我國居民醫(yī)保籌資與待遇銜接機制的公平性思考

朱銘來 歐菁菁

（南開大學(xué)金融學(xué)院 天津 300350）

2021年，國務(wù)院印發(fā)的 《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出了我國醫(yī)療保障事業(yè)的目標之一— 建設(shè)公平醫(yī)保。其旨在建設(shè)更加公平普惠、各方責(zé)任更加均衡、保障范圍以及保障標準與經(jīng)濟社會發(fā)展水平更加適應(yīng)的基本醫(yī)療保障制度，同時逐步縮小制度間、人群間與區(qū)域間的差距。從時序的角度出發(fā)，公平可以分為起點公平、過程公平和結(jié)果公平，其中結(jié)果公平是指居民的所得與付出基本相稱，是起點公平和過程公平的綜合體現(xiàn)，也是實現(xiàn)最終分配公平的最后一個前提，其體現(xiàn)在醫(yī)療保障體系中即為居民的繳費責(zé)任與待遇享受權(quán)利基本相稱，籌資機制應(yīng)與待遇機制緊密銜接，實現(xiàn)相互間的正向激勵。我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度經(jīng)過近10年的改革發(fā)展，覆蓋人群近10億人，取得了較為出色的成就，但同時也存在著阻礙提高居民醫(yī)保“結(jié)果公平”性的不利因素— 尚未建立統(tǒng)一完善的待遇保障確定與調(diào)整機制，以及籌資與待遇的銜接機制，從而導(dǎo)致不同統(tǒng)籌區(qū)間待遇保障和籌資負擔(dān)存在差異，地區(qū)間居民醫(yī)保基金收支不平衡和基金支付能力差距大。這一不利因素的存在可追溯到我國居民醫(yī)保一直以來堅持實行的“以收定支、收支平衡”的基金管理原則，目前實行的“以收定支”基金管理原則只適用于居民醫(yī)保基金支付管理，而不是運用在居民醫(yī)保籌資機制上[1]，所以我國居民待遇保障機制與籌資機制沒有相互匹配和緊密銜接，籌資和待遇的確定與調(diào)整缺乏明晰規(guī)范的量化規(guī)定，籌資及待遇調(diào)整相關(guān)的調(diào)整時間、調(diào)整幅度、調(diào)整參數(shù)和依據(jù)等都具有較強的隨意性和不確定性，一方面各地籌資和待遇政策缺乏統(tǒng)一性和科學(xué)性，影響居民對保費、待遇保障水平的預(yù)期[2,3]和政策滿意度，不利于提升參保積極性；另一方面，在籌資端各地普遍實行定額籌資機制，而不是靈活、能自動調(diào)節(jié)的定比籌資機制，在不強制參保、考慮居民參保意愿的情況下每年繳費增額具有較強的固定性，而待遇端各地居民醫(yī)保待遇保障水平穩(wěn)中有升，且醫(yī)療費用快速增長，因此籌資端的基金收入難以較好對接待遇端的基金支出需求，在居民收入水平、當(dāng)?shù)刎斦芰Α⒈Ｈ私Y(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)與藥品價格、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量及服務(wù)能力等綜合因素影響下，逐漸導(dǎo)致各地基金結(jié)余和支付能力拉開差距，居民醫(yī)保制度內(nèi)籌資和待遇水平存在較大的區(qū)域間、人群間差距，不利于提升醫(yī)保受益的公平性[4]。因此，強化居民醫(yī)保籌資機制和待遇機制的銜接和探索基金管理方式向“以支定收”轉(zhuǎn)變是推進居民醫(yī)保制度“結(jié)果公平”中互為表里的兩個問題。

由于數(shù)據(jù)的可及性，我們不以統(tǒng)籌地區(qū)（地級）為單位，單純從省級匯總數(shù)據(jù)分析，如圖1所示，將各省份按人均籌資水平從大到小的順序在橫軸上從左到右排列，觀察各省住院費用的支付比例與自付、自費比例，結(jié)果表明各省的待遇保障水平與其籌資水平并無明顯變動關(guān)系，各地的住院費用基金支付比例與自付、自費比例大小不一。有21個省份政策內(nèi)住院費用基金支付比例高于全國平均水平，10個省份支付比例低于全國平均水平，其中最高省份高出最低省份約43%；在住院費用自付與自費方面，實際住院費用個人自付比例最高的省份比最低的省份高出175%，實際住院費用自費比例最高的省份比最低的省份高出約267%①數(shù)據(jù)來源:根據(jù)《2021年全國醫(yī)療保障運行報告》相關(guān)數(shù)據(jù)計算。，各地的醫(yī)保待遇保障水平與醫(yī)療費用個人負擔(dān)情況相差較大。因此，我國居民醫(yī)保在未實現(xiàn)全國范圍內(nèi)省級統(tǒng)籌、實行定額籌資機制以及“以收定支”的基金管理模式下，逐漸出現(xiàn)籌資負擔(dān)與待遇保障差異加大，地區(qū)間的基金收支發(fā)展不平衡，基本醫(yī)保參保與受益的公平性受損[5]。基金的收支平衡通過基金結(jié)余直接反映，但基金結(jié)余并不是越多越好，結(jié)余偏多可能是由繳費負擔(dān)重、基金閑置浪費等因素造成，所以醫(yī)保基金管控應(yīng)以滿足參保居民當(dāng)前醫(yī)療保障需求為標準，確定適宜、匹配的保障方式和保障水平，進而確定籌資標準，即探索“以支定收”的籌資機制[6]。

