大病保險(xiǎn)對(duì)克服農(nóng)村中老年群體多維貧困的影響
——基于CFPS數(shù)據(jù)的實(shí)證分析

樂(lè)章 羅曦

（1中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)哲學(xué)院社會(huì)學(xué)系 武漢 430073；2中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院 武漢 430073）

1 導(dǎo)語(yǔ)

2020年底，我國(guó)歷史性解決了絕對(duì)貧困問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了脫貧攻堅(jiān)偉大目標(biāo)。然而，相對(duì)貧困的長(zhǎng)期存在對(duì)新時(shí)代扶貧工作提出了更高要求。根據(jù)國(guó)務(wù)院扶貧辦2018年建檔立卡數(shù)據(jù)，因病致貧返貧人口占貧困總?cè)丝诘?2%，健康扶貧任務(wù)依然艱巨。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”）是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充與延伸，其主要目標(biāo)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步減輕群眾災(zāi)難性醫(yī)療支出，有效避免因病致貧返貧[1]。當(dāng)前，已有學(xué)者從災(zāi)難性醫(yī)療支出、醫(yī)療服務(wù)利用、健康以及死亡率等多個(gè)研究角度分析大病保險(xiǎn)的保障效果。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，大病保險(xiǎn)除了能顯著降低居民自付醫(yī)療費(fèi)用和災(zāi)難性衛(wèi)生支出[2,3]，還能增進(jìn)醫(yī)療服務(wù)利用[4]，降低老年人死亡率[5]，促健增收[6]。然而，也有研究指出大病保險(xiǎn)不僅不能明顯降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和發(fā)生強(qiáng)度[7,8]，甚至還可能增加住院自付醫(yī)療費(fèi)用和災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率[9,10]。與此同時(shí)，大病保險(xiǎn)還存在富裕群體受益更多[11,12]、放大居民健康不平等和收入差距[13]等逆向再分配問(wèn)題。實(shí)際上，大病保險(xiǎn)減貧的相關(guān)實(shí)證研究并不豐富，且主要圍繞其是否具有減貧效應(yīng)展開(kāi)分析?，F(xiàn)有文獻(xiàn)選取家庭收入、醫(yī)療支出、貧困脆弱性等指標(biāo)測(cè)量貧困程度，大部分研究發(fā)現(xiàn)大病保險(xiǎn)具有明顯減貧效果[14-17]。更進(jìn)一步地，大病保險(xiǎn)的減貧機(jī)制也在少部分研究中被討論。當(dāng)前研究普遍遵循醫(yī)療保險(xiǎn)減貧作用渠道來(lái)分析大病保險(xiǎn)減貧的作用機(jī)制，并發(fā)現(xiàn)減少醫(yī)療開(kāi)支、提高勞動(dòng)參與[18]、增加家庭收入[17]以及減少消費(fèi)擠出[15]等直接或間接減貧渠道。作為基本醫(yī)保的補(bǔ)充，減輕高額醫(yī)療費(fèi)用、降低災(zāi)難性醫(yī)療支出是大病保險(xiǎn)減貧的直接作用機(jī)制，對(duì)患者及其家庭貧困狀態(tài)的影響迅速且深遠(yuǎn)，而改善健康資本、提高收入與促進(jìn)非醫(yī)療消費(fèi)等渠道則屬于醫(yī)療保險(xiǎn)減貧的間接性與共性機(jī)制，傳導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)并主要依賴直接作用機(jī)制產(chǎn)生效果。

就已有文獻(xiàn)而言，大病保險(xiǎn)減貧研究還需深化。首先，不同學(xué)者在相似研究主題下得出了截然不同的研究結(jié)論，包括減貧效應(yīng)在內(nèi)的大病保險(xiǎn)制度保障效果仍有爭(zhēng)議，需要更為深入的實(shí)證檢驗(yàn)。其次，貧困的衡量集中于經(jīng)濟(jì)貧困視角下的收入與支出型貧困，是否能準(zhǔn)確衡量樣本綜合福利“被剝奪”的狀態(tài)有待商榷。最后，大病保險(xiǎn)減貧機(jī)制的研究并不充分，已有研究主要集中于間接減貧機(jī)制的分析，而對(duì)減輕災(zāi)難性醫(yī)療支出這一直接減貧機(jī)制分析不足。

