不同頻次針刺對(duì)恢復(fù)期貝爾氏面癱療效的影響

茅偉,李成龍,張國慶,張君宇,吳海洋,張利達(dá),韓為,王穎

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),合肥 230031;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,合肥 230001;3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院,廣州 510370)

貝爾氏面癱(Bell's palsy, BP)作為神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病,以單側(cè)額紋消失、目合困難、口角歪向健側(cè)為主要表現(xiàn),各年齡段普遍易感且具有一定自限性[1]。面對(duì)度過急性期而未自愈的患者,西醫(yī)主要圍繞面神經(jīng)損傷予以神經(jīng)營養(yǎng)藥物等,常因病程延長對(duì)后期恢復(fù)造成困難[2]。針刺作為BP優(yōu)勢(shì)療法,在提高治愈率、縮短病程和減少后遺癥等方面療效顯著[3-4]。臨床關(guān)于BP針刺治療過程中頻次的選擇多憑醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)患雙方工作時(shí)間而定,常由于選擇不恰當(dāng)遺留不同程度后遺癥,嚴(yán)重影響患者今后的生活質(zhì)量。因此,為了避免醫(yī)療資源浪費(fèi),選擇經(jīng)濟(jì)有效的治療方案,本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法,觀察每日針刺1次與隔日針刺1次的療效差異來初步判斷恢復(fù)期BP患者最佳針刺頻次,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

184例恢復(fù)期BP患者均為2022年6月至2022年11月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科門診患者。由不參與本研究的人員利用SPSS23.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字,并將制作好的隨機(jī)數(shù)字卡裝入密封、不透光的信封,患者簽署知情同意書后按就診順序依次抽取信封,按照1:1隨機(jī)分為A組和B組,每組92例。A組治療期間脫落8例,B組脫落10例,脫落原因均為依從性差而退出治療,最終納入統(tǒng)計(jì)共166例。兩組患者性別、年齡、病程及病位比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。本研究通過安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(2022-zjks-46)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《神經(jīng)病學(xué)》[1]中特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《針灸學(xué)》[5]中面癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);單側(cè)首次發(fā)病,病程1周至3個(gè)月;年齡18～80歲,性別不限; House-Brackmann(H-B)面神經(jīng)功能評(píng)級(jí)≥Ⅳ級(jí);患者或親屬了解本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

研究前曾接受指南外方式治療者;亨特綜合征者;經(jīng)CT或MRI明確為中樞性面癱者;由醫(yī)源性、化學(xué)性或外傷所致繼發(fā)周圍性面癱者;妊娠期和哺乳期者;血糖控制不佳者;合并心、肝、腎、凝血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者;無法正常配合者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

治療期間自行加用其他治療者;因故未按方案治療者;經(jīng)判定應(yīng)退出治療者。

1.6 中止標(biāo)準(zhǔn)

針刺過程中造成嚴(yán)重傷害者;過程中出現(xiàn)病情變化如面肌痙攣等不適合當(dāng)前療法者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

2.1.1 健康生活指導(dǎo)[6]

保持心態(tài)平和,面部防寒保暖;患側(cè)面部熱敷不少于每日30 min;睡眠時(shí)間不少于每日7 h;電子產(chǎn)品用眼時(shí)間少于每日1 h。

2.1.2 基礎(chǔ)藥物治療[2]

兩組治療期間均口服甲鈷胺片[彌可保,衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20143107]0.5 mg,每日3次;患側(cè)眼部有不適感者加用復(fù)發(fā)硫酸軟骨素滴眼液(潤潔,山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20040653),每次2～3滴,按需滴眼。

2.1.3 肌肉功能訓(xùn)練[7]

每日進(jìn)行皺額、蹙眉等8個(gè)動(dòng)作功能訓(xùn)練,每個(gè)動(dòng)作以最大幅度保持約12 s后休息5 s為1組,每次4組,每日早晚各1次。

2.2 針刺治療

參照《針灸學(xué)》[5]中面癱的治療方案,取患側(cè)陽白、攢竹、四白、顴髎、地倉、頰車及健側(cè)合谷、雙側(cè)足三里穴。目合困難加患側(cè)魚腰;人中溝歪斜加水溝;鼻唇溝變淺加患側(cè)迎香。穴位定位參照《經(jīng)穴名稱與定位:GB/T12346-2021》[8]。患者取仰臥位,穴位局部選用75%乙醇常規(guī)消毒,選用0.25 mm×25 mm及0.30 mm×40 mm一次性針灸針進(jìn)行針刺,攢竹透刺陽白、陽白透刺魚腰、地倉透刺頰車,均以針尖與皮膚呈15°～30°透刺15～25 mm;合谷直刺15～25 mm;足三里直刺25～35 mm;其余諸穴直刺8～15 mm。足三里行高頻率(120次/min)提插補(bǔ)法;余穴均采用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法,捻轉(zhuǎn)角度為90°～180°,得氣后留針30 min,每10 min行針1次,每次持續(xù)約1 min。針刺操作均由參與針灸臨床工作3年以上的醫(yī)師完成。

