ICL V4c植入術后遠期療效的研究進展

王妙妙,王慧嫻,張 旭,李文靜

0引言

當前,近視的發病率正在急劇上升,據預測,到2050年全球近視患者比例將升至49.8%,其中高度近視的比例將達到9.8%[1]。隨著屈光手術技術的不斷創新,越來越多的患者選擇通過手術來矯正視力。中央孔型有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens V4c,ICL V4c)植入術是近年來我國主流的眼內屈光手術,因其具有適用范圍廣及可逆的優點,甚至逐漸成為一部分高度近視患者的首選方法[2]。目前大量國內外的研究都驗證了ICL V4c植入術在術后早期能顯著提高患者的視力和視覺質量,且具有良好的安全性、有效性和穩定性[3-10]。然而,高度近視患者對于該手術的遠期效果和并發癥也越來越關注。鑒于此,本文將從ICL V4c植入術后的視覺質量,手術的安全性、有效性、穩定性,以及可能出現的手術并發癥這三個維度進行綜述,并特別針對近3 a內至少有2 a跟蹤觀察的ICL V4c植入術后療效的研究進展進行詳細探討。

1視覺質量

視覺質量評價方法主要有主觀及客觀評價:主觀評價方法主要有視力、對比敏感度和視覺質量量表(QoV)等方法;客觀評價有波陣面像差、客觀散射指數(objective scattering index,OSI)、斯特爾比率(stroller ratio,SR)及調制傳遞函數截止頻率(modulation transfer function cut off,MTFcut off)等方法。

1.1主觀評價方法

1.1.1視力及對比敏感度視力即視覺清晰度,是指外界物體發出的光線通過眼的屈光系統,在視網膜上成像,通過視路最后被大腦視皮質感知的能力[11]。有研究表明ICL V4c植入術后5 a的裸眼視力較術前仍有明顯改善,并且發現21歲以下患者對比敏感度的結果優于21歲以上患者,這可能與年輕患者具有更良好的屈光系統和更輕微的視網膜病變有關[12]。Kamiya等[3]通過對106例患者177眼觀察8 a后發現:有83%和93%的患者雙眼實際矯正度數分別在預期矯正度數±0.5 D和±1.0 D之內,表明ICL V4c植入術后遠期也能維持良好的視力。

1.1.2視覺質量量表視覺質量量表主要通過特別設計的量表或問卷進行。Mohr等[13]通過對術后患者進行視覺質量量表問卷調查,該問卷已被證明適用于測量屈光手術后的主觀視覺質量,其結果顯示有90.1%的患者出現光暈,66.7%的患者出現眩光,60.0%的患者出現視力波動,47.2%的患者出現聚焦困難,43.2%的患者出現星芒。此結果表明光暈是ICL V4c植入術后最常見的遠期視覺影響因素,且年齡大者似乎更容易出現這些癥狀,但也僅對視覺引起輕微障礙。陳越兮等[14]發現ICL V4c植入術后患者夜間眩光評分高,表明眩光程度輕,并不是術后的主要顧慮,更應該關注患者夜間視力差的問題,但夜間視力差的產生原因和機制目前尚未有相關報道。

Chen等[4]通過問卷調查,其中包含術后患者的滿意度、自信心、生活與職業方面等的改變,發現即使是術后5 a大多數患者仍對自身的形象很滿意、自信,且約有50%的患者認為ICL V4c植入術對自己的職業發展有幫助。所有患者都認為ICL V4c植入術給他們的生活帶來了便利,尤其是對于超高度近視患者,這些變化的比例更高。

1.2客觀評價方法

1.2.1波陣面像差人眼波陣面像差是理想波前形狀與實際波前形狀相比,兩者之間出現的偏差。主要包括單色像差和色像差,一般指單色像差。單色像差又包括低階像差和高階像差[11]。Chen等[15]研究發現ICL V4c植入術后3 a的高階像差顯著低于準分子激光原位角膜磨鑲術(laserinsitukeratomileusis,LASIK),Fu等[16]發現與飛秒激光小切口微透鏡切除術(small incision lenticule extraction,SMILE)相比,ICL V4c植入術誘發的高階像差更少,結果表明ICL V4c植入后可獲得良好的視覺質量,同時ICL V4c植入術被認為可誘發更少的球差和高階像差,可能是由于無論矯正的屈光度數多高,ICL V4c植入術都能保持角膜的形態。但是ICL V4c植入術后的三葉草差較術前顯著升高,這可能與3.0 mm的角膜切口有關。