本文基于大病保險(xiǎn)逐步實(shí)施的準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)，利用中國(guó)家庭追蹤調(diào)查（China family panel studies，CFPS）2012、2014、2016三期面板數(shù)據(jù)和漸進(jìn)DID模型，從多維貧困視角出發(fā)，實(shí)證分析大病保險(xiǎn)對(duì)45歲及以上農(nóng)村中老年居民的減貧效應(yīng)，并討論災(zāi)難性醫(yī)療支出的緩解是否在其中發(fā)揮傳導(dǎo)作用，據(jù)此提出政策建議。與現(xiàn)有研究相比，本文主要有以下邊際貢獻(xiàn)：第一，現(xiàn)有研究所考慮的貧困維度主要是收支維度，只能反映樣本經(jīng)濟(jì)層面的貧困狀態(tài)，本文基于可行能力與多維相對(duì)貧困理論構(gòu)建包含收入、健康、生活條件、主觀福利四個(gè)維度的多維貧困體系全面考察樣本的綜合貧困狀況；第二，大病保險(xiǎn)的基本定位是減輕災(zāi)難性醫(yī)療支出與避免因病致貧返貧，大病保險(xiǎn)是否通過(guò)減輕農(nóng)村中老年居民災(zāi)難性醫(yī)療支出實(shí)現(xiàn)減貧目標(biāo)值得進(jìn)一步分析，本文將重點(diǎn)分析大病保險(xiǎn)減貧的直接作用機(jī)制。

2 研究設(shè)計(jì)

2.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本文數(shù)據(jù)來(lái)自北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心組織的中國(guó)家庭追蹤調(diào)查。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策于2012年8月頒布，而數(shù)據(jù)中所包含的省（自治區(qū)、直轄市）最早實(shí)現(xiàn)全覆蓋的時(shí)間是2013年，最晚是2015年。考慮到全國(guó)調(diào)查數(shù)據(jù)的時(shí)滯性和2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，為減少相關(guān)政策干擾，本文選取CFPS2012、2014、2016三年數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證研究。由于研究針對(duì)的是農(nóng)村中老年居民，本文依據(jù)戶口性質(zhì)保留45歲及以上，參加且僅參加了原新農(nóng)合的樣本，篩選相應(yīng)變量，對(duì)收支變量進(jìn)行前后1%截尾處理，剔除異常值，最終得到11202個(gè)有效樣本。

2.2 模型設(shè)定

2012年8月，國(guó)家發(fā)展改革委等六部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，開(kāi)始試點(diǎn)探索城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。2013年，湖北、重慶、吉林、遼寧等23個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）試點(diǎn)或全面實(shí)行大病保險(xiǎn)。2015年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，提出2015年底前大病保險(xiǎn)制度在全國(guó)范圍內(nèi)建立，到2017年建立起比較完善的制度。

大病保險(xiǎn)是逐步推進(jìn)的，各地實(shí)施時(shí)間存在差異，相當(dāng)于一個(gè)“準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)”，為本文利用漸進(jìn)雙重差分模型評(píng)估其制度效果創(chuàng)造了良好條件。由于數(shù)據(jù)只公開(kāi)到省級(jí)層面，因此本文刪除2013年省內(nèi)試點(diǎn)較多，但整體覆蓋時(shí)間較晚的11個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）以及樣本數(shù)量過(guò)少的5個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）①試點(diǎn)較早但整體覆蓋較晚的11個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）：江蘇、廣東、黑龍江、河南、四川、甘肅、陜西、云南、安徽、江西、湖南；樣本量不超過(guò)10人的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）：內(nèi)蒙古、海南、西藏、寧夏、新疆。，最終保留14個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）的樣本數(shù)據(jù)，其具體覆蓋時(shí)間如表1所示。

