兩種半髖置換術治療老年股骨頸骨折的療效對比

陳宇辰，陳 光，殷 浩，江 華，寧仁德

（安徽省合肥市第一人民醫院關節骨科，安徽 合肥 230000）

研究預測，隨著全球人口老齡化，到 2050 年，髖部骨折人數將從目前的450 萬增加到2130 萬，其中亞洲約占 45%[1]。目前，人工股骨頭置換術是治療老年患者股骨頸骨折首選的治療方式。常用的人工假體有兩種，一種是生物型假體，另一種是骨水泥型假體。在這兩種類型假體的選擇上，多是參考術前及術中患者股骨近端的骨量，一般骨質疏松者多使用骨水泥型假體[2]，骨量接近正常范圍者多使用生物型假體。目前這兩種假體在選擇上還沒有形成定論。高齡股骨頸骨折患者股骨近端骨量較少，因此應避免和減少在半髖置換術中出現股骨近端醫源性骨折和假體選擇過小的情況，以及術后壓瘡﹑泌尿系統感染﹑下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成等并發癥。對于高齡股骨頸骨折患者，骨水泥型關節置換手術可以使患者盡早下床負重，縮短住院時間，降低并發癥的發生率。本研究就生物型半髖置換術和骨水泥型半髖置換術在高齡股骨頸骨折患者中的應用效果進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年7 月—2023 年6 月本院收治的82 例行半髖置換術的高齡頸骨折患者。根據假體類型，將術中使用生物型假體的患者作為對照組，使用骨水泥型假體的患者作為觀察組。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）經X 線等影像學檢查確診為股骨頸骨折；（2）符合《骨折（第三版）》中股骨頸骨折相關診斷標準[3]；（3）患者受傷前髖關節功能正常。排除標準：（1）有髖關節置換術史；（2）患者重度肥胖；（3）患者由代謝性疾病或腫瘤引起骨折。

1.3 方法

（1）術前檢查：住院期間，對患者進行皮膚牽引﹑抗旋轉鞋子固定等處理，并對患者進行全面的評估，確定患者沒有特殊的手術禁忌證；平均住院第4 日進行假體置換（統一使用強生Corail 人工股骨頭組件）。

（2）隨機分組進行半髖關節置換。所有患者均采用靜吸復合麻醉，術中取健側臥位，采用改良Gibsons 入路。術中出血平均約100 mL，均未放置引流管，麻醉蘇醒后返回病房。

（3）術后處理：手術前半小時內及術后12 小時內分別給予1 次抗菌藥物，防止傷口感染，同時給予液體補充治療，第2 天起予低分子肝素（LMWH）抗凝。

術后指導患者進行股四頭肌鍛煉及踝泵運動，對所有患者都要進行常規的預防壓瘡處理。出院后，服用華法林抗凝，預防血栓形成。對照組典型病例見圖1，觀察組典型病例見圖2。

圖1 典型病例

圖2 典型病例

1.4 觀察指標

比較兩組的手術時間﹑術中出血量﹑術后完全負重時間﹑住院時間﹑術中不良事件[包括：手術失敗，假體選擇不當以及骨水泥植入綜合征（bone cement implantation syndrome，BCIS）][4]及術后并發癥的發生率。最近的手術并發癥報告報道的半髖置換術后常見并發癥包括切口感染﹑壓瘡﹑泌尿系統感染和下肢深靜脈血栓，長期的并發癥以假體脫位和假體周圍塌陷為主。

1.5 統計學方法

采用 SPSS 24.0 軟件進行統計學分析，計數資料用n/%表示，用χ2檢驗，計量資料用±s表示，用t檢驗，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2 例患者術中發生了股骨近端醫源性骨折，3 例患者在術后1 個月的隨訪中發生了髖部壓瘡；1 例患者出現了下肢深部和肌間的血栓。在術后6 個月的隨訪中，2 例患者發生了人工關節下陷，1 例患者發生了人工關節周邊的骨皮質斷裂。所有病例無切口感染﹑無泌尿系統感染﹑無人工關節脫位。術后并發癥典型病例見圖3。對照組在手術時間方面要優于觀察組（P＜0.05）；觀察組在術后完全負重時間﹑住院時間﹑術中不良事件及術后并發癥發生率方面要優于對照組（P＜0.05）；兩組在術中出血量方面無明顯差異（P＞0.05）。術后6 個月隨訪顯示，兩組的髖關節功能Harris 評分無明顯差異（P＞0.05）。見表2﹑表3。

圖3 典型病例

表2 兩組患者臨床結果比較

表3 兩組患者不同時間髖關節功能Harris 評分比較[分，（分，x-±s ）]

3 討論

隨著人口老齡化的加劇以及人均壽命的延長，老年人股骨頸骨折發生率居高不下，且多數合并慢性內科疾病或運動系統損傷，長期臥床易出現多種骨折并發癥。對于此類患者，盡快手術，盡早下地恢復日常生活是治療的關鍵。髖關節置換相比內固定能顯著縮短患者下床活動時間，減少骨折不愈合等并發癥，明顯提高患者生活質量[5]。半髖置換術操作相對簡單，耗時短，是多種髖關節疾病且手術耐受性較差的患者的第一選擇。關于人工股骨頭固定方法（生物學固定或骨水泥固定）的選擇，國內外仍然存在著爭論，提倡用骨水泥固定假體柄的學者[6]認為，老年患者股骨假體的髓腔較大，骨質疏松癥較多，骨愈合能力較差，傳統的生物固定方法易導致假體松動；而主張非骨水泥固定的學者[7]則認為，采用骨水泥固定法，對患者造成的傷害較大，且在進行人工骨水泥固定時容易出現血壓下降﹑心跳停止﹑深靜脈血栓等BCIS。

3.1 圍手術期指標分析

本研究中，對照組在手術時間方面優于觀察組（P＜0.05），這與骨水泥假體需要等待骨水泥固化后才能進行其他手術操作有關——骨水泥凝固時間一般為6.5 ～15 min[8]，故導致了觀察組患者手術時間的延長。而觀察組在術后完全負重時間﹑住院時間﹑術中不良事件及術后并發癥發生率方面優于對照組（P＜0.05）；術后6 個月隨訪顯示髖關節功能Harris 評分兩組無明顯差異（P＞0.05）。骨水泥凝固后可以迅速使股骨假體與股骨近端達到機械性穩定[9]，并充分填充了假體與股骨之間的空隙，骨與骨水泥之間形成了機械填充界面，使二者一體化，快速有效地增加了初始穩定性，并在假體大小選擇的精確性上要求相對較低，不僅有利于患者早期下地活動，縮短臥床時間，減少術后并發癥的發生，還可以顯著降低術中醫源性骨折及假體選擇過小的發生率。

3.2 臨床意義分析

本研究中存在的不足之處是，兩組患者術中不能一致地采用同一廠商生產的人工股骨頭假體，雖然存在隨機及不穩定因素，但無一例發生骨折。盡管有很多報道顯示骨水泥型人工股骨頭置換術中有可能發生 BCIS，導致患者術中死亡，但整體的病死率比較低，僅為0.6%～1.0%。

推薦大多數醫師在股骨頸骨折的治療中將骨水泥型半髖置換術作為高齡患者（尤其是預期壽命小于15 年者[10]）的首選術式。老年人隨著年齡增長﹑骨量逐漸丟失等客觀原因及術中難以避免的醫源性因素，使得骨水泥型假體比生物型假體更加安全有效，可以明顯縮短術后臥床時間和住院時間，減少術后并發癥的發生。