從“營衛相隨”探討桂枝湯類方在產后痹中的應用

趙淼 張柔曼 林安 周昕妍 葛琳

“產后痹”一名由國醫大師路志正首次提出[1],是指女性在產后百日內,出現關節、肌肉的酸楚、疼痛,可伴有汗出、畏寒、情志不暢等癥狀,風濕相關性指標無異常者[2]。此病又名“產后風”“產后遍身疼痛”“產后腰痛”等。產后痹應及早治療,若失治誤治,或可遷延數年,嚴重影響患者生活質量[1]。現代醫學治療多采用非甾體類抗炎藥緩解疼痛不適,副作用較大且不利于哺乳[3]。本文將圍繞產婦“多虛多瘀”的生理特點[4],從“營衛相隨”探討桂枝湯類方在產后痹中的應用。

1 氣血以順,陰陽自和則營衛相隨

“營衛相隨”語出《靈樞·五亂》“經脈十二者,以應十二月……其氣各異,營衛相隨,陰陽已和”,本為對經脈與四時相應則營衛自和的闡釋。《說文解字》謂“隨”:“從也。行可委曲從跡、謂之委隨。”言物相偎流行之態。《靈樞·五味》言:“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之兩焦,以溉五藏,別出兩行,營衛之道。”初始營衛各循其道,通載一身氣血,以經行二十五度劃分晝夜,履行藏精起亟,晝精夜寐之職,如此“陰陽相貫,如環無端”,可知其密不可分。營衛相互附麗,如陰陽之交感互藏,孤營不生,獨衛不長。《難經》云:“血為營,氣為衛,相隨上下,謂之營衛。”氣為血帥,血為氣母,已知氣血相隨互資,故營衛亦膠結互化。后世醫家中,張志聰言:“衛氣之循經而行者,與脈內之營氣交相環轉。”張介賓進一步明言:“人身不過表里,表里不過陰陽,陰陽即營衛,營衛即血氣。”綜上,陰陽、營衛、氣血名雖異而實質同,營衛仿陰陽、氣血,非為對立,乃互根轉化,此消彼長,同消同漲,相隨相止。

2 營衛相隨則婦人百骸理,五臟充

《婦人大全良方》曰“凡婦人以血為主,惟氣順則血順”,營衛充盛是婦人一切生理活動正常進行的前提。《類經》云:“表里之氣,由絡以通,故以通營衛。”經脈按時守序流散周身,營循于內通養陰精,衛護于表以安腠理,二者借絡脈以交,陰守陽使,陰血可榮,陽氣可通,故可如《靈樞·本臟》中云:“血和則經脈流行,營復陰陽,筋骨勁強,關節清利矣。”百骸柔順流暢,無諸痹之虞。

《靈樞·營衛生會》云:“谷入于胃,以傳與肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營,濁者為衛。”營衛同由中焦受氣取汁,變化而來,借肺氣遍布臟腑,起到涵養五臟的作用。《素問·舉痛論篇》云“喜則氣和志達,榮衛通利”,女子賴肝血以養,肝氣以疏,營衛通利,則疏泄井然,情志暢達,月事以時下;營衛二氣升降出入,與肺、脾關系密切,營衛運行有序,可助脾氣健運,升清有力;肺合皮毛,衛司腠理,營衛殷實,則肺氣宣發肅降之職不離其常;腎寓元陰元陽,系貫胞宮,營衛調隨,則腎氣蒸化有力,子門啟閉正常,不致邪犯;《靈樞·天年》載“血氣已和,榮衛已通……神氣舍心”,心為神之舍,營衛和則神志如常,悲喜有度。營衛相隨,互助和諧,則神機敏捷,肢達臟安,反此者,百病乃變化而生。

