人工肝血液凈化治療肝衰竭的臨床療效觀(guān)察

蔣家珍

（黔南州人民醫(yī)院，貴州 都勻 558000）

乙肝病毒感染是致肝功能損害以至肝衰竭的重要原因。肝衰竭患者的肝細(xì)胞大量壞死，從而引起肝臟各種功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，患者會(huì)產(chǎn)生凝血功能障礙﹑肝性腦病﹑電解質(zhì)紊亂﹑肝腎綜合征﹑膿毒血癥﹑上消化道出血﹑腹水﹑黃疸等一系列表現(xiàn)[1]。在我國(guó)，肝衰竭的發(fā)生率很高，這與長(zhǎng)期酗酒﹑藥物濫用﹑肝炎病毒感染﹑膿毒血癥以及自身免疫性疾病等因素有關(guān)。在發(fā)生肝衰竭的時(shí)候，可能會(huì)出現(xiàn)以下情況：低蛋白血癥導(dǎo)致的組織水腫，血氨增高導(dǎo)致的肝性腦病，凝血因子合成障礙導(dǎo)致的組織出血，膽紅素轉(zhuǎn)化﹑排泄障礙引起高膽紅素血癥，嚴(yán)重感染﹑腹水﹑肝腎綜合征等。單純藥物治療可能效果欠佳，而肝臟移植是當(dāng)前最有效的治療手段，但受技術(shù)和經(jīng)濟(jì)等方面的制約，在我國(guó)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中難以實(shí)施。而采用藥物聯(lián)合人工肝血液凈化治療，可以臨時(shí)代替肝臟功能，起到解毒﹑轉(zhuǎn)化﹑代謝的作用，讓患者肝臟得到修復(fù)的機(jī)會(huì)，因此在臨床上使用比較多。本文采用回顧性方法，對(duì)60 例肝衰竭患者進(jìn)行了臨床觀(guān)察，并對(duì)治療方法的臨床療效進(jìn)行了初步研究和總結(jié)，以期為以后開(kāi)展相關(guān)的研究提供循證參考和實(shí)例基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2023 年5 月本院收治的60 例肝衰竭患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將他們分為兩組，對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：年齡18 周歲及以上，性別不限；符合2018 年版《肝衰竭診治指南》中ACLF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；20%≤PTA ≤40%；在我院接受治療的肝衰竭患者；與我院簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)下展開(kāi)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有認(rèn)知損害的患者；（2）移植肝出現(xiàn)肝衰竭的患者；（3）對(duì)人工肝血液凈化治療過(guò)程中使用的血制品﹑藥物有嚴(yán)重過(guò)敏史的患者；（4）有嚴(yán)重循環(huán)障礙或難以糾正的休克的患者。對(duì)照組12 名女性，18 名男性，年齡在20 ～70 歲之間，平均年齡為（42.3±10.7）歲。其中8 名患者為肝衰竭前期，10 名患者為早期肝衰竭，10名患者為中期肝衰竭，2 名患者為晚期肝衰竭。試驗(yàn)組13 名女性，17 名男性，年齡在20 ～70 歲之間，平均年齡為（42.6±10.6）歲。其中7 名患者為肝衰竭前期，11 名患者為早期肝衰竭，10 名患者為中期肝衰竭，2 名患者為晚期肝衰竭。兩組患者的基本資料無(wú)差異性（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用的是單純藥物治療，使用抗感染保肝藥物，必要時(shí)需根據(jù)病情進(jìn)行抗感染。

試驗(yàn)組患者采用藥物治療+人工肝血液凈化治療（藥物治療方式同對(duì)照組），對(duì)于人工肝方式，采用的模式為PE 或PE+DPMAS，需置換血漿2000 mL。PE+DPMAS 操作過(guò)程如下：在無(wú)菌環(huán)境下，經(jīng)股靜脈置管，建立體外循環(huán)通道，預(yù)充及連接各種管道及裝置，先將血漿分離器與管道連接，相同方法預(yù)充后再用肝素鹽水500 mL 預(yù)充，連接股靜脈置管通道，先靜推首劑肝素（根據(jù)患者身高﹑體重及凝血功能制定個(gè)體化劑量），啟動(dòng)泵1 ＝65 ～85 mL/min﹑泵2 ＝20 ～30 mL/min，氯化鈉注射液500 mL 入漿，之后將血漿2000 mL 入漿，每進(jìn)1000 mL血漿予地塞米松5 mg﹑10%葡萄糖酸鈣20 mL 靜推，分離血漿2000 mL 后停泵，入漿2000 mL 后停入漿，濾出廢棄血漿2000 mL，連接血漿灌流及膽紅素吸附器，泵1＝90 mL/min﹑泵2 ＝25 mL/min，每半小時(shí)予肝素5 mg靜推一次，結(jié)束后回血并予魚(yú)精蛋白40 mg 靜推中和肝素，操作過(guò)程中持續(xù)心電監(jiān)測(cè)患者生命體征。血漿置換可能需2 h左右，DPMAS需3～4 h。此治療每周進(jìn)行2～3次，多數(shù)患者2 ～4 次治療后病情得到緩解。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）參考文獻(xiàn)[3]中的治療有效率評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)評(píng)價(jià)。①顯效：患者的臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝功能﹑凝血功能等各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。②有效：患者的臨床癥狀明顯改善，且患者的肝功能﹑凝血功能等各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善。③無(wú)效：患者的臨床癥狀和肝臟功能損傷均未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，甚至有加重之勢(shì)。

（2）肝功能指標(biāo)包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）﹑谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）﹑總膽紅素（TBIL）的含量變化；凝血功能指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間（PT）﹑INR（國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值）﹑活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）﹑血漿纖維蛋白原（FIB）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)本研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

