從“營衛(wèi)相隨”探討桂枝湯類方在產(chǎn)后痹中的應(yīng)用

趙淼 張柔曼 林安 周昕妍 葛琳

“產(chǎn)后痹”一名由國醫(yī)大師路志正首次提出[1],是指女性在產(chǎn)后百日內(nèi),出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肌肉的酸楚、疼痛,可伴有汗出、畏寒、情志不暢等癥狀,風(fēng)濕相關(guān)性指標(biāo)無異常者[2]。此病又名“產(chǎn)后風(fēng)”“產(chǎn)后遍身疼痛”“產(chǎn)后腰痛”等。產(chǎn)后痹應(yīng)及早治療,若失治誤治,或可遷延數(shù)年,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多采用非甾體類抗炎藥緩解疼痛不適,副作用較大且不利于哺乳[3]。本文將圍繞產(chǎn)婦“多虛多瘀”的生理特點[4],從“營衛(wèi)相隨”探討桂枝湯類方在產(chǎn)后痹中的應(yīng)用。

1 氣血以順,陰陽自和則營衛(wèi)相隨

“營衛(wèi)相隨”語出《靈樞·五亂》“經(jīng)脈十二者,以應(yīng)十二月……其氣各異,營衛(wèi)相隨,陰陽已和”,本為對經(jīng)脈與四時相應(yīng)則營衛(wèi)自和的闡釋。《說文解字》謂“隨”:“從也。行可委曲從跡、謂之委隨。”言物相偎流行之態(tài)。《靈樞·五味》言:“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之兩焦,以溉五藏,別出兩行,營衛(wèi)之道。”初始營衛(wèi)各循其道,通載一身氣血,以經(jīng)行二十五度劃分晝夜,履行藏精起亟,晝精夜寐之職,如此“陰陽相貫,如環(huán)無端”,可知其密不可分。營衛(wèi)相互附麗,如陰陽之交感互藏,孤營不生,獨衛(wèi)不長。《難經(jīng)》云:“血為營,氣為衛(wèi),相隨上下,謂之營衛(wèi)。”氣為血帥,血為氣母,已知氣血相隨互資,故營衛(wèi)亦膠結(jié)互化。后世醫(yī)家中,張志聰言:“衛(wèi)氣之循經(jīng)而行者,與脈內(nèi)之營氣交相環(huán)轉(zhuǎn)。”張介賓進(jìn)一步明言:“人身不過表里,表里不過陰陽,陰陽即營衛(wèi),營衛(wèi)即血氣。”綜上,陰陽、營衛(wèi)、氣血名雖異而實質(zhì)同,營衛(wèi)仿陰陽、氣血,非為對立,乃互根轉(zhuǎn)化,此消彼長,同消同漲,相隨相止。

2 營衛(wèi)相隨則婦人百骸理,五臟充

《婦人大全良方》曰“凡婦人以血為主,惟氣順則血順”,營衛(wèi)充盛是婦人一切生理活動正常進(jìn)行的前提。《類經(jīng)》云:“表里之氣,由絡(luò)以通,故以通營衛(wèi)。”經(jīng)脈按時守序流散周身,營循于內(nèi)通養(yǎng)陰精,衛(wèi)護(hù)于表以安腠理,二者借絡(luò)脈以交,陰守陽使,陰血可榮,陽氣可通,故可如《靈樞·本臟》中云:“血和則經(jīng)脈流行,營復(fù)陰陽,筋骨勁強,關(guān)節(jié)清利矣。”百骸柔順流暢,無諸痹之虞。