圖1 2021年各省居民醫(yī)保待遇保障水平情況

首端的籌資與末端的支付是醫(yī)保基金管理過程中最為關(guān)鍵的兩個環(huán)節(jié)。本文假定居民醫(yī)保在籌資方面遵循“以支定收”原則，在待遇支付方面遵循“以收定支”原則，總體上堅持“收支平衡，略有結(jié)余”，以及醫(yī)保待遇保障與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng)，也即在滿足待遇支付與籌資水平相適配、待遇水平與經(jīng)濟社會發(fā)展相協(xié)調(diào)、籌資標準與收入水平相掛鉤的條件下，研究居民醫(yī)保基金如何進行預(yù)算管理以及如何相應(yīng)公平合理地確定和調(diào)整籌資、待遇標準，并對比符合這些條件的預(yù)期基金結(jié)余情況與實際結(jié)余情況，觀察居民醫(yī)保基金結(jié)余的省際差異。我國居民醫(yī)保目前已經(jīng)在大多數(shù)地區(qū)實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，但省級統(tǒng)籌范圍仍然有限。由于在居民醫(yī)保未達到省級統(tǒng)籌的省份下各市的籌資水平、門診、住院待遇保障水平存在差異，不利于測算的準確性，本文僅使用8個已經(jīng)實現(xiàn)居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌的省級行政區(qū)（分別用A、B、C、D、E、F、G、H等8個字母代表）的2020年居民醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)進行籌資標準與待遇支付的測算，在醫(yī)療保險收支平衡的精算原理下，采用國際勞工組織（International Labor Organization,簡稱ILO）與國際社會保障協(xié)會（International Social Security Association,簡稱ISSA）共同提出的醫(yī)療保險籌資模型中的成本估計模型測算居民醫(yī)保基金的收支總量，再用粗估法對相應(yīng)的籌資額和費率進行測算，最后再將基于2020年數(shù)據(jù)模擬測算的2021年居民醫(yī)保基金收支及籌資情況與2021年真實的基金收支及籌資情況做對比分析，并計算平衡系數(shù)，科學(xué)界定基金收支平衡狀態(tài)。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)主要來自2020年和2021年《全國醫(yī)療保障運行報告》中8個已經(jīng)實現(xiàn)居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌的省級行政區(qū)的參保人數(shù)、門診與住院醫(yī)療費用等相關(guān)數(shù)據(jù)，以及8個省的2017—2020年統(tǒng)計年鑒、醫(yī)保局官網(wǎng)公布政策文件中的人均可支配收入、醫(yī)療保健消費價格指數(shù)、人均醫(yī)療保健支出、人均總消費支出及門診、住院報銷比例等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 醫(yī)療保險籌資模型[7]。該模型由ILO與ISSA共同推出，是一種應(yīng)用于衛(wèi)生保健與醫(yī)療保險精算領(lǐng)域的籌資模型，其核心原理是遵循基金總體收支平衡原則，即某一特定時期醫(yī)療保險計劃的支出現(xiàn)值應(yīng)該與該時期內(nèi)此保險計劃的收入現(xiàn)值相等，該模型主要包含人口統(tǒng)計與經(jīng)濟模型、收入估計模型、成本估計模型與結(jié)果模型四個子模型。其中，成本估測模型從基金賠付支出、管理費用支出以及其他支出等方面估測了基金的支出，本文采用成本估計子模型對居民醫(yī)保基金支出進行測算。

醫(yī)療保險籌資模型的基本原理為基金支出現(xiàn)值與基金收入現(xiàn)值一致，保持收支基本平衡。在我國現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資模式下，為保證居民醫(yī)保基金收支基本平衡，居民醫(yī)保籌集的基金收入應(yīng)與當(dāng)?shù)靥囟ù鏊较碌幕鹬С鱿嘁恢拢矗?/p>

基金收入=基金支出（1）

其中，基金支出主要由醫(yī)療補償費用、風(fēng)險儲備金和運營管理費用構(gòu)成，其中最主要的部分為醫(yī)療補償費，其基本指標主要有醫(yī)療費用基數(shù)、保險因子、增長系數(shù)與醫(yī)保賠付率，具體測算公式如下[8]：

（人均）基金支出=（人均）醫(yī)療補償費+（人均）風(fēng)險儲備金+（人均）運營管理費（2）

（人均）醫(yī)療補償費=（人均）醫(yī)療費用基數(shù)×醫(yī)保賠付率×增長系數(shù)×保險因子（3）

人均醫(yī)療費用基數(shù)=總體醫(yī)療費用基數(shù)/參保人數(shù)（4）

修正后的保險因子計算公式為：

其中，r代表醫(yī)保賠付率，即醫(yī)保對醫(yī)療費用的報銷比例，β代表待定系數(shù)，F(xiàn)表示醫(yī)療補償費，T代表總的醫(yī)療費用，r0是某一對比點的賠付率，f(r)即為保險因子。