表1 樣本地區(qū)大病保險(xiǎn)覆蓋情況

基于上述分析并參考Beck等[19]的研究，本文構(gòu)建如下漸進(jìn)雙重差分模型：

其中，MPIit為被解釋變量，表示樣本i在t時(shí)期的多維貧困指數(shù)取值；insuredit為核心解釋變量，表示樣本i所在地在t時(shí)期是否實(shí)行大病保險(xiǎn)政策，若大病保險(xiǎn)在t年覆蓋i所在地，則t年及之后年份取值為1，否則取值為0；Zit表示影響樣本多維貧困的一系列特征變量；ui，λt，εit分別代表個(gè)體固定效應(yīng)、時(shí)間固定效應(yīng)和隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

2.3 變量選取

2.3.1 被解釋變量— 多維貧困指數(shù)（multidimensional poverty index，MPI）。貧困對(duì)人的剝奪是全方位、多維度的，并不局限于收入維度，因此本文采用Alkire和Foster[20]基于阿馬蒂亞·森[21]可行能力理論提出的A-F雙臨界值法測(cè)度農(nóng)村中老年人群MPI，以衡量其貧困程度。使用A-F法測(cè)量MPI主要包括以下4步：

①維度設(shè)定。構(gòu)建一個(gè)包含全體樣本的n×d維的數(shù)據(jù)矩陣Yn·d，矩陣中的任一樣本Yij表示個(gè)體i在j維度上的取值。

②貧困識(shí)別。首先識(shí)別單個(gè)維度上的貧困，將zj設(shè)定為維度j上的貧困臨界值，同時(shí)定義一個(gè)剝奪矩陣gn·d（gij∈gn·d）。當(dāng)Yij＜zj時(shí)，gij=1，表示個(gè)體在該維度被剝奪，當(dāng)Yij≥zj時(shí)，gij=0。

③貧困加總。在識(shí)別單維貧困之后，還需通過(guò)維度加總來(lái)判斷個(gè)體在多個(gè)維度受到的剝奪情況。設(shè)Ci為個(gè)體i各維度加總后的加權(quán)剝奪分?jǐn)?shù)，wj為維度j上的權(quán)重，，則。若Ci超過(guò)整體多維貧困臨界值k，個(gè)體處于多維貧困狀態(tài)。

④MPI計(jì)算。傳統(tǒng)FGT法只能通過(guò)貧困人口數(shù)量占總?cè)丝诒戎孬@得宏觀層面的多維貧困發(fā)生率：H=q/n 。而A-F法在關(guān)注整體貧困的同時(shí)還考慮到微觀層面的個(gè)體被剝奪程度及貧困深度，從而引入平均剝奪份額，，進(jìn)一步得到多維貧困指數(shù)，。MPI∈[0,1]，MPI越接近1，個(gè)體多維貧困程度越深。