《靈樞·營衛(wèi)生會》云:“谷入于胃,以傳與肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營,濁者為衛(wèi)。”營衛(wèi)同由中焦受氣取汁,變化而來,借肺氣遍布臟腑,起到涵養(yǎng)五臟的作用。《素問·舉痛論篇》云“喜則氣和志達(dá),榮衛(wèi)通利”,女子賴肝血以養(yǎng),肝氣以疏,營衛(wèi)通利,則疏泄井然,情志暢達(dá),月事以時下;營衛(wèi)二氣升降出入,與肺、脾關(guān)系密切,營衛(wèi)運行有序,可助脾氣健運,升清有力;肺合皮毛,衛(wèi)司腠理,營衛(wèi)殷實,則肺氣宣發(fā)肅降之職不離其常;腎寓元陰元陽,系貫胞宮,營衛(wèi)調(diào)隨,則腎氣蒸化有力,子門啟閉正常,不致邪犯;《靈樞·天年》載“血氣已和,榮衛(wèi)已通……神氣舍心”,心為神之舍,營衛(wèi)和則神志如常,悲喜有度。營衛(wèi)相隨,互助和諧,則神機(jī)敏捷,肢達(dá)臟安,反此者,百病乃變化而生。

3 婦人氣血耗傷,營衛(wèi)相失而致產(chǎn)后痹

產(chǎn)后痹患者常有如下起病過程:產(chǎn)婦娩下胎兒,營衛(wèi)雙虧,不榮而痛,邪氣趁虛侵犯,先損衛(wèi)陽,由表及里,再遏營血,本虛者益虛,邪實者繼實,由此虛實相兼,虛瘀并見。《金匱要略·中風(fēng)病》有“邪在于絡(luò)……邪在于經(jīng)……邪入于腑……邪入于臟”,為張仲景對中風(fēng)病不同階段的總結(jié)。婁多峰提出產(chǎn)后痹“虛邪瘀”理論[5]。仿此,筆者將此病概括為“虛、邪、瘀、變”四期、即虛損期、表邪期、瘀滯期、變證期。

3.1 虛損期——營虧衛(wèi)弱,失榮而痹

《幼幼集成》載“夫產(chǎn)后百節(jié)俱開,氣血兩敗,外則腠理不密……內(nèi)則臟腑空虛”,婦人懷娠時即需調(diào)動大量氣血營養(yǎng)胎兒,加之產(chǎn)時用力耗氣,或伴大汗、失血等,營陰外泄,脈道空虛,陰不內(nèi)守,陽不外密,乃致營乏衛(wèi)弱。《婦科冰鑒》曰:“產(chǎn)后遍身疼痛,去血過多,榮血不足,衛(wèi)氣衰微,不能榮養(yǎng)也。”產(chǎn)婦氣血耗傷,營衛(wèi)難盡濡養(yǎng)之職,多可見肌肉痠痛難耐。《絳雪丹書》曰“產(chǎn)后遍身疼痛……如四肢麻木,多是血虛”,虛損期外邪微弱幾近于無,以營衛(wèi)虧虛為主要病機(jī),氣怯血虧,營血無法達(dá)養(yǎng)四末,故肌膚麻木不仁。營行脈中,衛(wèi)行脈外,護(hù)衛(wèi)一身表里氣血,《婦人大全良方》先后提及“夫產(chǎn)后中風(fēng),脈攣急者,氣血不足”“凡產(chǎn)后血氣皆虛,故多汗也”,營陰耗傷,脈道失濡,故脈絡(luò)馳縱不收,衛(wèi)陽不固,腠理開泄,故可見汗出淋漓。

3.2 表邪期——因虛感邪,營衛(wèi)失溫

《靈樞·脹論》曰:“衛(wèi)氣之在身也,常然并脈循分肉,行有逆順,陰陽相隨。”衛(wèi)氣性質(zhì)剛悍,晝行于陽,與營氣相伴以顧護(hù)肌表,夜行于陰,入于營中以藏守陰精。產(chǎn)后元氣大傷,營衛(wèi)俱虛,風(fēng)寒乘虛襲表,痹阻筋脈骨節(jié),邪氣尚淺。《諸病源候論》曰“產(chǎn)則傷動血氣……氣虛而風(fēng)邪乘虛傷之,致發(fā)病者”,風(fēng)寒濕邪凝滯氣血,閉塞營衛(wèi),常以筋骨拘急作痛為主,得溫可緩。《醫(yī)林繩墨》謂:“風(fēng)乘則氣縱而不收,所以為麻痹;寒乘則血滯而不行,所以為痛痹;濕勝則血濡而不和,所以為著痹。”臨床常多種邪氣并見。