在現(xiàn)收現(xiàn)付的管理模式以及“以支定收”的籌資原則下，醫(yī)療保險籌集的基金收入全部用于支付當(dāng)年的醫(yī)療補償費用以及提取風(fēng)險儲備金、運營管理費用等，通過測算年度醫(yī)療補償費用以及結(jié)合醫(yī)療費用、需求的增長情況，即可得出預(yù)測期內(nèi)基金支出方面的需求，也即在醫(yī)保基金收入端所需要籌集的資金規(guī)模。醫(yī)保基金收入的構(gòu)成通常涉及參保人數(shù)、繳費率、人均可支配收入等指標，其相關(guān)公式如下所示：

居民醫(yī)保繳費率可以與居民收入水平相掛鉤，以人均可支配收入作為繳費基數(shù)進而確定繳費率，其基本公式為：

1.2.2 粗估法[9]。粗估法是社會醫(yī)療保險領(lǐng)域中關(guān)于測算籌資額度及保險費率的一種非常簡便的方法，其包括分解測算法和合成粗估法。

（1）分解測算法。根據(jù)分解測算法，醫(yī)療支出可以分解為門診醫(yī)療支出和住院醫(yī)療支出，即醫(yī)療費用=門診費用+住院費用，分別計算各自的費用支出，最后根據(jù)兩者變動趨勢整合測算出居民醫(yī)保籌資額。醫(yī)療費用基數(shù)根據(jù)我國居民醫(yī)保具體待遇保障項目的不同也可以分為門診醫(yī)療費用基數(shù)與住院醫(yī)療費用基數(shù)，具體公式如下：

（2）合成粗估法。合成粗估法是指綜合考慮醫(yī)療補償費用、運營管理費用以及提取的風(fēng)險儲備金，再結(jié)合醫(yī)療費用增長系數(shù)的影響效果，即可粗略得出當(dāng)年人均基金支出，也即人均籌資水平，其具體公式如下：

（3）平衡系數(shù)[10]。粗估法中的平衡系數(shù)是用于衡量賠付率設(shè)定適配程度的指標，可以科學(xué)界定籌資與待遇的適配程度。其在居民醫(yī)保籌資與待遇測算應(yīng)用中的公式可以演化為：

其中計算分子部分時要扣除起付線以下及封頂線以上的部分費用，即分子為凈醫(yī)療補償費。當(dāng)|R|＜0.01時，基金收支處于最佳平衡狀態(tài)；當(dāng)0.01≤|R|≤0.05時，基金收支處于基本平衡狀態(tài)，且R為正數(shù)，說明基金略微結(jié)余，R為負數(shù)則為略微赤字；當(dāng)0.05＜|R|≤0.1時基金處于結(jié)余或赤字稍多狀態(tài)，且R為正數(shù)時基金結(jié)余稍多，R為負數(shù)時赤字稍大；當(dāng)|R|＞0.1時為結(jié)余或赤字過多，R為正數(shù)則結(jié)余過多，R為負數(shù)則赤字過多。

2 基于醫(yī)療保險籌資模型的籌資收入與待遇支出測算

2.1 參數(shù)設(shè)置

2.1.1 醫(yī)療費用基數(shù)。醫(yī)療費用基數(shù)是指一年或幾年內(nèi)發(fā)生在醫(yī)保保障范圍之內(nèi)的醫(yī)藥費用或者醫(yī)療服務(wù)費用。醫(yī)療費用基數(shù)的測算方法為:按照大數(shù)法則的基本原理，當(dāng)參保人數(shù)足夠多時，醫(yī)療費用基數(shù)就是完全補償醫(yī)療費用所需的純保費。其測算通常涉及各級醫(yī)療機構(gòu)的年度門診診療人次、年度次均門診費用、年度住院人次以及次均住院費用等數(shù)據(jù)，其測算公式如下：

本文基于數(shù)據(jù)可得性，以及為了更加準確地模擬測算2021年基金支出情況，分別使用《2020年全國醫(yī)療保障運行報告》中8個已經(jīng)實現(xiàn)居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌的省級行政區(qū)的2020年普通門急診醫(yī)療費用、門診慢特病醫(yī)療費用、政策范圍內(nèi)住院費用等數(shù)據(jù)計算門診與住院醫(yī)療費用的總體基數(shù)，其具體數(shù)據(jù)如表1所示。根據(jù)整理及測算的門診、住院醫(yī)療費用總體基數(shù)以及8個省級行政區(qū)的參保人數(shù)，得出人均門診費用基數(shù)以及人均住院費用基數(shù)。為方便測算，其數(shù)據(jù)保留小數(shù)點后兩位，計算結(jié)果如表2所示。

表1 8個行政區(qū)門診與住院費用情況

表2 8個行政區(qū)醫(yī)療費用基數(shù)