3 婦人氣血耗傷,營衛相失而致產后痹

產后痹患者常有如下起病過程:產婦娩下胎兒,營衛雙虧,不榮而痛,邪氣趁虛侵犯,先損衛陽,由表及里,再遏營血,本虛者益虛,邪實者繼實,由此虛實相兼,虛瘀并見。《金匱要略·中風病》有“邪在于絡……邪在于經……邪入于腑……邪入于臟”,為張仲景對中風病不同階段的總結。婁多峰提出產后痹“虛邪瘀”理論[5]。仿此,筆者將此病概括為“虛、邪、瘀、變”四期、即虛損期、表邪期、瘀滯期、變證期。

3.1 虛損期——營虧衛弱,失榮而痹

《幼幼集成》載“夫產后百節俱開,氣血兩敗,外則腠理不密……內則臟腑空虛”,婦人懷娠時即需調動大量氣血營養胎兒,加之產時用力耗氣,或伴大汗、失血等,營陰外泄,脈道空虛,陰不內守,陽不外密,乃致營乏衛弱。《婦科冰鑒》曰:“產后遍身疼痛,去血過多,榮血不足,衛氣衰微,不能榮養也。”產婦氣血耗傷,營衛難盡濡養之職,多可見肌肉痠痛難耐。《絳雪丹書》曰“產后遍身疼痛……如四肢麻木,多是血虛”,虛損期外邪微弱幾近于無,以營衛虧虛為主要病機,氣怯血虧,營血無法達養四末,故肌膚麻木不仁。營行脈中,衛行脈外,護衛一身表里氣血,《婦人大全良方》先后提及“夫產后中風,脈攣急者,氣血不足”“凡產后血氣皆虛,故多汗也”,營陰耗傷,脈道失濡,故脈絡馳縱不收,衛陽不固,腠理開泄,故可見汗出淋漓。

3.2 表邪期——因虛感邪,營衛失溫

《靈樞·脹論》曰:“衛氣之在身也,常然并脈循分肉,行有逆順,陰陽相隨。”衛氣性質剛悍,晝行于陽,與營氣相伴以顧護肌表,夜行于陰,入于營中以藏守陰精。產后元氣大傷,營衛俱虛,風寒乘虛襲表,痹阻筋脈骨節,邪氣尚淺。《諸病源候論》曰“產則傷動血氣……氣虛而風邪乘虛傷之,致發病者”,風寒濕邪凝滯氣血,閉塞營衛,常以筋骨拘急作痛為主,得溫可緩。《醫林繩墨》謂:“風乘則氣縱而不收,所以為麻痹;寒乘則血滯而不行,所以為痛痹;濕勝則血濡而不和,所以為著痹。”臨床常多種邪氣并見。

3.3 瘀滯期——邪氣入脈,營澀衛滯

產婦毛竅不充,五臟空乏,邪氣由表入里,侵及絡脈,營衛泣而不行,故卒然而痛。《諸病源候論》云:“榮血得寒,則澀而不行,衛氣從之,與寒相搏,亦壅遏不通。”實邪入脈,克伐營血,正虛無力驅邪外出,故如《傅青主女科》所言“產后因虛致瘀,經絡多阻滯,則筋牽脈引,骨節不利”,瘀血留于分肉骨節之間,常刺痛不舒并影響關節屈伸活動。《醫學真傳》言:“人之一身,皆氣血之所循行,氣非血不和,血非氣不運。”女子以血氣條達為樞,營血滯澀,有礙衛氣運行,可并見氣郁之癥,《太平圣惠方》載:“產后風虛勞損,氣攻心腹,四肢疼痛,不思飲食。”故產后氣機升降失衡,在肝則郁結不舒,兩脅脹痛,在脾則滯而不升,不欲飲食,在中上二焦則滿悶痞塞,心煩腹痛。

3.4 變證期——調護失當,寒熱錯雜

《傅青主女科》認為婦人百病皆由脾胃而起,產后尤甚,產婦氣弱脾虛,一則營衛化生不足,二則飲食當以平和為主,若因見其虛勞,而予以大補之品,多可損耗氣血,生濕助熱,再有外感寒濕之邪從熱而化,即成寒熱錯雜之候。若病久遷延不愈,濕邪蘊結不散,中焦補養不及,無力資營補衛以抗邪,將致濕邪彌漫三焦,漸及周身內外,出現如《徐養恬方案》所言:“產后身痛不能移動,兩足日腫,手麻不舉,舌胎黃膩……此屬濕邪流入關節。”