1.2.2MTFcut off和OSI及SR 雙通道客觀視覺質量分析系統(optical quality analysis system,OQASTMⅡ)與波前像差相比,能更全面客觀地反映出實際眼的光學系統的成像質量,其檢測值包括MTFcut off、SR、OSI等。最新研究通過對58例114眼ICL V4c植入術后隨訪60-82 mo的患者進行回顧性研究發現:術后5a時的OSI值為1.5±1.2、SR值為0.17±0.06、MTFcut off值為29.84±1.19[17],但因患者術前未檢測視覺質量相關客觀指標,無法比較術后遠期視覺質量較術前有無差別,故其對視覺質量的評價有待進一步研究。

綜上所述,可以表明患者即使在術后遠期也能得到一個較為滿意的視力,并且對于大多數患者來說術后主觀滿意度很高,尤其是超高度近視患者。但是目前對于視覺質量的研究多采用主觀性評價方法,缺乏客觀性評估,代表性差,仍需要將來對客觀視覺質量進行觀察研究。

2安全性和有效性及穩定性

多項研究表明ICL V4c植入術后遠期仍具有良好的安全性和有效性[3-10]。即使是對于40歲以上[18]或者是前房較淺的患者[19]同樣具有良好的安全性和有效性。并且Morkos等[20]研究證實ICL V4c植入術治療單眼高度近視合并屈光參差性弱視的患者也可獲得長久穩定的視力和屈光度,同時通過長期未報告并發癥,ICL V4c植入術可被視為低風險手術,此外早期植入ICL V4c可以預防屈光參差性弱視。

多數患者ICL V4c植入術后最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)等于或優于術前的原因可能是術前BCVA相當于眼前配戴框架眼鏡,而ICL V4c是放置在后房睫狀溝內,更符合眼內生理光學的特點,并且距離視網膜更近,視網膜放大倍率更大,成像質量更高[14]。李紅惠等[21]認為ICL V4c植入術后的近視漂移及眼軸增長是影響手術長期有效性的主要因素。一旦軸長增加,就會導致近視的進展和裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)的降低,尤其是對于超高度近視患者[4],這與其他學者的研究結果相似[9,21]。王暄琪等[5]研究發現盡管多數時間點的有效性指數(術后UCVA/術前BCVA)均高于1.00,但術后5 a的有效性指數低于1.00,考慮可能是由于術后高度近視進展所致,因為術前近視度數越高,術后近視進展的可能性也越大[7]。Chen等[8]通過對比ICL V4與ICL V4c植入術后不同時間段屈光度的變化,發現近視的進展與眼軸長度的增加有關,但與ICL的類型無關,這進一步說明了ICL V4c植入術是安全穩定的。但是大多數研究的樣本量較少,缺乏代表性;并且研究時間較短,需要更長時間的臨床觀察來研究遠期療效。

3并發癥

3.1白內障白內障是ICL V4c植入術后常見的并發癥。其發生的危險因素主要包括術前近視度數大于12.0 D、年齡超過40歲、拱高過低、術前晶狀體厚度及密度增加[10,21-22]。

ICL V4c植入術后最顯著的并發癥是前囊膜下混濁[10],Igarashi等[6]研究中有8眼(6.8%)出現前囊膜下混濁,但是視力并未受到影響,其中有7眼(5.9%)是在手術后立即出現了前囊膜下混濁,考慮是由于術中灌洗和抽吸過程中太過用力導致晶狀體前表面與ICL V4c后表面接觸引起的。其他研究發現ICL V4c植入術后5 a時有2眼(2.11%)的BCVA降低2行是由于周邊前囊膜下混濁所致,1眼(1.05%)的BCVA降低2行以上是由于中央前囊膜下混濁所致[5]。相較于ICL V4而言,術后5 a時ICL V4c對晶狀體的影響更小,并且混濁程度也更輕,結果表明中央孔的存在可能對晶狀體有滋養作用,但不能預防前囊膜下混濁的發生,前囊膜下混濁最主要的危險因素是與晶狀體的接觸[8]。在對ICL V4c植入術后8 a的研究中發現共有3眼(1.7%)發生白內障,但應注意的是,即使是術前有輕微的外周前囊膜下混濁的患者,其術后視力仍然良好[3]。由此證明ICL V4c植入術對于高度近視患者來說是一個良好的選擇。