參考宋揚(yáng)等[22]的做法，本文選取收入、健康、生活條件、主觀福利4個(gè)維度共9個(gè)指標(biāo)構(gòu)建多維貧困體系。其中，收入維度包含絕對(duì)收入和相對(duì)收入2個(gè)指標(biāo)②絕對(duì)收入貧困線依據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公開(kāi)發(fā)布的2010年人均2300元貧困線和物價(jià)指數(shù)為基準(zhǔn)計(jì)算各年貧困標(biāo)準(zhǔn)作為臨界值，分別是2012年2625元，2014年2800元，2016年2952元；相對(duì)收入貧困則以家庭人均年收入中位數(shù)的50%作為臨界值。；健康維度包含身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、自評(píng)健康③自評(píng)健康反映主觀健康評(píng)價(jià)，自我評(píng)價(jià)“一般”或“不健康”的樣本賦值為1，評(píng)價(jià)為“比較健康、很健康、非常健康”的樣本賦值為0。和獨(dú)立能力④獨(dú)立能力選用了問(wèn)卷中針對(duì)45歲及以上中老年人身體測(cè)試的7個(gè)問(wèn)題，分別為：能否獨(dú)立戶外活動(dòng)、能否獨(dú)立進(jìn)餐、能否獨(dú)立廚房活動(dòng)、能否獨(dú)立使用公共交通、能否獨(dú)立購(gòu)物、能否獨(dú)立清潔衛(wèi)生、能否獨(dú)立洗衣，7項(xiàng)基本活動(dòng)中有一項(xiàng)不能完成視為難以獨(dú)立生活，賦值為1，否則賦值為0。3個(gè)指標(biāo)；生活條件維度選取了日常生活用水和生活燃料2個(gè)指標(biāo)；主觀福利維度則選用生活滿意度和社會(huì)地位自評(píng)⑤生活滿意度和社會(huì)地位自評(píng)兩個(gè)指標(biāo)取值范圍1-5分，3分以下表示對(duì)生活不滿意或社會(huì)地位自評(píng)低，賦值為1，否則賦值為0。進(jìn)行解釋。多維貧困指標(biāo)權(quán)重的設(shè)置并沒(méi)有統(tǒng)一方法，Alkire和Santos[23]研究發(fā)現(xiàn)不同權(quán)重下的多維貧困指數(shù)具有相對(duì)穩(wěn)健性，因此本文采用各維度等權(quán)以及維度內(nèi)指標(biāo)等權(quán)方法設(shè)計(jì)指標(biāo)權(quán)重。根據(jù)CFPS提供的數(shù)據(jù)信息，本文構(gòu)建的多維貧困指標(biāo)體系如表2所示。

表2 多維貧困指標(biāo)體系

2.3.2 核心解釋變量。大病保險(xiǎn)覆蓋變量根據(jù)整理出的大病保險(xiǎn)覆蓋時(shí)間和地區(qū)劃分各階段處理組和控制組，若大病保險(xiǎn)當(dāng)年在該地已實(shí)施，則該年及之后每一年均視為大病保險(xiǎn)已覆蓋，賦值為1，否則視為未覆蓋，賦值為0。

2.3.3 控制變量。參考羅浩和周延[16]、陳中南和孫圣民[18]的研究，本文選取年齡、性別、婚姻狀況、受教育水平、是否有慢性病以及工作狀況作為個(gè)體特征變量，選取家庭規(guī)模、家庭人均資產(chǎn)作為家庭特征變量，選取省級(jí)人均GDP、省級(jí)農(nóng)村居民消費(fèi)水平作為省級(jí)控制變量。變量定義與描述性統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3。

表3 變量描述性統(tǒng)計(jì)

2.4 多維貧困測(cè)量結(jié)果

A-F法能夠測(cè)量出“多維貧困發(fā)生率”（H）、“平均剝奪份額”（A）、“多維貧困指數(shù)”（MPI）三個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。參考聯(lián)合國(guó)多維貧困臨界值的設(shè)置，本文將整體臨界值k≥0.3的樣本界定為發(fā)生多維貧困，并將k≥0.4界定為發(fā)生深度多維貧困。表4匯報(bào)了2012、2014、2016三年多維貧困指標(biāo)測(cè)度值。通過(guò)年內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)的橫向比較發(fā)現(xiàn)，多維貧困臨界值越大，貧困發(fā)生率越低，平均剝奪份額越高。以2016年為例，臨界值標(biāo)準(zhǔn)從0.3上升為0.4時(shí)，多維貧困發(fā)生率從40.8%下降到25.7%，但仍有25.7%的人口處于深度多維貧困狀態(tài)。通過(guò)縱向比較可以發(fā)現(xiàn)，不同臨界值下樣本的多維貧困發(fā)生率、平均剝奪份額與多維貧困指數(shù)均呈逐年下降趨勢(shì)，多維貧困程度明顯減輕。