3.3 瘀滯期——邪氣入脈,營澀衛(wèi)滯

產(chǎn)婦毛竅不充,五臟空乏,邪氣由表入里,侵及絡(luò)脈,營衛(wèi)泣而不行,故卒然而痛。《諸病源候論》云:“榮血得寒,則澀而不行,衛(wèi)氣從之,與寒相搏,亦壅遏不通。”實邪入脈,克伐營血,正虛無力驅(qū)邪外出,故如《傅青主女科》所言“產(chǎn)后因虛致瘀,經(jīng)絡(luò)多阻滯,則筋牽脈引,骨節(jié)不利”,瘀血留于分肉骨節(jié)之間,常刺痛不舒并影響關(guān)節(jié)屈伸活動。《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌费?“人之一身,皆氣血之所循行,氣非血不和,血非氣不運。”女子以血氣條達(dá)為樞,營血滯澀,有礙衛(wèi)氣運行,可并見氣郁之癥,《太平圣惠方》載:“產(chǎn)后風(fēng)虛勞損,氣攻心腹,四肢疼痛,不思飲食。”故產(chǎn)后氣機(jī)升降失衡,在肝則郁結(jié)不舒,兩脅脹痛,在脾則滯而不升,不欲飲食,在中上二焦則滿悶痞塞,心煩腹痛。

3.4 變證期——調(diào)護(hù)失當(dāng),寒熱錯雜

《傅青主女科》認(rèn)為婦人百病皆由脾胃而起,產(chǎn)后尤甚,產(chǎn)婦氣弱脾虛,一則營衛(wèi)化生不足,二則飲食當(dāng)以平和為主,若因見其虛勞,而予以大補之品,多可損耗氣血,生濕助熱,再有外感寒濕之邪從熱而化,即成寒熱錯雜之候。若病久遷延不愈,濕邪蘊結(jié)不散,中焦補養(yǎng)不及,無力資營補衛(wèi)以抗邪,將致濕邪彌漫三焦,漸及周身內(nèi)外,出現(xiàn)如《徐養(yǎng)恬方案》所言:“產(chǎn)后身痛不能移動,兩足日腫,手麻不舉,舌胎黃膩……此屬濕邪流入關(guān)節(jié)。”

4 桂枝湯類方調(diào)和營衛(wèi)治療產(chǎn)后痹

《傷寒雜病論》中由桂枝湯衍化而來的方劑約36首[6-7],大部分桂枝湯類方可用于治療虛勞證候[8]。筆者通過對古今醫(yī)家辨治產(chǎn)后痹經(jīng)驗的學(xué)習(xí)及長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn),桂枝湯類方承桂枝湯補虛之義,臨床用治產(chǎn)后痹,常謹(jǐn)守營衛(wèi),不離氣血,收效良好。

4.1 桂枝湯為資營補衛(wèi)之主劑

《醫(yī)宗金鑒》云:“若知桂枝湯治虛勞之義,則得張仲景心法矣。”桂枝湯作為“群方之魁”,意義顯然不在解肌發(fā)表而已,全方僅五味藥,卻已盡平補陰陽之功。《靈樞·邪氣臟腑病形篇》云“陰陽形氣不足……調(diào)以甘藥”,桂枝、生姜與芍藥辛散酸收并用,合甘草、大棗之甘以化陰陽,散中寓補。該方尤以生姜、大棗、甘草入中焦脾胃、調(diào)和中州為主,此三藥于中焦資氣血生化之源,鼓舞胃陽以振奮衛(wèi)陽,且均為藥食兩用之品,既可兼顧婦人產(chǎn)后虛不受補的特點,平補陰陽,不致雍遏氣血,又可避免影響受乳小兒之康健,使哺乳期患者安心用藥。《本經(jīng)逢原》言:“白芍藥酸寒?dāng)拷蛞憾o(hù)營血……故仲景以為補營首藥。”以此營陰衛(wèi)陽俱得充養(yǎng),可助機(jī)體恢復(fù)營衛(wèi)協(xié)行之衡達(dá)。君藥桂枝能理諸氣之膹郁,通行一身上下氣機(jī),使得補而不滯,營衛(wèi)暢利。故桂枝湯發(fā)汗與安中并寓,養(yǎng)正力大,發(fā)汗力弱,看似為發(fā)汗解表之劑,實則重視和中補虛,與產(chǎn)后痹患者營衛(wèi)俱虛的病機(jī)特點相吻合,起到補益營衛(wèi)之不足,通行經(jīng)脈之內(nèi)外的作用。