A組每日針刺1次,B組隔日治療1次,兩組均在治療4周后判定療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

本研究以Sunnybrook(多倫多)面神經(jīng)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分[9]為主要觀察指標(biāo),H-B面神經(jīng)功能評(píng)級(jí)[10]及面部殘疾指數(shù)(facial disability index, FDI)量表[11]評(píng)分為次要觀察指標(biāo)。Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分總分0～100分,評(píng)分越高代表面神經(jīng)功能越好。H-B面神經(jīng)功能評(píng)級(jí)從面肌靜態(tài)是否對(duì)稱、運(yùn)動(dòng)程度及有無聯(lián)動(dòng)現(xiàn)象將面神經(jīng)功能依次劃分為Ⅰ～Ⅵ級(jí),評(píng)級(jí)越高代表受損面神經(jīng)恢復(fù)越差,面肌狀態(tài)越差。FDI量表評(píng)分包括軀體功能(facial disability index physical function, FDIp)評(píng)分及社會(huì)生活功能(facial disability index social function, FDIs)評(píng)分,其中FDIp包含5項(xiàng),每項(xiàng)4個(gè)等級(jí),相應(yīng)功能障礙從重到輕分別計(jì)2～5分,總分＝(5題累積得分-5)×5,評(píng)分越高代表相應(yīng)軀體功能障礙越輕;FDIs包含5項(xiàng),每項(xiàng)6個(gè)等級(jí),相應(yīng)功能障礙從輕到重分別計(jì)1～6分,總分＝(5題累積得分-5)×4,評(píng)分越高代表社會(huì)生活能力越差。

兩組治療前后分別對(duì)以上各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定,并記錄治療過程中出現(xiàn)如血腫、感染、暈針等不良反應(yīng)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]中相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn),并根據(jù)療效指數(shù)評(píng)定臨床療效。療效指數(shù)＝[(治療后Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分-治療前Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分)/治療前Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分]×100%。

治愈:療效指數(shù)≥45%。

顯效:療效指數(shù)≥30%且＜45%。

有效:療效指數(shù)≥15%且＜30%。

無效:療效指數(shù)＜15%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分比較

由表2可見,兩組治療前Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分均顯著升高,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組治療后Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分及治療前后Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分差值與B組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分比較(±s) 單位:分

表2 兩組治療前后Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與B組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前后差值A(chǔ)組 84 54.23±5.36 79.12±6.171)2) 24.89±5.722)B組 82 54.57±4.98 75.98±4.301) 21.40±4.25

3.4.2 兩組治療前后H-B面神經(jīng)功能評(píng)級(jí)比較

由表3可見,兩組治療前H-B面神經(jīng)功能評(píng)級(jí)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后H-B面神經(jīng)功能評(píng)級(jí)均較同組治療前有顯著改善,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組治療后H-B面神經(jīng)功能評(píng)級(jí)與B組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后H-B面神經(jīng)功能評(píng)級(jí)比較 單位:例

3.4.3 兩組治療前后FDI量表各項(xiàng)評(píng)分比較

由表4可見,兩組治療前FDI量表各項(xiàng)評(píng)分(FDIp評(píng)分及FDIs評(píng)分)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后FDIp評(píng)分均顯著升高,FDIs評(píng)分均顯著下降,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組治療后FDI量表各項(xiàng)評(píng)分及治療前后FDI量表各項(xiàng)評(píng)分差值與B組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后FDI量表各項(xiàng)評(píng)分比較(±s) 單位:分

表4 兩組治療前后FDI量表各項(xiàng)評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與B組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) FDIp評(píng)分 FDIs評(píng)分治療前 治療后 治療前后差值 治療前 治療后 治療前后差值A(chǔ)組 84 52.68±2.49 79.96±8.951)2) 26.61±9.032) 58.06±4.20 44.58±4.701)2) 13.48±3.962)B組 82 51.91±2.76 74.28±2.701) 21.37±1.68 57.59±3.80 47.48±3.421) 10.11±1.21

3.4.4 兩組臨床療效比較

由表5可見,A組治愈率和總有效率分別為58.3%和98.8%,B組分別為46.3%和97.6%。A組治愈率明顯高于B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組總有效率比較,差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表5 兩組臨床療效比較 單位:例

3.5 安全性評(píng)價(jià)

治療過程中,A組出現(xiàn)皮下血腫4例,B組出現(xiàn)皮下血腫1例,均未采取任何治療措施后自行緩解,其余患者均未出現(xiàn)其他嚴(yán)重不良事件。