2.1.2 醫(yī)保賠付率。即醫(yī)保基金支付比例，是指醫(yī)保對被保險人發(fā)生的在保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費用的補償比例。我國部分地區(qū)實行固定賠付率，還有部分地區(qū)根據(jù)醫(yī)療費用的區(qū)間不同采用不同的賠付率，隨著醫(yī)療費用的變動實行遞增或遞減的賠付率，另外有些地區(qū)則根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的級別或類別采用不同的賠付率。由于缺乏8個省級行政區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)門診及住院的服務(wù)與費用情況，以及為了方便測算，本文采用固定賠付率進行模擬測算。

關(guān)于賠付率的范圍，美國RAND公司開展的一項關(guān)于中國農(nóng)村居民基金支付比例的研究結(jié)論是基金支付比例的正常水平應(yīng)該控制在20%至80%之間，理想水平在60%至80%之間，超過80%則有可能引起費用失控[11]，而按照保險學(xué)的一般觀點，醫(yī)療保險的賠付比例只有達到50%以上才能發(fā)揮風(fēng)險共濟的作用，因此較為理想的住院賠付率應(yīng)該處于50%至80%之間。針對門診報銷比例，大多數(shù)學(xué)者的研究認為門診的賠付率在30%至60%之間較為合適。本文為了使模擬測算的結(jié)果更符合8個省級行政區(qū)居民醫(yī)保的實際保障情況，整理了8個省級行政區(qū)2018年、2019年及2020年的居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例，以及近年來8個行政區(qū)的門診報銷比例相關(guān)政策規(guī)定。如表3所示，8個行政區(qū)的政策范圍內(nèi)報銷比例總體上處于50%至90%之間，大多數(shù)地區(qū)處于60%至80%之間；8個省級行政區(qū)政策規(guī)定的門診報銷比例各有不同，F(xiàn)、G等行政區(qū)按照普通門診、門特以及門慢設(shè)置不同水平的報銷比，A、B、C、D、E等行政區(qū)按照醫(yī)療機構(gòu)級別不同設(shè)置不同報銷比，其中B、F、G等地還按照繳費檔次不同設(shè)置不同的報銷比例，F(xiàn)行政區(qū)的門診大病按照病種不同分別報銷，H行政區(qū)則是統(tǒng)一采用一個固定的報銷比例。總體上門診報銷水平處于40%至90%之間，大多數(shù)行政區(qū)門診報銷水平處于50%至70%之間。

表3 8個行政區(qū)待遇保障水平

由于醫(yī)保賠付率尤其是門診報銷比例各行政區(qū)政策規(guī)定差異較大，根據(jù)病種、醫(yī)療機構(gòu)等級、繳費檔次不同而報銷水平不同，且缺乏相關(guān)的具體數(shù)據(jù)，因此本文采用固定賠付率的方式，綜合國內(nèi)外經(jīng)驗及各學(xué)者的研究，再分別結(jié)合8個省級行政區(qū)近年政策規(guī)定，具體設(shè)定每個行政區(qū)的門診報銷比，住院報銷比例則根據(jù)2018年、2019年及2020年當(dāng)?shù)貙嶋H的政策范圍內(nèi)住院報銷比例確定。另外，由于每年居民醫(yī)保的待遇保障會根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展情況及醫(yī)療需求狀況等進行調(diào)整，因此為了使模擬測算更加準確，以及為了對比不同待遇水平下不同籌資標準的設(shè)定，本文對每個行政區(qū)均設(shè)定低、中、高三種保障水平方案，其中中等保障水平方案選取2018—2020年三年的政策范圍內(nèi)平均住院報銷比例，以及近年來政策規(guī)定平均門診報銷比例，高、低保障水平則分別在中等保障水平上提高和降低10%的報銷比例，最終設(shè)定結(jié)果如表4所示。

表4 8個行政區(qū)待遇保障水平設(shè)定方案

2.1.3 保險因子。保險因子是反映醫(yī)療費用支出對醫(yī)保賠付率變化敏感度的一個指標，其主要用于衡量居民醫(yī)保的待遇變動對醫(yī)療費用的影響。大多數(shù)學(xué)者研究當(dāng)?shù)氐谋ｋU因子時通常會參考文獻及以往經(jīng)驗，并在當(dāng)?shù)乇ｋU計劃實行一段時間后再根據(jù)實際保障情況進行調(diào)整。本文根據(jù)學(xué)者們的過往研究確定保險因子與醫(yī)保賠付率的基本函數(shù)關(guān)系，再根據(jù)8個省級行政區(qū)的實際保障情況進行調(diào)整。對于保險因子公式中系數(shù)β的測算，本文參考1985年中國衛(wèi)生部與美國RAND公司在四川省眉山、簡陽兩地合作開展的“中國農(nóng)村健康保險試驗項目”中的系數(shù)估計值，以20%作為賠付率的有效起點，門診保險因子的β值為0.9，住院保險因子的β值為1.2[12]，其公式分別為：