表4 各年多維貧困指標(biāo)測(cè)度值

3 實(shí)證結(jié)果

3.1 平行趨勢(shì)檢驗(yàn)

漸進(jìn)雙重差分對(duì)政策效應(yīng)的有效識(shí)別依賴于處理組和控制組在受到政策影響之前的變化趨勢(shì)平行。本文參考Beck等[19]使用的事件研究法進(jìn)行檢驗(yàn)，估計(jì)模型如下：

其中，Dit表示個(gè)體i所在地在第t年是否實(shí)行大病保險(xiǎn)的政策虛擬變量，t＜0代表政策發(fā)生前，t＞0代表政策發(fā)生后。由于政策前3期與政策后3期的樣本較少，考慮到數(shù)據(jù)的集中性，本文將政策前3期和后3期樣本分別與政策前2期和后2期進(jìn)行合并，并以政策當(dāng)期作為基期[19]。根據(jù)圖1展示的結(jié)果，在90%置信水平內(nèi)，政策前各期處理組與控制組無(wú)明顯差異，而政策實(shí)行后的系數(shù)估計(jì)值均顯著為負(fù)，樣本通過(guò)平行趨勢(shì)檢驗(yàn)。

圖1 平行趨勢(shì)檢驗(yàn)結(jié)果

3.2 基準(zhǔn)回歸結(jié)果

表5匯報(bào)了基于固定效應(yīng)模型估計(jì)的基準(zhǔn)回歸結(jié)果。結(jié)果表明，在逐步加入個(gè)體、家庭與省級(jí)層面特征變量之后，大病保險(xiǎn)與樣本多維貧困指數(shù)之間保持穩(wěn)定且顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系?；诘冢?）列的估計(jì)結(jié)果，本文發(fā)現(xiàn)大病保險(xiǎn)使得農(nóng)村中老年群體的多維貧困指數(shù)下降了0.022，在1%水平顯著，說(shuō)明大病保險(xiǎn)具有明顯的多維貧困減貧效果?？刂谱兞康墓烙?jì)結(jié)果符合社會(huì)經(jīng)濟(jì)規(guī)律：工作狀況、家庭規(guī)模與資產(chǎn)、省級(jí)農(nóng)村居民消費(fèi)水平等變量的估計(jì)系數(shù)均顯著為負(fù)，說(shuō)明處于工作狀態(tài)、家庭規(guī)模更大、資產(chǎn)更多、所在地區(qū)消費(fèi)水平更高的樣本生活水平更好，更不容易陷入多維貧困。

表5 大病保險(xiǎn)對(duì)樣本多維貧困的影響

3.3 穩(wěn)健性檢驗(yàn)

盡管漸進(jìn)DID的識(shí)別效果較好，但大病保險(xiǎn)作為一項(xiàng)“準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)”仍然可能出現(xiàn)政策的“非隨機(jī)性”，傾向得分匹配利用可觀察變量為處理組匹配相應(yīng)的控制組樣本，能夠縮小自選擇偏誤，因此本文使用雙重差分—傾向得分匹配（PSMDID）進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。研究采用核匹配方法和Logit回歸估計(jì)樣本傾向得分，由于匹配對(duì)象為農(nóng)村中老年居民，本文選取個(gè)體和家庭層面特征變量作為匹配的協(xié)變量。進(jìn)行傾向得分匹配之后，全部協(xié)變量的標(biāo)準(zhǔn)化偏差絕對(duì)值均縮小到10以內(nèi)，圖2、圖3分別展示了樣本匹配前后的核密度函數(shù)圖，匹配之后處理組與控制組核密度曲線更為接近，匹配效果較好。表6匯報(bào)結(jié)果顯示，無(wú)論是否加入控制變量，估計(jì)系數(shù)都顯著為負(fù)，與基準(zhǔn)回歸結(jié)果一致。