4 桂枝湯類方調和營衛治療產后痹

《傷寒雜病論》中由桂枝湯衍化而來的方劑約36首[6-7],大部分桂枝湯類方可用于治療虛勞證候[8]。筆者通過對古今醫家辨治產后痹經驗的學習及長期的臨床觀察發現,桂枝湯類方承桂枝湯補虛之義,臨床用治產后痹,常謹守營衛,不離氣血,收效良好。

4.1 桂枝湯為資營補衛之主劑

《醫宗金鑒》云:“若知桂枝湯治虛勞之義,則得張仲景心法矣。”桂枝湯作為“群方之魁”,意義顯然不在解肌發表而已,全方僅五味藥,卻已盡平補陰陽之功。《靈樞·邪氣臟腑病形篇》云“陰陽形氣不足……調以甘藥”,桂枝、生姜與芍藥辛散酸收并用,合甘草、大棗之甘以化陰陽,散中寓補。該方尤以生姜、大棗、甘草入中焦脾胃、調和中州為主,此三藥于中焦資氣血生化之源,鼓舞胃陽以振奮衛陽,且均為藥食兩用之品,既可兼顧婦人產后虛不受補的特點,平補陰陽,不致雍遏氣血,又可避免影響受乳小兒之康健,使哺乳期患者安心用藥。《本經逢原》言:“白芍藥酸寒斂津液而護營血……故仲景以為補營首藥。”以此營陰衛陽俱得充養,可助機體恢復營衛協行之衡達。君藥桂枝能理諸氣之膹郁,通行一身上下氣機,使得補而不滯,營衛暢利。故桂枝湯發汗與安中并寓,養正力大,發汗力弱,看似為發汗解表之劑,實則重視和中補虛,與產后痹患者營衛俱虛的病機特點相吻合,起到補益營衛之不足,通行經脈之內外的作用。

此外,就桂枝湯中每單味藥而言,在治療產后痹中也有各自的作用:《神農本草經》稱桂枝能“利關節”,《名醫別錄》稱其能“溫筋通脈”,現代藥理學研究發現桂枝中的醇溶性物質是發揮鎮痛作用的有效成分[9];《神農本草經》稱芍藥能“除血痹”,有研究稱芍藥總苷具有一定的鎮痛、抗抑郁作用[10];《神農本草經》稱生姜能“逐風濕痹”;研究發現甘草甜素能有效對抗醋酸致痛,減少小鼠扭體次數,具有顯著的鎮痛作用[11];《神農本草經》稱大棗能“安中,養脾氣,平胃氣……補少氣,生津液”,可改善產后痹患者氣虛畏風之癥。

4.2 虛損期,以桂枝新加湯重補營衛榮肌腠

產后痹病之初起以營衛虧耗,不榮而痛為主,故可通過氣血雙補實現“陰陽自和者,必自愈”。桂枝新加湯原文用治營陰不榮之身痛,此方在桂枝湯的基礎上,加芍藥一兩內補營血,生姜一兩外益衛陽,產后氣隨血脫,血不能速生,氣當急固,加用人參三兩,大補元氣。《類經》云“營中未必無衛,衛中未必無營”,氣為衛,血為營,合之則一也,故以人參滋補營衛二氣。《醫宗金鑒》云:“桂枝得人參,大氣周流,氣血足而百骸理;人參得桂枝,通行內外,補榮陰而益衛陽,表虛身痛未有不愈者也。”重用人參一則充盈脈道,益營實衛,二則與桂枝并行于四肢百骸,柔筋緩痹。臨床應用此方時,還可辨證加入養血活血、祛風除濕之品,如當歸、雞血藤、秦艽、鹿銜草等[12-13]。