其中，f(r1)為門診保險因子，r1為醫(yī)保門診賠付率，f(r2)為住院保險因子，r2為醫(yī)保住院賠付率。測算得到8個省級行政區(qū)的門診保險因子與住院保險因子，如表5所示。但是，四川簡陽與眉山兩地試驗得出的保險因子年代已經(jīng)較為久遠，并且是在之前沒有開展過居民醫(yī)療保險的地區(qū)得出的，因此實行保險制度之后衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)的需求釋放作用較為顯著，測算出的保險因子也相對較高。而8個省級行政區(qū)近年來的居民醫(yī)保保障水平與四川眉山、簡陽兩個試驗地相比已大大提升，如表3所示，總體上目前8個行政區(qū)近年來已能保證門診報銷比不低于40%，住院報銷比不低于50%，其產(chǎn)生的需求釋放效應(yīng)相對減少，達不到之前簡陽、眉山兩地的水平，所以本文以補償水平的最低閾值，即門診40%的報銷比、住院50%的報銷比為對比點調(diào)整保險因子，調(diào)整后的保險因子結(jié)果如表6所示。

表5 8個行政區(qū)保險因子

表6 8個行政區(qū)調(diào)整后保險因子

2.1.4 增長系數(shù)。增長系數(shù)是衡量非醫(yī)療保險原因?qū)е箩t(yī)療費用支出增加程度的指標，用于反映經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)藥價格等的變動情況以及居民對醫(yī)藥需求的增長情況。其通常可以通過比值法、處方重復(fù)劃價法、移動平均法、數(shù)學(xué)模型法、綜合法等測算。其中，綜合法是將醫(yī)療物價指數(shù)與醫(yī)療需求指數(shù)相結(jié)合的一種方法，醫(yī)療物價指數(shù)是衡量價格變動引起的醫(yī)療費用變動程度的指標，醫(yī)療需求指數(shù)則是衡量人們由于生活水平提高，對醫(yī)療保健更加關(guān)注而導(dǎo)致醫(yī)療費用支出上升幅度的指標。為使測算更加精準，本文采用綜合法進行測算，醫(yī)療物價指數(shù)使用8個省級行政區(qū)當(dāng)?shù)?018—2020年統(tǒng)計年鑒中的醫(yī)療保健消費價格指數(shù)進行衡量，并最終根據(jù)三年醫(yī)療保健消費價格指數(shù)的平均數(shù)進行測算（見表7）。另外，本文根據(jù)整理和計算的8個省級行政區(qū)當(dāng)?shù)?017—2020年統(tǒng)計年鑒中的人均醫(yī)療保健支出占人均總消費支出的比重，測算出各地2018—2020年醫(yī)療保健支出占人均總消費支出比重的同比值，最終以這三年的平均同比增加值作為平均醫(yī)療需求指數(shù)，最終結(jié)果如表8所示。將各地2018—2020年的平均醫(yī)療保健價格指數(shù)與醫(yī)療需求指數(shù)相乘，最終得到各地的醫(yī)療費用增長系數(shù)，結(jié)果如表9所示。

表7 8個行政區(qū)醫(yī)療物價指數(shù)

表8 8個行政區(qū)醫(yī)療需求指數(shù)

2.1.5 風(fēng)險儲備金。風(fēng)險儲備金是指醫(yī)保在遵循基金“穩(wěn)健”運行的原則下，為應(yīng)對突發(fā)風(fēng)險而補償相應(yīng)時段內(nèi)實際損失偏離正常損失的資金。通常情況下風(fēng)險儲備金提取比例的范圍在5%～10%間，實際運行在2%～8%間，也可以參考專家研討或咨詢意見確定具體的提取比例。本文參考相關(guān)文獻設(shè)定的風(fēng)險儲備金提取比例，并且結(jié)合近年來新冠肺炎加重醫(yī)療費用報銷負擔(dān)、居民醫(yī)保待遇水平鞏固提高、醫(yī)藥技術(shù)快速進步、居民醫(yī)療需求不斷擴大、醫(yī)藥費用持續(xù)高速增長等導(dǎo)致居民醫(yī)保基金結(jié)余處于緊張狀態(tài)的實際情況，兼顧充分防范醫(yī)保基金運行風(fēng)險的需要和保證基金使用效率的要求，最終選取10%作為8個行政區(qū)的風(fēng)險儲備金提取比例。

2.1.6 運營管理費用。運營管理費用是指醫(yī)保部門提供醫(yī)療保險服務(wù)以及為了維持正常管理運行機制所產(chǎn)生的一系列費用支出，由于我國目前基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)事業(yè)經(jīng)費是由各級財政撥付，而非從保險基金內(nèi)部列支，所以本文在測算過程中暫不考慮提取管理費用，假設(shè)其為0。

