同理，在共生系統構想中，利益循環機制的構建需要打通長護險向其他系統支付報酬的路徑，關鍵是需要從政策角度放寬對長護險被支付對象的限制，放緩各地對社區型照護服務點等社會護理資源中全職護師及兼職護師等相關配置的硬指標要求，從而實現被支付對象的擴圍。此外，支付對象擴圍在推動服務供給能力提升的同時，還有利于引入市場機制對護理服務價格進行調控，促進價格機制合理化發展。參照日本老年人福祉體系的建設經驗，細化長護險服務等級及待遇給付是促進行業專業化發展的重要舉措。

在我國長護險試點城市中，有部分城市從失能等級出發嘗試了待遇等級差異化設置，如廣州市、呼和浩特市、盤錦市等根據失能等級情況分層級設定支付金額上限，力圖更具體、更精細化地利用好長護險基金。其中，《廣州市長期護理保險試行辦法》在設定長護險各失能等級支付上限的基礎上，設定了A～C類護理的分級護理內容與之相匹配，有利于滿足患者更復雜、更精確、更專業化的長期護理需要。同時，長護險支付內容的精細化將推動公共醫療機構的專科護理資源向基層下沉。在長護險試點過程中，僅有極少數城市嘗試在醫院住院部開展長護險試點，如江蘇省蘇州市。而多數城市的考量在于當下的節流改革與失能者長期臥床存在的矛盾，并且基層醫院對于專科護理人才的配備和必要設備的配置不足，形成大醫院沒床位而基層又收治困難的問題。因此，針對此類失能者需求，區分醫療護理與生活照料系統各自的公共責任是實現支付內容精細化改革的前提，并且應從引入社會醫療護理相關單元入手，搭建公—私—家三方合作渠道，即公立醫療機構、民營服務機構、家庭單元照護在失能護理供給上的社會職能需合理劃分與分配，在制度上也需建立合作統籌機制，確保醫保基金、長護險基金及家庭支出的合理性。同時，根據就近原則和周邊護理資源水平來調整服務內容目錄與價格，優化政策和社會共生環境。

4.3 長護險共生單元界面：交互協同和吸納—下沉功能等待開放

協同共生理論為傳統組織合作形式開啟了新思路— 引導目標趨同，實現價值統一[15]。利益循環機制是實現不同行業單元交互合作的基礎，而保持各共生單元自主性是保障互利共生關系可持續發展的前提。然而，當前長護險定點服務機構絕大多數同養老院系統綁定在一起，依托養老院開展服務。養老院同一般社區護理站在護理程序和公共衛生管理要求上有所不同，因其封閉管理模式及服務團隊迭代慢的特點，和外部資源交互的案例很少，缺乏同外部在信息、合作、宣教上的銜接機制。社區護理站配置與資質難以達到官方簽約標準，存在行業壁壘。對于中小型護理相關社會機構而言，配置較差、業務量少是普遍情況，開辟新賽道、擴容客戶量是其經營需要。在長護險的應用前景中，本研究所主張的其他單元融入長護險服務體系以提升服務能力及資源體量的構想同樣需要市場機制從中平衡，即依據市場需求形成各單元的自組織行為[16]，最終促進護理市場的活躍性，保證共生體系的長遠發展。

從滿足失能者需求的目標角度看，護理或是康養相關共生單元的價值目標同為居民“大健康”，組織功能上存在互補、協同及疊加合作的可行性。養老院的空間布局取舍看重周邊區域經濟效益，在經濟落后區域供給不足，如果在公共衛生政策方面推行每個社區配備或進駐一定的護理資源將具有比養老院資源更廣闊的空間分布，護理人員的調派也更具靈活性。社會護理資源融入長護險護理資源體系仍面臨信息不對等問題，我國現行的失能評定—簽約環節的信息系統暫未同家庭醫生、社區護理站、“互聯網+”護理以及其他民營護理資源接駁，給相關共生單元分擔區域內長護需求的供給造成障礙，配套的信息管理部門協同機制也尚未建立，發展長護需求信息平臺已刻不容緩。

5 建議

5.1 建立并完善對稱性互惠共生模式

共生理論下，建立對稱性互惠共生模式是平衡好共生單元和外部共生環境間合作協同關系的關鍵手段。為改進偏利共生現狀，實現較為均等的效益分配，需健全我國長護險管理制度框架，撬動龐大的市場需求，促成對稱性互惠共生的長護險成長發展模式。

