國醫大師晁恩祥治療肺癌術后咳嗽經驗*

楊淳鋒，陳生，肖佩琪，王韜，李錦帥，李敏芳

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，深圳 518033；2.深圳市中醫院，深圳 518033；3.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 520000）

根據中國疾病預防控制中心數據顯示中國現有吸煙人數已超過3.1 億[1]，近年來，隨著全球環境形勢的日益嚴峻以及人口老齡化進程逐漸加速，肺癌發病率和病死率不斷升高，已連續多年位居中國惡性腫瘤排行榜首位[2]。早診斷早治療是降低肺癌病死率的關鍵，隨著計算機斷層掃描（CT）的普及，早期肺癌已越來越無處遁形，而對于早期肺癌的治療，目前，手術仍是首選治療手段[3]。但手術的創傷難以避免地帶來了一系列并發癥，其中，以咳嗽最為常見，據報道，約有30%～50%肺癌患者術后出現咳嗽[4]，纏綿難愈，持續時間長，不利于患者日常生活、社會學習活動，部分患者甚至因此出現焦慮抑郁癥狀，嚴重影響了其心理健康。西醫多認為肺癌術后咳嗽與肺部解剖結構的改變、手術操作引起的連鎖反應以及縱膈淋巴結清掃導致的氣管直接暴露有關，治療上多是針對手術進行預防性的操作，并應用止咳化痰解痙的藥物對癥治療[5]，但往往療效欠佳，復發率高。而中醫從整體觀念出發，強調辨證論治，在治療上具有獨特優勢。

晁恩祥教授是第二屆國醫大師，在肺系疾病領域深耕多年，對于咳嗽的治療有著豐富的臨床經驗，他創新中醫“風邪”學說，形成了以“疏風止咳，緩急解痙，止咳平喘”為主要治法的“風咳”理論[6]。對于肺癌術后慢性咳嗽，晁恩祥教授主張急性期從風論治，疏風止咳，穩定期固本培元，益氣養陰，同時注重清除余邪，調暢氣機，臨床療效顯著。結合日常隨診典型驗案，現將晁恩祥教授治療肺癌術后咳嗽臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

肺癌術后咳嗽在中醫學中沒有直接記載，但總屬咳嗽一類，中醫認為肺主宣發肅降，肺氣失宣，則氣機不利，發為咳嗽。明代張介賓在《景岳全書·咳嗽》中指出：“以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證，何為二證？一曰外感，一曰內傷，而盡矣。”在此基礎上晁恩祥教授將肺癌術后咳嗽的病因病機總結如下。

1.1 術后體虛，風邪外襲 中醫認為手術屬金刃所傷，《醫學入門》記載“金刃內損臟腑里膜，外損筋骨，傷脈絡使血溢內外”。肺癌多是正虛邪實，肺癌手術進一步損傷有形之血肉，氣血同源，氣隨血脫，又耗無形之氣，肺癌術后則陰陽氣血俱虛，氣虛于內，不能外出以溫煦固護肌表，則表虛于外。

清代醫家程鐘齡在《醫學心悟》中云：“肺體屬金，譬若鐘然。鐘非叩不鳴，風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，若外擊之則鳴。”表明邪氣侵襲是咳嗽的必備條件，風為百病之長，常夾雜其他六淫邪氣侵襲肌表，病位上，風邪易襲陽位，肺為嬌臟，為五臟六腑之華蓋，位于上焦，屬陽，加之術后氣血俱虛，衛外失司，故肺最易為風邪所傷。

肺喜潤而惡燥，而風為陽邪，易傷陰液，肺主氣司呼吸，主宣發肅降，故風邪襲肺，一者肺氣宣降失司，氣機逆亂，二者肺陰耗傷，肺失濡潤，故發為咳嗽。此階段咳嗽，雖術后體虛，然正氣尚存，仍以外邪之實為主，臨床表現多見雖有咳嗽，但咳而有力，痰少質黏，咽癢，兼見惡風、汗多等表虛之象，脈象多浮緩。

1.2 或除邪未盡，或因虛致實，虛實夾雜 古往今來，各醫家都對癌癥的病因病機進行了深入的探討，如元代醫家朱震亨的《丹溪心法》記載：“凡人身上、中、下有塊者，多是痰，癌瘤者，非陰陽正氣所結腫，乃五臟癖血濁氣痰滯而成。”清代醫家沈金鰲《雜病源流犀燭》記載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪氣勝，正不得制之，遂結成形而有塊。”國醫大師周岱翰也認為肺癌的發病之本為虛證，氣虛而邪毒入里，血瘀、痰、毒互結，發為肺癌[7]。故目前主流的觀點對肺癌病機的認識主要為：正氣虧虛，痰瘀互結。肺癌根治術雖可清除聚而成形之痰瘀毒邪，但患者體質痰瘀素盛，周身經絡氣血之毒邪難以除盡，而致邪伏于里。