此外,就桂枝湯中每單味藥而言,在治療產(chǎn)后痹中也有各自的作用:《神農(nóng)本草經(jīng)》稱桂枝能“利關(guān)節(jié)”,《名醫(yī)別錄》稱其能“溫筋通脈”,現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)桂枝中的醇溶性物質(zhì)是發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的有效成分[9];《神農(nóng)本草經(jīng)》稱芍藥能“除血痹”,有研究稱芍藥總苷具有一定的鎮(zhèn)痛、抗抑郁作用[10];《神農(nóng)本草經(jīng)》稱生姜能“逐風(fēng)濕痹”;研究發(fā)現(xiàn)甘草甜素能有效對抗醋酸致痛,減少小鼠扭體次數(shù),具有顯著的鎮(zhèn)痛作用[11];《神農(nóng)本草經(jīng)》稱大棗能“安中,養(yǎng)脾氣,平胃氣……補少氣,生津液”,可改善產(chǎn)后痹患者氣虛畏風(fēng)之癥。

4.2 虛損期,以桂枝新加湯重補營衛(wèi)榮肌腠

產(chǎn)后痹病之初起以營衛(wèi)虧耗,不榮而痛為主,故可通過氣血雙補實現(xiàn)“陰陽自和者,必自愈”。桂枝新加湯原文用治營陰不榮之身痛,此方在桂枝湯的基礎(chǔ)上,加芍藥一兩內(nèi)補營血,生姜一兩外益衛(wèi)陽,產(chǎn)后氣隨血脫,血不能速生,氣當(dāng)急固,加用人參三兩,大補元氣。《類經(jīng)》云“營中未必?zé)o衛(wèi),衛(wèi)中未必?zé)o營”,氣為衛(wèi),血為營,合之則一也,故以人參滋補營衛(wèi)二氣。《醫(yī)宗金鑒》云:“桂枝得人參,大氣周流,氣血足而百骸理;人參得桂枝,通行內(nèi)外,補榮陰而益衛(wèi)陽,表虛身痛未有不愈者也。”重用人參一則充盈脈道,益營實衛(wèi),二則與桂枝并行于四肢百骸,柔筋緩痹。臨床應(yīng)用此方時,還可辨證加入養(yǎng)血活血、祛風(fēng)除濕之品,如當(dāng)歸、雞血藤、秦艽、鹿銜草等[12-13]。

4.3 表邪期,以黃芪桂枝五物湯益衛(wèi)和營散表邪

《靈樞·本臟》云:“衛(wèi)氣和則分肉解利,皮膚調(diào)柔,腠理致密矣。”衛(wèi)氣是機(jī)體與邪氣間的第一道關(guān)卡,此處失守,邪氣流連于分肉腠理則如風(fēng)痹狀,或可見肢體沉重不利,邪氣入營,營血運行有礙,則為血痹。黃芪桂枝五物湯重用黃芪三兩,李杲認(rèn)為黃芪可實衛(wèi)氣,《長沙藥解》稱黃芪能“走經(jīng)絡(luò)而益營”,故其可表里同補,益衛(wèi)陽,榮營陰;“衛(wèi)不足益之以辛”,故倍生姜至六兩,以發(fā)揮其宣陽之用,助衛(wèi)氣暢行于分肉間;該方妙用在于去甘草以使全方助陽之力行于肌表而除痹止痛,不致雍遏黃芪、生姜通陽和脈之氣機(jī)[14]。從知網(wǎng)檢索中發(fā)現(xiàn),以“黃芪桂枝五物湯”治療“產(chǎn)后身痛”“產(chǎn)后痹”“產(chǎn)后風(fēng)濕”的相關(guān)文章為桂枝湯類方中數(shù)量最多,可推知衛(wèi)陽不溫、邪阻筋脈為產(chǎn)后痹的常見證候。國醫(yī)大師路志正用此方治療產(chǎn)后痹,認(rèn)為其在益氣固衛(wèi)、養(yǎng)血榮筋方面均能發(fā)揮作用[15]。

