靶控輸注在前列腺電切中的應(yīng)用

葉阮昊 曾志文 曾平雄 常琦 鐘瑜婷 陳偉元

（廣東省梅州市人民醫(yī)院 梅州 514089）

前列腺增生是中老年男性群體較為常見(jiàn)的疾病，隨著全球人口老齡化趨勢(shì)日益加重，該病的發(fā)生率也呈日益增長(zhǎng)趨勢(shì)。前列腺增生大多在50 歲以后出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，而在60 歲左右癥狀會(huì)更加明顯。前列腺電切術(shù)是目前臨床治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，療效確切，可迅速行電凝止血，保證手術(shù)的安全性[1～2]。相關(guān)研究報(bào)道[3]，由于老齡患者機(jī)體功能下降嚴(yán)重，且合并諸多心腦血管癥狀，導(dǎo)致手術(shù)耐受及麻醉能力下降，增加手術(shù)及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)前列腺增生患者的麻醉管理，控制中樞神經(jīng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度活動(dòng)，維持生命體征平穩(wěn)，進(jìn)而保證麻醉及手術(shù)效果。靶控輸注（TCI）技術(shù)是目前麻醉中常用的麻醉技術(shù)，以藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)研究的靜脈給藥方式，麻醉醫(yī)師根據(jù)臨床要求對(duì)目標(biāo)或靶位的藥物濃度進(jìn)行調(diào)整，從而達(dá)到控制與維持麻醉深度的目的，以滿足臨床需求[4～5]。本研究探討TCI 在前列腺電切中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年2 月至2023 年2 月在醫(yī)院行前列腺電切手術(shù)的80 例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40 例。對(duì)照組年齡60～80 歲，平均（75.87±4.88）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)21 例，Ⅱ級(jí)19 例。觀察組年齡60～78 歲，平均（75.21±3.68）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)23 例，Ⅱ級(jí)17例。兩組資料均衡性良好（P＞0.05）。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理字202000103 號(hào)）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單純前列腺增生，且接受前列腺電切術(shù)治療且符合手術(shù)適應(yīng)證；年齡60～80 歲；ASA 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙者；多臟器功能不全者；合并惡性腫瘤者；合并心力衰竭者；嚴(yán)重高血壓者。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)麻醉干預(yù)，根據(jù)具體情況采取具體措施，入室后常規(guī)建立外周靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征，給予丙泊酚乳狀注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138）3 μg/kg 靜脈推注。觀察組采用TCI技術(shù)：入室后常規(guī)消毒鋪巾，插管全麻，給予0.1 μg/kg 的枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171），給藥3 min 后，再給予TCI 濃度為3 μg/kg 的丙泊酚乳狀注射液。等效應(yīng)濃度達(dá)預(yù)定值后開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中根據(jù)患者的實(shí)際情況，可單次追加丙泊酚。麻醉過(guò)程中需嚴(yán)密觀察血壓、心率、脈搏血氧飽和度及并發(fā)癥等，并記錄；同時(shí)記錄丙泊酚的用藥總量、追加次數(shù)及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間。術(shù)后停用丙泊酚，觀察蘇醒意識(shí)，待完全清醒后，回訪患者對(duì)操作過(guò)程有無(wú)記憶。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期指標(biāo)。記錄蘇醒、拔管、下床活動(dòng)、首次排氣及住院時(shí)間。（2）鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜情況。于術(shù)后12 h、24 h、48 h 時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)估疼痛程度，分值0～10 分，分值低則疼痛輕。同時(shí)間段采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分法評(píng)估鎮(zhèn)靜情況，1 分為不安靜，煩躁；2 分為安靜合作；3 分為嗜睡，可聽(tīng)從指令；4 分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5 分為睡眠狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，需要較強(qiáng)刺激才有反應(yīng)；6分為對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)。（3）血壓指標(biāo)。于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管（T1）、術(shù)后2 h（T2）、術(shù)后12 h（T3）、術(shù)后24 h（T4）對(duì)比兩組收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）水平。（4）炎性因子。于上述時(shí)間點(diǎn)采集血清，經(jīng)離心處理后采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（5）蘇醒情況。采用Steward蘇醒評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)患者的清醒程度，完全清醒記2 分，對(duì)刺激有反應(yīng)記1 分，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)記0分。呼吸暢通程度，可按照醫(yī)生吩咐咳嗽記2 分，無(wú)須支持可維持呼吸道暢通記1 分，需要支持則記0分。肢體活動(dòng)程度，可按照要求完成動(dòng)作則記2 分，無(wú)意識(shí)活動(dòng)則記1 分，無(wú)活動(dòng)則記0 分，總分0～6分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者越蘇醒。（6）麻醉并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)低血壓、譫妄、惡心嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。多時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 兩組下床活動(dòng)及住院時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組蘇醒、拔管及麻醉恢復(fù)時(shí)間均較對(duì)照組短（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

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2.2 不同時(shí)間點(diǎn)血壓水平對(duì)比 T1～T4 觀察組SBP、DBP 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓水平對(duì)比（mm Hg，）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓水平對(duì)比（mm Hg，）