圖2 匹配前

圖3 匹配后

表6 PSM-DID估計(jì)結(jié)果

4 進(jìn)一步分析

4.1 異質(zhì)性分析

4.1.1 不同年齡層次。參考世界衛(wèi)生組織以及我國(guó)現(xiàn)階段對(duì)老年人標(biāo)準(zhǔn)的劃分，本文以60周歲為年齡分界點(diǎn)將樣本劃分為中年和老年兩個(gè)組別考察減貧效應(yīng)在農(nóng)村不同年齡群體中的差異。表7匯報(bào)結(jié)果顯示，大病保險(xiǎn)對(duì)年齡相對(duì)更小的中年群體減貧效果較好，使其多維貧困指數(shù)降低了0.027，在1%水平顯著，而對(duì)老年群體的多維貧困沒(méi)有明顯作用。相較于中年群體，農(nóng)村老人整體文化水平更低，隨著年齡的增長(zhǎng)容易產(chǎn)生“諱疾忌醫(yī)”心理。同時(shí)，大病保險(xiǎn)的起付門(mén)檻對(duì)于普遍受到消費(fèi)約束的老人來(lái)說(shuō)仍然較高，會(huì)增加其就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。此外，農(nóng)村老年人身體機(jī)能退化快，健康狀況普遍較差，勞動(dòng)能力下降，在經(jīng)濟(jì)、健康、精神等多方面處于弱勢(shì)地位，其自身多維貧困情況已較為嚴(yán)重，大病保險(xiǎn)對(duì)其減貧作用有限。

表7 大病保險(xiǎn)對(duì)不同年齡樣本的影響

4.1.2 不同貧困程度。由于各年家庭年人均收入不可直接比較，本文依據(jù)多維貧困體系中絕對(duì)和相對(duì)收入兩個(gè)指標(biāo)的劃分標(biāo)準(zhǔn)將樣本分為絕對(duì)貧困與非絕對(duì)貧困組，相對(duì)貧困與非相對(duì)貧困組來(lái)分析大病保險(xiǎn)對(duì)不同貧困程度樣本的減貧效果差異。表8匯報(bào)結(jié)果顯示，大病保險(xiǎn)對(duì)貧困與非貧困樣本均具有減貧效果，且對(duì)絕對(duì)與相對(duì)貧困群體的扶貧績(jī)效更明顯。貧困人群是大病保險(xiǎn)的靶向群體，相較于非貧困人群脆弱性更強(qiáng)，對(duì)大病保險(xiǎn)政策的反應(yīng)更加敏感。同時(shí)，多地扶貧救助政策與保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策的結(jié)合促進(jìn)了貧困群體及時(shí)治療和盡快恢復(fù)，進(jìn)一步強(qiáng)化了大病保險(xiǎn)的減貧效果。

表8 大病保險(xiǎn)對(duì)不同貧困程度樣本的影響

4.1.3 不同地區(qū)。根據(jù)樣本所在地將其劃分為東中西三個(gè)地區(qū)以分析政策效果的地區(qū)差異。表9的回歸結(jié)果顯示，大病保險(xiǎn)使東部樣本的多維貧困指數(shù)下降了0.026，在1%水平顯著，但在中部和西部地區(qū)沒(méi)有明顯減貧效果。東部經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與醫(yī)療資源可及性整體上優(yōu)于中、西部，居民就醫(yī)成本更低，大病保險(xiǎn)制度效應(yīng)釋放更明顯。而中、西部一些落后地區(qū)人均收入水平低、醫(yī)療資源可及性差，多數(shù)地區(qū)即使覆蓋大病保險(xiǎn)仍需要先全額墊付醫(yī)療費(fèi)用再進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，因此，這些地區(qū)的樣本在患病之后很可能選擇拖延治療或到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)單治療，從而削弱了大病保險(xiǎn)保障效果。