4.3 表邪期,以黃芪桂枝五物湯益衛和營散表邪

《靈樞·本臟》云:“衛氣和則分肉解利,皮膚調柔,腠理致密矣。”衛氣是機體與邪氣間的第一道關卡,此處失守,邪氣流連于分肉腠理則如風痹狀,或可見肢體沉重不利,邪氣入營,營血運行有礙,則為血痹。黃芪桂枝五物湯重用黃芪三兩,李杲認為黃芪可實衛氣,《長沙藥解》稱黃芪能“走經絡而益營”,故其可表里同補,益衛陽,榮營陰;“衛不足益之以辛”,故倍生姜至六兩,以發揮其宣陽之用,助衛氣暢行于分肉間;該方妙用在于去甘草以使全方助陽之力行于肌表而除痹止痛,不致雍遏黃芪、生姜通陽和脈之氣機[14]。從知網檢索中發現,以“黃芪桂枝五物湯”治療“產后身痛”“產后痹”“產后風濕”的相關文章為桂枝湯類方中數量最多,可推知衛陽不溫、邪阻筋脈為產后痹的常見證候。國醫大師路志正用此方治療產后痹,認為其在益氣固衛、養血榮筋方面均能發揮作用[15]。

4.4 瘀滯期,以桂枝茯苓丸合柴胡桂枝湯通營達衛行澀滯

《素問·至真要大論篇》云:“疏其血氣,令其調達。”脈絡灌行全身,通則不痛,桂枝茯苓丸消血分癥塊,柴胡桂枝湯行氣分郁滯,二者合方可兼顧氣血、暢達營衛。桂枝茯苓丸全方奏活血通津之功,《長沙藥解》謂桂枝“入肝家而行血分,走經絡而達營郁”,配桃仁、丹皮、芍藥行血養血、溫涼相濟,力促脈中瘀結散而通之,“血不利則為水”,摻茯苓防津行不暢、瘀停水留之患。在本方基礎上再添行氣解郁及健運中焦之品,利于調營衛以榮五臟[16]。故可一借小柴胡湯條達樞機,通津開郁之用,二憑人參、大棗、甘草、生姜溫運中焦,以此既通陽理血、行氣疏經,又可增補營衛,潤周身百骸,行營通痹止痛。此合方又暗含桂芍散收互濟,和營調衛之意。臨床上,亦有分別以桂枝茯苓丸、柴胡桂枝湯隨證化裁治療產后痹者[17-18]。

4.5 變證期,以桂枝芍藥知母湯滋營溫衛蠲濕痹

桂枝芍藥知母湯用附子兩枚補火助陽,借桂枝、麻黃散壯火于表,以溫衛陽,《長沙藥解》謂防風能行經絡、逐濕淫、通關節,四藥合用可祛在表之風寒濕邪、溫經止痛;《濕熱條辨》言“濕熱之邪始雖外受,終歸脾胃冶”,白術健脾化濕,生姜溫化水飲、降逆止嘔,同用以去中焦之濕,杜濕之內源,輔以知母、芍藥、甘草滋養營陰,并防發散太過。全方共清內外之濕,溫陽與養陰并行,寒熱同治,共奏祛風除濕,通陽行痹之功。《金匱玉函經二注》譽其為“開痹大劑”,臨床用此方治療寒熱錯雜型產后痹[19-20],療效確切。

5 小結

女性賴氣血以生,營衛為氣血之用,產后婦女氣弱血耗,由虛實錯雜多種因素而致痹,桂枝湯類方不離營衛、靈活化裁用治產后痹,可期達到《靈樞·天年》所言“血氣已和,營衛已通”的目的。中醫藥治療產后痹療效確切,有助于患者樹立正確的疾病觀,打破產后身痛是不治之癥、“月子病月子治”等偏頗認識,從而緩解患者產后焦慮緊張的情緒,改善產婦生活質量。