3.2角膜內皮細胞丟失ICL V4c植入術后角膜內皮細胞損傷的原因主要包括ICL V4c與角膜內表面的直接接觸、術后眼內炎癥等情況,但也有研究發現ICL V4c植入術后角膜內皮細胞丟失更可能是由于術后角膜重塑導致[23]。Yang等[24]發現拱高過高也會增加內皮細胞損失的風險。有關ICL V4c植入術后角膜內皮細胞數量變化的多項研究結果分別為術后2.2 a的角膜內皮細胞丟失率為1.6%±8.1%[6];術后5 a的角膜內皮細胞丟失率分別為2.68%[8]、3.20%[4]、3.87%[5];術后超過5 a的角膜內皮細胞丟失率為5.7%[14];術后7 a角膜內皮細胞丟失率為2.60%[9];術后8 a丟失率為3.6%±7.0%[3],均符合生理性角膜內皮細胞損失規律。即使是ICL V4c植入術后拱高大于1 000 μm的中高度近視患者角膜內皮細胞也未受到明顯影響,其術后5 a角膜內皮細胞丟失率僅為0.85%[25],以上研究表明ICL V4c植入術對角膜內皮細胞影響較小,即使是術后遠期也安全穩定。

3.3ICLV4c位置異常ICL V4c植入術后人工晶狀體的位置異常主要包括拱高異常、ICL V4c脫位、旋轉及翻轉,并且術后拱高隨著時間的推移會逐漸降低。Li等[26]研究發現術后1 mo時平均拱高為540.83±186.13 μm,2 a后降至471.42±211.35 μm,并且發現術前前房深度越淺,術后拱高降低越明顯。如果前房深度較淺、屈光度較高或兩者兼有的患者,術后拱高將會下降的更多。王暄琪等[5]研究中術后1 mo和5 a的拱高分別為529.68±360.56、423.37±336.15 μm,拱高下降了106.32 μm。而有些患者術后可能會面臨拱高過高的風險,有研究表明ICL V4c術后旋轉人工晶狀體可以降低拱高,從而降低發生術后并發癥的風險[27],在Fernández-Vega-Cueto等[9]的研究中更是發現ICL V4c旋轉到垂直方位會降低拱高,而不需要更換更小尺寸的ICL V4c,這與Wei等[28]研究結果一致,其同樣認為在某些情況下,ICL的垂直旋轉可能是降低拱高的一種侵入性較小的方法。通過對現有研究進行總結發現少數拱高正常患者術后出現前囊膜下混濁,而拱高較低患者卻未出現晶狀體混濁,這表明拱高與白內障的產生無線性相關。因此,對于拱高安全值的界定仍需要進一步研究。

3.4高眼壓與青光眼Igarashi等[6]對ICL V4c植入術后2.2 a的觀察中發現任何情況下患者的眼壓均未出現明顯的升高。也有學者通過對ICL V4c植入術患者進行至少5 a的隨訪,發現所有患者均未出現色素性青光眼、瞳孔阻滯或其他影響視力的并發癥[21]。即使是對ICL V4c植入術后7a的觀察中,同樣任何情況下都沒有出現明顯的眼壓增加(大于20 mmHg或升高超過5 mmHg)[9]。在Guber等[29]研究中,約13%的患者在ICL V4c植入術后7.3 a內出現了高眼壓,但是研究結果仍可以證明,中心孔可以預防與瞳孔阻滯或慢性色素播散相關的眼壓升高[30]。

3.5視網膜脫離高度近視是孔源性視網膜脫離的危險因素,主要是因為高度近視患者早期就更容易發生玻璃體液化、玻璃體后脫離和視網膜格子樣變性等問題[31]。但是Xu等[32]的研究結果并不支持ICL V4c植入術會增加孔源性視網膜脫離的風險,雖然在術后1 a內發生孔源性視網膜脫離的患者較多,但是主要考慮是因為ICL V4c植入術可能擾亂了眼內結構的穩定性和平衡,并且眼壓的波動、手術醫生操作的不熟練也會增加其風險,但從長遠來看,ICL V4c植入術用于矯正高度近視是安全的。

4總結

綜上所述,ICL V4c植入術后遠期具有較好的視覺質量,即使是對于超高度近視患者也能獲得較為滿意的視力。對于不同年齡階段的高度近視患者均具有良好的安全性、穩定性及有效性,術后并發癥發生率低。通過對ICL V4c植入術遠期療效的觀察研究,可以為手術方式的改進和患者選擇提供更多依據,也為ICL的制造工藝和材料的優化提供方向。盡管ICL V4c植入術后的遠期療效仍需進一步跟蹤觀察,但隨著ICL技術的不斷進步,這一手術無疑將為高度近視患者帶來更多希望。