注：與對(duì)照組T1、T2、T3、T4 時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05。

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2.3 不同時(shí)間點(diǎn)CRP 水平對(duì)比 T0 時(shí)點(diǎn)兩組的CRP 水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組CRP 水平隨時(shí)間T1～T3 不同時(shí)點(diǎn)的推移均逐漸增加，且觀察組T1、T2、T3、T4 不同時(shí)點(diǎn)的CRP 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)CRP 水平對(duì)比（mg/L，）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)CRP 水平對(duì)比（mg/L，）

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2.4 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜評(píng)分 術(shù)后兩組VAS 評(píng)分隨時(shí)間推移均逐漸降低，Ramsay 評(píng)分隨時(shí)間推移均逐漸升高，且觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h 時(shí)VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，Ramsay 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS、Ramsay 評(píng)分對(duì)比（分，）

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS、Ramsay 評(píng)分對(duì)比（分，）

注：與對(duì)照組術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h 相比，*P＜0.05。

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2.5 Steward 蘇醒評(píng)分 兩組術(shù)后Steward 蘇醒評(píng)分降低（P＜0.05）；觀察組術(shù)后Steward 蘇醒評(píng)分比對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組手術(shù)前后Steward 蘇醒評(píng)分對(duì)比（分，）

表5 兩組手術(shù)前后Steward 蘇醒評(píng)分對(duì)比（分，）

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2.6 麻醉并發(fā)癥 觀察組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

前列腺電切術(shù)是目前前列腺增生最主要的手術(shù)治療方式，采用特殊的手術(shù)器械可將尿道內(nèi)的前列腺增生組織切除，并沖出體外，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，被廣大醫(yī)患所接受。近年來(lái)，隨著臨床對(duì)麻醉質(zhì)量的要求越來(lái)越高，在重視感受與要求的同時(shí)，還需要對(duì)麻醉進(jìn)行調(diào)控，從而減少應(yīng)激反應(yīng)。有研究表明，受疾病、手術(shù)等因素的影響會(huì)引起恐懼、緊張、焦慮等不良情緒，易引起機(jī)體生理副作用，因此對(duì)鎮(zhèn)靜要求也具有重要意義[6～7]。

目前，我國(guó)人口老齡化的趨勢(shì)日益嚴(yán)峻，前列腺增生的發(fā)病率也隨之提高，受到患者臟器生理功能的減退、內(nèi)穩(wěn)定調(diào)節(jié)能力下降及對(duì)手術(shù)刺激的應(yīng)激反應(yīng)等影響，會(huì)進(jìn)一步降低耐受能力。再加上部分患者多伴有呼吸、神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等全身性疾病，因此對(duì)麻醉的要求相對(duì)較高[8～9]。在術(shù)中維持患者生命體征的平穩(wěn)，合理控制應(yīng)激反應(yīng)，是提高麻醉效果、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)之一。本研究結(jié)果顯示，觀察組蘇醒、拔管及麻醉恢復(fù)時(shí)間均較對(duì)照組短，且觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h 時(shí)VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，Ramsay 評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后Steward 蘇醒評(píng)分比對(duì)照組高（P＜0.05）。這提示對(duì)進(jìn)行前列腺電切手術(shù)的者實(shí)行TCI 技術(shù)，可有效促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、蘇醒效果。分析原因在于，TCI 技術(shù)可根據(jù)不同患者的年齡、身高、體質(zhì)量等經(jīng)計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算輸注速度，通過(guò)對(duì)藥物濃度精準(zhǔn)的TCI，可維持麻醉過(guò)程的平穩(wěn)，控制麻醉深度，還可預(yù)測(cè)麻醉的持續(xù)效果及清醒時(shí)間，利于術(shù)后恢復(fù)[10～11]。

相關(guān)研究證實(shí)[12]，CRP 作為急性時(shí)C 反應(yīng)蛋白，在臨床創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死等情況的監(jiān)測(cè)中具有良好的靈敏度，應(yīng)用相對(duì)廣泛。本研究結(jié)果顯示，觀察組兩組CRP 水平隨T1～T3 推移均逐漸增加，且觀察組T1、T2、T3、T4 時(shí)點(diǎn)的CRP 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。這說(shuō)明TCI 技術(shù)可降低前列腺電切手術(shù)患者的炎性因子表達(dá)。其原因可能是丙泊酚具有起效快、平穩(wěn)、作用時(shí)間短等特點(diǎn)，減少應(yīng)激反應(yīng)，通過(guò)精準(zhǔn)輸注后的麻醉深度更容易控制，且在微創(chuàng)、短小的手術(shù)中可加速患者意識(shí)與認(rèn)知的恢復(fù)，減少因麻醉刺激因素造成的炎性因子水平提高[13～14]。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低（P＜0.05）。這表明TCI 安全性較高。其原因可能是TCI 可準(zhǔn)確的判斷患者生理狀態(tài)，從而更為精確地調(diào)整麻醉的深淺，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)與機(jī)體內(nèi)環(huán)境，大大降低術(shù)后麻醉并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述，對(duì)行前列腺電切手術(shù)患者實(shí)行TCI技術(shù)，能有效促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，降低炎性因子表達(dá)，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。