4.4 瘀滯期,以桂枝茯苓丸合柴胡桂枝湯通營達(dá)衛(wèi)行澀滯

《素問·至真要大論篇》云:“疏其血氣,令其調(diào)達(dá)。”脈絡(luò)灌行全身,通則不痛,桂枝茯苓丸消血分癥塊,柴胡桂枝湯行氣分郁滯,二者合方可兼顧氣血、暢達(dá)營衛(wèi)。桂枝茯苓丸全方奏活血通津之功,《長沙藥解》謂桂枝“入肝家而行血分,走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營郁”,配桃仁、丹皮、芍藥行血養(yǎng)血、溫涼相濟(jì),力促脈中瘀結(jié)散而通之,“血不利則為水”,摻茯苓防津行不暢、瘀停水留之患。在本方基礎(chǔ)上再添行氣解郁及健運中焦之品,利于調(diào)營衛(wèi)以榮五臟[16]。故可一借小柴胡湯條達(dá)樞機(jī),通津開郁之用,二憑人參、大棗、甘草、生姜溫運中焦,以此既通陽理血、行氣疏經(jīng),又可增補營衛(wèi),潤周身百骸,行營通痹止痛。此合方又暗含桂芍散收互濟(jì),和營調(diào)衛(wèi)之意。臨床上,亦有分別以桂枝茯苓丸、柴胡桂枝湯隨證化裁治療產(chǎn)后痹者[17-18]。

4.5 變證期,以桂枝芍藥知母湯滋營溫衛(wèi)蠲濕痹

桂枝芍藥知母湯用附子兩枚補火助陽,借桂枝、麻黃散壯火于表,以溫衛(wèi)陽,《長沙藥解》謂防風(fēng)能行經(jīng)絡(luò)、逐濕淫、通關(guān)節(jié),四藥合用可祛在表之風(fēng)寒濕邪、溫經(jīng)止痛;《濕熱條辨》言“濕熱之邪始雖外受,終歸脾胃冶”,白術(shù)健脾化濕,生姜溫化水飲、降逆止嘔,同用以去中焦之濕,杜濕之內(nèi)源,輔以知母、芍藥、甘草滋養(yǎng)營陰,并防發(fā)散太過。全方共清內(nèi)外之濕,溫陽與養(yǎng)陰并行,寒熱同治,共奏祛風(fēng)除濕,通陽行痹之功。《金匱玉函經(jīng)二注》譽其為“開痹大劑”,臨床用此方治療寒熱錯雜型產(chǎn)后痹[19-20],療效確切。

5 小結(jié)

女性賴氣血以生,營衛(wèi)為氣血之用,產(chǎn)后婦女氣弱血耗,由虛實錯雜多種因素而致痹,桂枝湯類方不離營衛(wèi)、靈活化裁用治產(chǎn)后痹,可期達(dá)到《靈樞·天年》所言“血氣已和,營衛(wèi)已通”的目的。中醫(yī)藥治療產(chǎn)后痹療效確切,有助于患者樹立正確的疾病觀,打破產(chǎn)后身痛是不治之癥、“月子病月子治”等偏頗認(rèn)識,從而緩解患者產(chǎn)后焦慮緊張的情緒,改善產(chǎn)婦生活質(zhì)量。