2.1.7 醫(yī)保起付線。起付線的設(shè)置根據(jù)門診、住院、醫(yī)療機構(gòu)等級的不同而有所不同，既要考慮符合居民的醫(yī)療費用承受能力，也要能夠發(fā)揮增強患者費用管理意識的功能。起付線的設(shè)定不能過低，為防止參保患者把門診轉(zhuǎn)化為住院的行為，合理控制醫(yī)療費用的增長，起付線的設(shè)定一般高于平均門診費用，為平均門診費用的一定倍數(shù)；起付線的設(shè)定也不宜過高，應(yīng)兼顧參保人的經(jīng)濟負擔(dān)能力及就醫(yī)消費能力，保證在合理控制醫(yī)療費用的同時提高居民醫(yī)保的受益面和保障水平。通過參考周曉媛、胡善聯(lián)等人的傳統(tǒng)文獻的起付線設(shè)置依據(jù)，且考慮起付線一般與醫(yī)院等級掛鉤、缺乏相關(guān)具體數(shù)據(jù)等因素，本文不再分別討論門診起付線與住院起付線，僅從整體上測算起付線以下費用，設(shè)定起付線為次均門診費用的兩倍[13,14]，其具體公式如下所示：

其中，Et表示起付線以下的總醫(yī)療費用，Ei表示不同級別醫(yī)療機構(gòu)的次均門診費用，Pi代表不同級別醫(yī)療機構(gòu)的住院人次。基于數(shù)據(jù)的可得性，本文使用8個省級行政區(qū)的2018—2020年平均門診統(tǒng)籌次均費用、平均門診大病次均費用、平均住院人次等數(shù)據(jù)計算起付線以下的醫(yī)療費用，最終測算出8個行政區(qū)的起付線以下的總費用分別為33.11億元、3.78億元、3.47億元、39.64億元、9.53億元、6.21億元、2.44億元及5.81億元，具體測算結(jié)果如表10所示。

為了減輕基金支出負擔(dān)且保證為最廣大參保人群提供基本保障，居民醫(yī)保通常會設(shè)置相應(yīng)的封頂線。由于一般封頂線的設(shè)置較高，超過封頂線自付醫(yī)療費用的參保人占比較小，并且針對患有大病、發(fā)生高額醫(yī)療費用的患者，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的報銷水平相對較高，所以超過封頂線自付費用的參保人群的住院等醫(yī)療費用占總費用支出比重較小，在醫(yī)保基金的籌資額中所占比重更小，因此本文不再專門測算封頂線以上的醫(yī)療費用支出。

2.2 測算結(jié)果

2.2.1 醫(yī)療補償費。根據(jù)公式及各參數(shù)的設(shè)置，可以分別預(yù)測出8個省級行政區(qū)2021年的人均醫(yī)療補償費用，結(jié)果如表11所示。

表11 8個行政區(qū)醫(yī)療補償費用（單位：元）

2.2.2 初步測算人均籌資額度。根據(jù)合成粗估法公式，綜合已測算出的醫(yī)療補償費和已設(shè)定好的儲備金提取比例以及運營管理費用，可以得出8個省級行政區(qū)的人均醫(yī)保基金支出，且根據(jù)收支平衡原則，測算所得的人均基金支出即為人均籌資額，測算結(jié)果見表12。

2.2.3 調(diào)整后基金支出與籌資額。結(jié)合初步測算的人均籌資額以及各個行政區(qū)居民醫(yī)保的參保人數(shù)，即可測算出初步的醫(yī)保基金總支出和初步的總籌資額，其中為了減少預(yù)測參保人數(shù)變動時的誤差，本文直接使用2021年8個行政區(qū)實際參保人數(shù)的數(shù)據(jù)進行基金總支出的測算。實際的醫(yī)保基金支出不包括起付線以下的醫(yī)療費用部分，因此還需要對初步的基金總支出進行調(diào)整，扣除這部分的醫(yī)療費用支出。最終調(diào)整后的2021年基金支出與籌資額測算情況如表13所示。

2.2.4 公平費率。本文在遵循以支定收、籌資與待遇相適配的原則下得出預(yù)測的基金總需求，也即需要的保費總收入，并以此作為滿足籌資公平性所需要的潛在籌資，以當(dāng)?shù)厝w居民的人均可支配收入作為費基，根據(jù)收支平衡的原則，得到一個均衡繳費率（見表14），該繳費率滿足當(dāng)年的居民醫(yī)保保費收入正好全部覆蓋當(dāng)年所需的基金支出，不存在結(jié)余，即為待遇保障水平滿足當(dāng)?shù)鼐用瘳F(xiàn)有的醫(yī)療費用支出需求，且籌資水平與當(dāng)?shù)鼐用袷杖胨健⒔?jīng)濟狀況相掛鉤、相適應(yīng)的一個公平費率。

表14 8個行政區(qū)公平費率

3 籌資與待遇銜接的公平性對比分析

為觀察8個行政區(qū)籌資與待遇銜接、適配的公平性，首先將預(yù)測的公平費率與各地2021年的居民醫(yī)保實際繳費率進行對比。在上文的預(yù)測中為了應(yīng)對地區(qū)實際報銷水平的變動帶來的誤差以及為了對比不同保障水平下籌資水平的變動，將待遇保障分為了低、中、高三種保障水平的方案，其中中等保障水平是選取2018—2020年政策范圍內(nèi)平均住院報銷比例及近年來政策規(guī)定的平均門診報銷比例進行的測算，其與實際報銷比例更貼近，測算更加準確科學(xué)，因此選擇中等保障水平的預(yù)測方案進行基金收支以及繳費率的對比。另外，由于在實際的基金總收入中包括利息收入以及其他收入等，不能直接與預(yù)測的2021年基金總支出做對比，因此這里選取各地的總保費收入進行對比，最終結(jié)果如表15所示。