在治療有效率方面，對(duì)照組為40.00%，試驗(yàn)組為70.00%，試驗(yàn)組高于對(duì)照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療后肝功能指標(biāo)比較

治療后試驗(yàn)組的肝功能指標(biāo)ALT﹑AST﹑TBIL 的含量均低于對(duì)照組，存在顯著差異（P＜0.05），兩組的肝功能指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后肝功能指標(biāo)比較（±s)

表2 兩組患者治療后肝功能指標(biāo)比較（±s)

肝功能指標(biāo)ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L）對(duì)照組 30 77.43±3.06 75.38±6.68 51.11±7.13試驗(yàn)組 30 34.41±2.05 21.37±4.52 30.12±3.55 t 值 8.854 9.325 5.263 P 值 0.003 0.002 ＜0.05組別 n

2.3 兩組患者治療后凝血功能指標(biāo)比較

在凝血功能指標(biāo)方面，試驗(yàn)組的PT﹑APTT 均短于對(duì)照組（P＜0.05），試驗(yàn)組的INR 低于對(duì)照組（P＜0.05），試驗(yàn)組的FIB 高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組的凝血功能指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者治療后凝血功能指標(biāo)比較（±s）

組別 n 凝血功能指標(biāo)PT（s） APTT（s） INR FIB（g/L）對(duì)照組 30 22.75±1.65 54.43±2.94 2.53±0.71 1.84±0.49試驗(yàn)組 30 13.75±2.01 34.82±3.11 1.10±0.58 2.40±1.37 t 值 10.425 9.386 2.270 1.263 P 值 0.001 0.002 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

肝衰竭對(duì)患者的身體健康和生命安全造成極大的危害。肝衰竭患者的病情危險(xiǎn)﹑復(fù)雜。現(xiàn)在，對(duì)于肝衰竭患者，除了傳統(tǒng)的藥物治療外，還需要進(jìn)行人工肝的治療[4]。目前，PE 或PE+DPMAS 是比較常用的方式，并且獲得了良好的效果。

在治療有效率方面，對(duì)照組為40.00%，試驗(yàn)組為70.00%，試驗(yàn)組高于對(duì)照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與王麗等[5]的研究結(jié)果是一致的，都表明使用藥物+人工肝綜合治療有更明顯的療效。解毒功能?chē)?yán)重障礙﹑合成代謝功能異常﹑肝細(xì)胞變性壞死等是肝衰竭的常見(jiàn)癥狀。膽紅素和血氨主要通過(guò)肝臟進(jìn)行代謝，出現(xiàn)黃疸和肝性腦病時(shí)，會(huì)出現(xiàn)膽紅素和血氨的增高。張志成等[6]在對(duì)98 名早期肝衰竭的患者進(jìn)行了人工肝和血液替換后，觀(guān)察發(fā)現(xiàn)總膽紅素和血氨療效指標(biāo)較前顯著改善，安全性指標(biāo)皮膚瘙癢和肝性腦病的發(fā)生有效減少。

治療后試驗(yàn)組的肝功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05）。在凝血功能指標(biāo)方面，試驗(yàn)組的PT 低于對(duì)照組（P＜0.05），試驗(yàn)組的APTT 低于對(duì)照組（P＜0.05），試驗(yàn)組的INR 低于對(duì)照組（P＜0.05），試驗(yàn)組的纖維蛋白原高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組的肝功能﹑凝血功能指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明人工肝血液凈化治療對(duì)于患者肝功能的恢復(fù)具有較好的促進(jìn)效果。由于白蛋白和凝血因子主要由肝臟合成，所以肝功能損害一般會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥﹑凝血機(jī)制異常等癥狀。王本賢[7]研究結(jié)果表明，患者在接受治療之前，體內(nèi)凝血反應(yīng)的平均持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，采用人工肝血液凈化治療后，其凝血時(shí)間縮短，與對(duì)照組相比有顯著差異。此外，周文玲等[8]學(xué)者在進(jìn)行了一系列的實(shí)驗(yàn)之后，發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行人工肝治療時(shí)，血清中的白蛋白含量并沒(méi)有顯著的改變，這可能是因?yàn)檠逯械陌椎鞍仔枰?jīng)過(guò)一段時(shí)間的轉(zhuǎn)化才能提高血液中的膠體液的滲透性。

李靜等[9]的研究結(jié)果顯示，對(duì)于早期ACLF 患者，PE+DPMAS 組治療效果明顯比PE 組和DPMAS 組更顯著。PE+DPMAS 組不僅可以減少血漿的使用量，而且可以提高治療肝衰竭的短期療效。而對(duì)于中度和重度肝衰竭患者，PE + DPMAS 組與PE 組﹑DPMAS 組比較療效差異不顯著。但PE + DPMAS 組可以有效改善凝血功能，同時(shí)大量清除膽紅素，可以最大限度地提高肝衰竭患者的治療成功率。向照等[10]的研究結(jié)果顯示，肝衰竭患者經(jīng)非生物型人工肝治療后轉(zhuǎn)氨酶﹑膽紅素明顯較治療前降低，白蛋白明顯升高，非生物型人工肝治療可快速改善肝衰竭患者的肝功能，改善乏力﹑黃疸﹑腹脹等臨床癥狀。

綜上所述，對(duì)于肝衰竭前期﹑早期﹑中期的患者，在進(jìn)行內(nèi)科綜合治療的時(shí)候，應(yīng)該使用人工肝血液凈化的方法，特別是PE 或PE+DPMAS，可減輕患者癥狀，有效改善患者肝功能﹑凝血功能，讓肝臟得到修復(fù)及再生，延長(zhǎng)患者生存期限，提高患者生活質(zhì)量，并且還可以保證一定的安全性，所以值得使用和普及。