肺癌術后，正氣大虛，復感外邪，邪氣入絡，壅滯經絡，經絡氣血運行不暢，則血瘀而不行。五行相生，肺為脾之子，肺臟受邪，肺氣虧虛，繼而子盜母氣，子病及母，脾臟亦虛，一方面，脾為機體氣機升降的樞紐，主一身水液的運化，脾虛則運化無權，津液代謝障礙，氣化失司，則水濕內停，聚而成痰。痰為有形之邪，痰既形成，易阻氣機，經絡為氣血運行之通道，痰飲作祟，易致經絡壅塞，氣血運行受阻，瘀血乃成；脾虛痰聚，津液虧虛，津血同源，血行脈中，津血充盈則脈道通利，化源不足，則血少脈澀而成瘀。另一方面，脾為氣血生化之源，運化水谷精微以滋養后天，脾氣虧虛，失于健運則氣血化生無源，氣為血之帥，氣盛則血行滑疾，氣虛則推動無力，血行澀滯而成瘀。痰瘀皆為有形之邪，相伴相生，形影不離，痰瘀互結，病情錯綜復雜。

此階段多因外邪傷肺，肺脾相連，引起氣虛、氣滯、津虧之虛而致痰瘀互結之實，虛實夾雜，纏綿難愈，臨床可見咳嗽咳痰，痰多黏稠，伴有胸痛、痛有定處、食少納呆，或見舌下靜脈曲張等，舌質多暗紅，苔薄，脈澀。

1.3 久病耗傷，氣陰兩虛 人體五臟六腑皆受氣于水谷精微，氣血津液皆由水谷精微所化生，肺癌患者痰瘀邪毒阻滯經絡，氣血津液難以布散三焦，臟腑失養，久則必致氣陰虧虛，而脾肺二臟，作為氣血津液生成及疏布的關鍵臟腑，則首當其沖，脾失濡養，則氣血津液生化無源，進一步導致氣陰兩虛，有形痰瘀阻塞肺絡，則肺臟失養較他臟更甚，故肺癌患者素體已有氣陰兩虛。在此基礎上行肺癌根治術又進一步耗氣傷陰，故肺癌術后內傷咳嗽多以氣陰兩傷為主，此證型以咳聲低微、神疲乏力、少氣懶言為主癥，脈象多細弱，嚴重者可出現形體消瘦，面頰潮紅，痰中帶血絲等。

2 分期論治

2.1 急性期從風論治，重在疏風止咳 肺癌術后，咳嗽所發，不拘于時，春夏秋冬皆可出現，四時之邪，以風為首，在春冬可夾寒邪而成風寒，在夏可夾熱邪而成風熱，在長夏可夾濕邪而成風濕，在秋可夾燥邪而成風燥。凡風寒、風熱、風濕、風燥致病，皆由風邪開泄肌表在前，而寒熱燥濕之邪隨后入里，故肺癌術后所致咳嗽，離不開風邪作祟。晁恩祥教授在長期的臨床實踐中，發現此類咳嗽寒熱之象較為平和，若過分拘泥于病邪的寒熱屬性，易導致處方用藥的偏頗，所謂“擒賊先擒王”，首當從風論治，并將此類由風邪所致的咳嗽總結為“風咳”，將其病機概括為“風邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急”，在此病機的基礎上，進一步提出了“疏風宣肺，緩急止咳利咽”的治療原則。主方多辛平開泄，重用“風藥”，傳統“風藥”一般指具有升、散、行、通、透、竄的特點的藥物，當代醫家江爾遜曾提出“風藥暢氣”學說，認為疏風解表之藥既可驅邪外出，又調暢氣機，肺氣調暢，宣降有序，則咳嗽自愈。風藥藥味輕薄，可順應肺氣宣發之勢，以達到祛風外出之效。晁恩祥教授臨床常用“風藥”如炙麻黃、紫蘇葉、紫菀、苦杏仁、蟬蛻、地龍、前胡、百部、枇杷葉、牛蒡子等。處方上視兼癥之輕重予以加減，兼寒者可加荊芥、桂枝，兼熱者可加金銀花、魚腥草、黃芩、連翹，兼濕者可加陳皮、川貝母、茯苓，兼燥者可加麥冬、沙參、五味子。