表15 8個行政區(qū)預(yù)測籌資與實際籌資情況對比

與預(yù)測的均衡費率相比，A、G、H等地實際征繳費率較高，其征繳的保費相對高于現(xiàn)階段的保障水平所需要的保費收入，意味著這些行政區(qū)理論上存在“多”征收保費的風(fēng)險，也即這些地區(qū)的實際籌資負擔(dān)可能較重。其中A地由于參保人口較多，雖然其繳費率差額不是最大，但總保費收入的差額卻最大；B、C、D、E、F等5個行政區(qū)實際征繳費率較低，其保費征收水平相對來說達不到現(xiàn)行保障水平所需要的保費收入，即這些地區(qū)實際上“少”征了保費，5個地區(qū)總保費分別“少”征收了10.01億元、6.92億元、6億元、0.41億元、8.48億元。再具體看各地區(qū)的籌資責(zé)任分擔(dān)情況，通過2021年8個省級統(tǒng)籌區(qū)的政府財政補貼與個人繳費的比值計算出各地區(qū)人均繳費與人均財政補貼的預(yù)測值，如表16所示，A、G、H三地居民實際上分別人均“多”繳了67.29元、8.76元、82.05元，財政補貼實際上多繳了416.96元、30.33元、167.24元，即這3個地區(qū)的居民繳費負擔(dān)和政府財政負擔(dān)相對較重。此外，經(jīng)過計算，預(yù)測的保費總收入分布的基尼系數(shù)為0.3803，要比實際的保費總收入的基尼系數(shù)值— 0.3733大，這證明在實際的居民醫(yī)保保費征繳中差距不夠“大”，應(yīng)該多繳納保費的行政區(qū)并沒有多繳納保費，而一些不應(yīng)該多繳納保費的行政區(qū)卻多繳納了保費，這不符合保費繳納義務(wù)與待遇保障權(quán)利的一致性，不利于居民醫(yī)保制度的“結(jié)果公平”性。

表16 8個行政區(qū)預(yù)測人均繳費、財政補貼與實際情況對比

由于實際制度運行中僅要求基金收支基本平衡而不是保持絕對一致，所以為更進一步精準比較分析8個行政區(qū)的籌資與待遇銜接度，本文根據(jù)公式（18）以及2021年8個行政區(qū)的居民醫(yī)保人均籌資與參保人數(shù)測算出其平衡系數(shù)，結(jié)果如表17所示。從最貼近當(dāng)?shù)卮霈F(xiàn)狀的方案二的情況來看，8個行政區(qū)僅有G地基金收支達到基本平衡，其余地區(qū)均達不到基本平衡要求，其中A、H兩地為結(jié)余稍多、過多，B、C、D、E、F等地均為赤字過多，且各地赤字程度不一，這說明8個行政區(qū)目前總體上籌資與待遇的銜接匹配情況較差。結(jié)合人均籌資預(yù)測值與實際值的差額情況，B、C、D、E、F等地實際籌資與待遇支出相比較少，因此造成基金赤字過多，而A、H等地實際籌資較多造成基金結(jié)余較多。8個地區(qū)間的待遇政策不同，相對應(yīng)下的居民籌資負擔(dān)也不同，基金收支壓力也分布不均衡，嚴重影響制度發(fā)展的公平性與可持續(xù)性。

表17 8個行政區(qū)平衡系數(shù)與基金收支情況

4 討論與結(jié)論

4.1 討論

我國的基本醫(yī)療保險制度自從建立以來，一直遵循“以收定支、收支平衡”的基金管理原則，即根據(jù)收取的保費水平確定待遇支出水平，各地的待遇主要由籌資能力決定。“以收定支”的基金管理原則是在公費醫(yī)療和勞保制度向現(xiàn)代化社會醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)軌時期產(chǎn)生的，其實施主要是為了解決財政收入的有限性與財政支出的無限性之間的矛盾，限制醫(yī)療費用的過度增長，以及應(yīng)對財政預(yù)算支出管理不夠規(guī)范、財政赤字逐年擴大等問題，是在當(dāng)時特定歷史時期下受經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力、居民個人繳費能力等客觀條件約束的政策選擇，因此其具有一定的合理性，在快速建立基本醫(yī)保制度、實現(xiàn)醫(yī)保基金從無到有、樹立居民對醫(yī)療保險制度的認知、穩(wěn)定參保人群等方面發(fā)揮過積極的作用。然而，隨著社會不斷發(fā)展，各地的經(jīng)濟發(fā)展水平、居民收入水平與人口結(jié)構(gòu)等的差距導(dǎo)致各地的居民醫(yī)保籌資水平不一，醫(yī)保的報銷比例和保障水平也參差不齊，各地籌資標準的不統(tǒng)一以及保障水平的差異進而導(dǎo)致各地居民醫(yī)保基金結(jié)余難以平衡，非常不利于建立健全公平統(tǒng)一的全民醫(yī)療保障體系。