4 討論

貝爾氏面癱(BP)作為針刺治療的優(yōu)勢(shì)病種在國際上受到廣泛認(rèn)可,既往關(guān)于BP針刺頻次的研究多集中在急性期,相關(guān)研究[13-14]表明,周圍性面癱急性期每周針刺3次與每周針刺5次的療效相仿。本課題組前期研究[15-18]表明,針刺在BP各期治療過程中均可發(fā)揮較好的治療作用,且急性期介入療效最佳;在相關(guān)基礎(chǔ)治療上,針刺可有效緩解BP患者耳后疼痛,增強(qiáng)面部肌肉功能,協(xié)調(diào)面部對(duì)稱性,提高臨床療效和治療滿意度。而恢復(fù)期同樣作為BP治療體系中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),卻鮮有針對(duì)性的高質(zhì)量研究證據(jù)來確定最佳針刺頻次[19]。基于此背景,本研究針對(duì)恢復(fù)期BP患者制定了嚴(yán)格的健康宣教方案,包括健康生活指導(dǎo)、基礎(chǔ)藥物治療及肌肉功能訓(xùn)練,從而最大限度地減少混雜偏倚,并采用Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分、H-B面神經(jīng)功能評(píng)級(jí)及FDI評(píng)分來較為全面地反映面神經(jīng)功能的恢復(fù)情況[20],以期為每日針刺1次與隔日針刺1次兩種不同頻次針刺治療恢復(fù)期BP提供高質(zhì)量的臨床證據(jù)。另有研究[21]表明,關(guān)于針刺作用腧穴所產(chǎn)生的時(shí)間效應(yīng)關(guān)系與藥物相似,具有一定時(shí)間消長規(guī)律,即患者在針刺過程中會(huì)因針刺間隔時(shí)間與強(qiáng)度達(dá)到一定效應(yīng)極限而使得腧穴逐漸耐受,此時(shí)即便縮短針刺間隔時(shí)間亦或增加針刺強(qiáng)度,療效難以出現(xiàn)明顯提升。從本研究結(jié)果來看,恢復(fù)期BP患者在4周的治療時(shí)間內(nèi),每日針刺1次較隔日針刺1次始終處于療效上游,此時(shí)每日針刺1次尚未進(jìn)入療效平臺(tái)期,腧穴依然保持敏化狀態(tài)。

中醫(yī)學(xué)稱BP為“口僻”“歪嘴風(fēng)”等,多由正虛衛(wèi)外不固,加之風(fēng)寒侵襲,致使氣血閉阻、經(jīng)脈失養(yǎng)、筋肉縱緩不收而發(fā)[22-24]。本研究針刺治療方案參考石學(xué)敏《針灸學(xué)》[5]中面癱的推薦方法,并結(jié)合本病病因病機(jī)特點(diǎn)與臨床經(jīng)驗(yàn),BP恢復(fù)期采用透刺療法[22-26]以激發(fā)經(jīng)脈氣血,促進(jìn)周圍血液循環(huán)來平衡患側(cè)周圍協(xié)同肌與拮抗肌,如取攢竹透刺陽白、陽白透刺魚腰均能改善額部肌肉功能;地倉透刺頰車可刺激口唇周圍肌群,促進(jìn)口唇周圍功能恢復(fù)。顴髎、四白調(diào)和氣血,疏通經(jīng)絡(luò);合谷為治療面癱常用穴位[27-29],通過針刺合谷可促進(jìn)大腦皮層功能重組來激活面口部運(yùn)動(dòng)[30];足三里能激發(fā)人體正氣,促進(jìn)氣血運(yùn)行。諸穴合用,共奏祛風(fēng)通絡(luò)、活血舒筋之功。

本研究結(jié)果顯示,在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上,每日針刺1次與隔日針刺1次均能有效改善恢復(fù)期BP患者臨床癥狀,A組治療后Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分、H-B面神經(jīng)功能評(píng)級(jí)及FDI各項(xiàng)評(píng)分的改善程度均優(yōu)于B組,表明在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上,每日針刺1次能更好地促進(jìn)恢復(fù)期BP患者面神經(jīng)功能恢復(fù),提高其生活質(zhì)量。但本研究也存在一些不足,一方面,考慮到腧穴隔日針刺1次相比每日針刺1次會(huì)使腧穴盡可能處于敏化狀態(tài),對(duì)于臨床尚未治愈的恢復(fù)期BP患者,若延長治療時(shí)間,每日針刺1次的療效是否還能保持線性增長,同時(shí)根據(jù)針刺效應(yīng)的緩慢蓄積,隔日針刺1次是否會(huì)在某一時(shí)間點(diǎn)達(dá)到與每日針刺1次相同的治療效果;另一方面,患者年齡作為影響臨床療效的重要因素未能納入相關(guān)分析。本課題組下一步擬就上述問題細(xì)化年齡段分型與針刺頻次進(jìn)行預(yù)先設(shè)定亞組分析研究來保證療效評(píng)價(jià)的客觀性,并通過對(duì)患者后續(xù)治療進(jìn)行隨訪來完善恢復(fù)期BP的個(gè)體化針刺治療方案。