表9 大病保險(xiǎn)對(duì)不同地區(qū)樣本的影響

4.2 作用機(jī)制分析

降低災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率，有效避免因病致貧返貧是大病保險(xiǎn)的主要目的。因此，本文利用樣本醫(yī)療支出與“醫(yī)療支出占非食品總支出的比重”兩個(gè)指標(biāo)，從降低災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生這一角度對(duì)大病保險(xiǎn)的減貧效應(yīng)進(jìn)行機(jī)制檢驗(yàn)。參考WHO以及李勇等[24]對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療支出的界定，本文將自付醫(yī)療費(fèi)用在其家庭非食品支出中占比超過(guò)40%的樣本視為發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的樣本。表10第（1）、（2）列的估計(jì)結(jié)果顯示，在醫(yī)療支出絕對(duì)額方面，大病保險(xiǎn)并未降低患者醫(yī)療費(fèi)用，甚至還增加了未發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出樣本的醫(yī)療消費(fèi)。首先，大病患者的醫(yī)療服務(wù)需求本就比普通患者大，該群體的醫(yī)療服務(wù)利用在大病保險(xiǎn)政策干預(yù)之后會(huì)得到一定程度的釋放。其次，醫(yī)療支出過(guò)快增長(zhǎng)依然是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)亟待解決的突出問(wèn)題，除物價(jià)上漲、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、人口老齡化等客觀因素之外，患者過(guò)度需求和補(bǔ)償機(jī)制不合理導(dǎo)致醫(yī)生誘導(dǎo)需求使得醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲的現(xiàn)象依然普遍，很可能覆蓋掉大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償效果。第（3）、（4）列結(jié)果顯示，對(duì)于未發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的樣本，大病保險(xiǎn)對(duì)其醫(yī)療支出占比沒(méi)有明顯影響，而對(duì)于發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的樣本，大病保險(xiǎn)能夠明顯降低其醫(yī)療支出占比，具體估計(jì)系數(shù)為-0.582，在5%水平顯著。災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生會(huì)擠出樣本及其家庭教育、技能培訓(xùn)等發(fā)展資料支出，甚至擠出維持正常生活水平的必要消費(fèi)，使個(gè)體及其家庭更容易陷入多維貧困陷阱。大病保險(xiǎn)作為一種“二次報(bào)銷(xiāo)”，補(bǔ)償門(mén)檻高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這也決定了其保障范圍限制在自付醫(yī)療消費(fèi)超過(guò)一定金額的“大病群體”，無(wú)法對(duì)“一般群體”發(fā)揮作用。

5 結(jié)論與建議

5.1 結(jié)論

本文基于CFPS 2012、2014與2016三年數(shù)據(jù)，以農(nóng)村中老年居民為主要研究群體，基于大病保險(xiǎn)逐步推進(jìn)的 “準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)”，利用漸進(jìn)雙重差分模型實(shí)證評(píng)估了大病保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村中老年居民多維貧困的影響，得到以下研究結(jié)論。第一，大病保險(xiǎn)使農(nóng)村中老年群體的多維貧困指數(shù)降低了0.022，具有明顯的減貧效應(yīng)。第二，大病保險(xiǎn)對(duì)不同群體的減貧效應(yīng)具有異質(zhì)性，大病保險(xiǎn)對(duì)中年群體、收入貧困和東部地區(qū)樣本的減貧績(jī)效更為突出。第三，災(zāi)難性醫(yī)療支出是導(dǎo)致居民因病致貧的重要因素。機(jī)制分析結(jié)果表明，大病保險(xiǎn)無(wú)法減少樣本的絕對(duì)醫(yī)療支出，但能夠降低已發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出樣本的醫(yī)療支出占比，通過(guò)減輕其災(zāi)難性醫(yī)療支出強(qiáng)度緩解多維貧困。