由于居民醫(yī)保參保人基數(shù)巨大，人均籌資額幾十元的變動能影響幾億元的基金收支和財政負擔(dān)，同時幾十元的籌資額度的調(diào)整可能也會極大影響居民參保意愿，且待遇保障水平的變動也對基金平衡狀態(tài)影響巨大。因此，亟須建立科學(xué)的籌資與待遇銜接機制，明晰且精準地確定籌資標準與待遇水平。籌資與待遇的不一致主要是由于兩大機制沒有相互匹配和緊密銜接，待遇的確定與調(diào)整缺乏明晰規(guī)范的量化規(guī)定，與待遇調(diào)整相關(guān)的調(diào)整時間、調(diào)整幅度、調(diào)整參數(shù)和依據(jù)等都具有較強的隨意性和不確定性，影響居民對待遇保障水平的預(yù)期和醫(yī)保部門基金的測算管理，亟待探索“以支定收”的籌資機制與“以收定支”的待遇保障機制相結(jié)合。

隨著我國居民醫(yī)保制度不斷發(fā)展完善，全民醫(yī)保建立，醫(yī)保的待遇保障水平不斷提升，且隨著社會經(jīng)濟飛速發(fā)展，人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與健康保健需求日益增長，國家衛(wèi)生健康與社會醫(yī)療保障事業(yè)的目標逐漸由“病有所醫(yī)”“以治病為中心”向“健康提升”“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變。黨的十九大報告明確提出，要實施健康中國戰(zhàn)略，完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)，以滿足人民多層次、多元化的健康需求；黨的二十大報告再次提出要“推進健康中國建設(shè)，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，完善人民健康促進政策”。因此，現(xiàn)行的“以收定支”原則已難以適應(yīng)人民群眾的健康需求，并且在基金支出方面，DRG/DIP支付方式改革的不斷推進也改善著醫(yī)藥費用的管理。另外，我國醫(yī)保利用信息化、電子化的管理系統(tǒng)與平臺積累了參保居民長期的參保信息及就醫(yī)數(shù)據(jù)，具備了預(yù)測待遇支出、基金支出和測算籌資標準的信息技術(shù)條件，基金管理能力不斷提升。因此，由“以收定支”原則向“以支定收”原則轉(zhuǎn)變，具有制度和政策上的必要性以及技術(shù)上的可行性。

4.2 結(jié)論

本文在將籌資遵循“以支定收”原則與待遇支付遵循“以收定支”原則相結(jié)合的基礎(chǔ)上，總體上堅持收支平衡，針對8個實現(xiàn)居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌地區(qū)的數(shù)據(jù)，運用成本估計模型和平衡系數(shù)等，發(fā)現(xiàn)8個行政區(qū)的籌資標準與當(dāng)?shù)噩F(xiàn)行待遇保障水平幾乎均不完全相匹配，其中三個地區(qū)的實際繳費率較高，人均籌資負擔(dān)和財政負擔(dān)較重，且有兩個地區(qū)的繳費水平遠高于相應(yīng)的待遇水平，結(jié)余較多；其他地區(qū)的保費征收水平則相對來說達不到現(xiàn)行保障水平所需要的保費收入，繳費率較低，基金赤字風(fēng)險大，這不符合居民醫(yī)保繳費與待遇保障的公平性原則。對于8個行政區(qū)繳費和待遇支付銜接匹配的不公平性，可以通過將保費與當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖霋煦^的定比籌資方式調(diào)整繳費標準，也可以通過合理調(diào)整保障水平使之與繳費標準相適配，同時探索“以支定收”的籌資機制和“以收定支”的待遇支付機制，緊密銜接待遇與籌資。

本文通過模型測算體現(xiàn)了目前居民醫(yī)保籌資與待遇支付的公平性有待提高，具體演示了按照“以支定收”原則以及醫(yī)療保險籌資模型、粗估法等方法測算統(tǒng)籌籌資收入與待遇支出的過程，為其他省份的籌資與待遇政策制定以及科學(xué)的基金預(yù)算管理提供了借鑒，也論證了基金管理原則向“以支定收”轉(zhuǎn)變的可行性。建議國家加快出臺《醫(yī)療保障法》的正式文件，對籌資與待遇的確定依據(jù)、調(diào)整原則進行明確規(guī)定；同時，在做實市級統(tǒng)籌基礎(chǔ)上推進醫(yī)保省級統(tǒng)籌，各統(tǒng)籌區(qū)也要加快貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度，逐步完成清單外政策的清理規(guī)范工作，理清待遇保障范圍及邊界；基于待遇清單的規(guī)范化再提高信息化水平，完善統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)與平臺，做好統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各地區(qū)醫(yī)保信息互聯(lián)互通，搭建統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，按時上傳各區(qū)數(shù)據(jù)，利用醫(yī)保精算系統(tǒng)，才能更加準確估測各地的醫(yī)保基金支出需求，進而確定籌資標準，保證基金收支平衡。