首先，應明確長護險體制建設并非單一的政府責任，在社會共同體治理角度看，共生系統欠缺的是互助共濟、協調配合的社會機制，因此推進責任分擔、建設共擔機制尤為重要。對長護險服務供給端而言，融入市場機制，打破從屬機制，營造自治空間需要從申請—簽約的機構給付資質切入，并建立長護服務項目目錄動態調整機制。其次，參考失能評估結果意見，結合失能者意愿，給予護理機構選擇長護方案的自主性，通過長護險服務項目支付方式創新，促進社區延續護理服務廣度。政府應更加重視共生單元的社會責任，對共生單元中護理服務機構、康復服務機構、居家照護機構和其他交叉行業開展職能整合，明確職能定位。同時，立足社區護理服務供給現狀，協同社區自治組織，構建起多主體參與的長護險服務體系治理機制，推動責任共擔機制建設，以保障供給側的共生單元自主空間。此外，還應推動建成系統化、標準化、反饋迅速的監督體系，強化監督考核工作并將其延伸至基層，堅決落實和執行到位。

5.2 降低準入門檻，深化支付政策改革，打造適宜服務擴圍的共生環境

面對不斷增加的失能群體和需求多元化導致的供需不匹配，探索支付方式精細化與給付對象擴圍是未來的改革方向。擴圍改革的核心在于服務準入門檻靈活性放寬，可考慮允許社康中心或老年照護服務供方申請承包長護服務項目中的日常護理及心理護理。

在嚴格區分生活照料與醫療護理的前提下，對于生活照料門類下技術門檻較低的護理項目開展教學，允許社會公益和私營護理相關行業機構設置護理技能培訓課，尤其是為以家庭為單位的失能人群親屬提供護理資質培訓，保障短中期長護需求。此外，藉由市場競爭機制，更多的護理人才將被長護險服務機構培育和教育系統所供給，可為長期護理乃至“大健康”產業發展蓄積較為可觀的人力資源優勢。面對多元復雜的失能需求，日本老年人介護體系建設給出的啟示是對現行長護險制度下支付方式進行細化，而失能等級在分層護理設定上基本為三檔制（即目前失能評估等級基本定為輕度失能、中度失能、重度失能三檔，絕大多數城市只有到重度失能才達到長護險待遇給付條件之一），可在此基礎上拓展出更多長護等級類型及服務項目，在保障兜底的前提下，關注失智、感知覺喪失等特需護理項目需求（見圖3）。此外，可聯合公衛部門，對輕度、中度失能者予以常規長護服務方案、補充性看護及健康管理待遇。

圖3 基于多險種融合的長護需求供給精細化的路徑選擇

長護險主管部門可施行按人頭或按醫療單元付費，結合醫療、養老保障及大病救助的公共保障效能，為政府提供精細化長護服務費用支付方式，以多元混合支付方式滿足多元化的失能照護需求。同時，根據長護險受益者的收入狀況對長護險費用支付份額進行調整，若有額外費用產生，則由受益人自行支付[17]。由于混合支付相關的照護服務供應主體多，促進了利益的多向循環，有助于共生模式下長護險服務市場的有序發展。

5.3 藉由信息共享和資源協同手段，賦能共生單元交互和吸納—下沉功能

在長護險共生界面上開展共生單元互動，需要政策支持長護險資質準入門檻靈活調整，為整個體系注入原動力。為實現公立、社會護理資源相統合的服務供給，需做到有效的資源傳導，整合社區服務范圍內的護理服務資源，實現供方市場豐富化，以促進市場良性循環。

服務層面，應提高簽約護理機構信息化水平，設立統一行業標準，在確保個人隱私安全的基礎上對失能群體的身體健康等數據信息實行統一管理。建議以社康中心家庭醫生健康檔案系統為主體，構建多單元互聯互通的護理需求信息平臺，實現護理數據資源開放合作、共建共享，通過數字化服務推動區域統籌和利益共享能力發展，為流動性護理員在社群維度和社康系統提供工作平臺。對于不同等級的護理服務機構的信息孤島現象，應搭建共生單元下的社會護理服務機構合作橋梁，以政府為主導牽頭各相關單元機構，明晰護理系統人員的義務與權利，提高信息傳遞效率。同時，要通過政府有針對的公共服務，部署賦能共生單元互動，利用政策工具配置盡快提高失能評估、支付結算端等核心環節業務的便捷性，并賦予服務機構護理服務方案決策較高的自主性，通過組配服務項目和自定義性增補，強化各共生單元交互功能，滿足失能者多元訴求。

政策和社會支持層面，需加快完善政府、公立醫院、社區護理服務機構、失能群體家庭四位一體的溝通渠道，精準、及時把控失能群體的護理服務需求變化，實現社區長護險服務智能化。針對社康中心、社區護理站等交叉行業處于整個共生體系一線卻缺少失能源或業務局限的問題，可以通過制定相應政策條款，打造護理資源協同管理調配機制。鼓勵機構基于自身配置開展特色化護理服務項目，如中醫藥康復護理項目、器械訓練護理項目等，構筑長護險共生體系的吸納—下沉通道，實現價值趨同，達成護理資源利用最大化。