5.2 建議

大病保險(xiǎn)制度在緩解因病致貧、返貧等方面發(fā)揮了重要作用。然而，大病保險(xiǎn)在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中仍存在減貧效應(yīng)偏低、逆向再分配等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，主要原因包括大病保險(xiǎn)籌資渠道單一、制度設(shè)計(jì)不夠合理、未能充分發(fā)揮商保機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)以及各類(lèi)醫(yī)療保障制度銜接不到位等，據(jù)此本文提出如下政策建議。

5.2.1 健全籌資機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。為了提高大病保險(xiǎn)的減貧效果，進(jìn)一步保證基金的償付能力和可持續(xù)性，需要充分貫徹“開(kāi)源節(jié)流”原則。首先，大病保險(xiǎn)的主要資金來(lái)源依然是居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，籌資渠道單一。在居民醫(yī)?；鹬Ц秹毫Σ粩嘣黾拥默F(xiàn)實(shí)情況下，迫切需要完善多元、穩(wěn)健的籌資機(jī)制，擴(kuò)大資金來(lái)源。建議積極探索建立專門(mén)的大病保險(xiǎn)基金，依據(jù)收支平衡原則合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，可嘗試發(fā)展個(gè)人、財(cái)政、社會(huì)等多元渠道的資金籌集模式，并逐步提高保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。其次，建議通過(guò)監(jiān)督檢查、醫(yī)保支付方式改革等手段控制過(guò)度醫(yī)療需求和醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，更大程度地激發(fā)大病保險(xiǎn)減貧的制度潛力。

5.2.2 優(yōu)化制度設(shè)計(jì)，合理確定保障對(duì)象與范圍。本文實(shí)證結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大病保險(xiǎn)對(duì)老年人以及中、西部居民的減貧效果不夠理想，存在代際乃至區(qū)域之間的補(bǔ)償不平等現(xiàn)象。建議各地結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況優(yōu)化大病保險(xiǎn)待遇支付制度設(shè)計(jì)，科學(xué)確定報(bào)銷(xiāo)比例、起付線和基金封頂線，同時(shí)加強(qiáng)制度對(duì)貧困、近貧群體的傾斜力度，適當(dāng)擴(kuò)大大病診療目錄，充分減輕特殊困難群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。此外，還可以通過(guò)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付等手段加強(qiáng)中西部邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源的區(qū)域配置，改善農(nóng)村弱勢(shì)群體在獲取公共醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的不利地位，進(jìn)一步提高大病保險(xiǎn)的公平性。

5.2.3 加強(qiáng)政企合作，充分發(fā)揮商保機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)。當(dāng)前各地普遍實(shí)行的是向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的委托經(jīng)辦模式，但在實(shí)踐中經(jīng)常出現(xiàn)權(quán)責(zé)歸屬不清晰、信息溝通不暢等問(wèn)題，影響大病保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)管理效率和實(shí)際保障能力。因此，建議規(guī)范大病保險(xiǎn)委托經(jīng)辦模式，密切政企合作，給予商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)足夠的經(jīng)營(yíng)權(quán)，同時(shí)建立醫(yī)保部門(mén)與商保機(jī)構(gòu)的信息共享機(jī)制，加強(qiáng)政企之間數(shù)據(jù)與信息的溝通，充分發(fā)揮市場(chǎng)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高基金運(yùn)營(yíng)效率和保險(xiǎn)保障水平。

5.2.4 做好制度銜接，織密多層次醫(yī)療保障安全網(wǎng)。大病保險(xiǎn)已與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助一起構(gòu)成了防范群眾因病致貧、返貧風(fēng)險(xiǎn)的“三重制度保障”。當(dāng)前仍需要加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度的銜接，通過(guò)保障范圍、保障水平、保障人群的合理設(shè)置實(shí)現(xiàn)各類(lèi)人員，尤其是困難群體的全覆蓋保障。與此同時(shí)，還要鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助持續(xù)發(fā)展，完善多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療保障需求，最大限度地防范災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生。