2.2 穩定期以益氣養陰為綱，注重肺脾腎同補 無論是手術過程中的失血，還是化療導致的激烈嘔吐，亦或是放療使用的大熱峻猛之劑，都是造成術后機體氣陰兩虛的重要原因，若感風邪，風為陽邪，久則必傷陰，咳嗽纏綿不愈則更進一步導致氣陰兩傷，正所謂“存得一分陰液，便有一分生機”，所以晁恩祥教授在咳嗽穩定期尤其強調益氣養陰，其中又以肺脾之氣陰為重，脾為肺之母，正氣虧耗，脾土受損，氣血津液無所生，則肺金無所養，顧護脾胃則可培土生金，臨床上根據患者陰陽氣血虧損程度的輕重，選藥可有側重，用量可有偏倚，但總則離不開“益氣養陰”，常用藥物有太子參、沙參、麥冬、五味子。沙參清養肺氣，麥冬甘潤肺竅，為清金潤肺之要藥。肺癌術后咳嗽虛實夾雜，但氣陰兩虛的病機貫穿疾病始終，尤以肺臟氣陰虧虛為著，然肺主呼氣，腎主納氣，前者為氣之主，后者為氣之根，金水相生，久咳則肺腎兩虛，晁恩祥教授臨床主方不拘于滋補腎陰，而以“益火之源，以消陰翳，壯水之主，以制陽光”為旨，選用黃精、枸杞子、山萸肉、女貞子等滋養腎陰的同時，佐以補骨脂、菟絲子、淫羊藿溫補腎陽，補而不膩，溫而不燥。《理虛元鑒》有言：“治虛有三本，肺、脾、腎是也”，肺脾腎三臟息息相關，一臟受損，極易影響他臟，晁恩祥教授臨床用藥兼顧多臟，固本培元，極大縮短了肺癌術后咳嗽的病程。

2.3 除邪務盡，解毒散結，痰瘀兼治 肺癌術后或因肺積除邪未盡，或因正氣大傷，復感外邪，或因氣虛、氣滯，津虧，或因久病入絡，皆可致痰瘀互結于胸，故對于術后久咳不愈者，晁恩祥教授強調“除邪務盡”，在臨床上常加用活血化瘀，散結消腫之品如當歸、茜草、夏枯草、半枝蓮、白花蛇舌草、葛根等，藥物的選用強調“消而不伐”，少少二三味以解毒消積，清除余邪，而不可用大劑攻伐之品以防耗氣傷血，然痰瘀邪毒屬頑邪，攻伐力弱則如杯水車薪，故晁恩祥教授處方雖藥物少，但用量常達20～30 g。治風先治血，血行風自滅，活血藥的使用還能進一步增強組方疏風的功效，與宣肺疏風之藥相伍，相得益彰。值得一提的是，很多疏風藥物也能入血分，如葛根、紫菀等，《本草拾遺》言葛根：“生者破血。”《本草逢原》言：“紫菀，肺金血分之藥。”朱震亨《活法機要》言：“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積。”脾胃為后天之本，脾胃虛則痰濕成，氣血生化無源，脈道不利，臟腑失養，痰瘀互根互生，晁恩祥教授常在方中加用陳皮、半夏、茯苓以健脾理氣化痰，以絕生痰之源。痰瘀互結，法當活血化瘀，行氣祛痰，痰瘀兼治，才能使氣機調暢。余邪未盡、邪伏于內是術后咳嗽不可忽視的一個誘因，故活血與祛痰同用，一方面能清散機體內稽留的邪毒，斬草除根，另一方面能防痰瘀再生，死灰復燃。

2.4 寓調于補，重視調暢氣機 肺主宣降，應金氣而下行，肝主疏發，應木性而上行者共主氣機升降，在維持人體氣機正常運行上相互為用，缺一不可，肺氣虧虛導致肺主肅降的功能失常，久之必將影響肝氣升發之勢，而導致整體氣機的紊亂，另一方面，脾胃為人體氣機的樞紐，屬土居陽中，升降相因以轉四臟，肺癌術后患者多見脾胃虛弱，氣機周轉失衡，晁恩祥教授臨床用藥上“寓調于補”，通過補益脾肺之氣，暢達全身氣機，氣旺則升降自復，處方中也常輔以橘紅、萊菔子、木香等以行脾胃之氣，同時，針對肺癌術后因病而郁，肝氣郁結而出現脅肋脹痛、胸悶不舒的患者，處方中常加用柴胡、白芍以疏肝柔肝，柴胡辛行苦泄，性善調達肝氣，是疏肝理氣之要藥，常用劑量為15 g。重視全身氣機的調暢，體現晁恩祥教授對“整體觀念”的深入領悟，也是中醫治療肺癌術后咳嗽的一大優勢。

3 用藥特色

晁恩祥教授臨床治療肺癌術后咳嗽尤善用風藥，對藥物性味歸經了然于心，通過四診八綱結合藥物的配伍取舍，屢見奇效。

3.1 靈活運用藥對 肺臟以宣發肅降為特性，單用宣發之品驅邪難盡，宣發太過亦易損耗肺氣，故常用收斂之藥物以制約“風藥”辛散之性，如炙麻黃與五味子配伍，炙麻黃性辛、微苦、溫，歸肺、膀胱經，疏風宣肺平喘，是開宣肺氣之要藥，五味子性溫，味酸、甘，歸肺、心腎經，善斂上滋下。二者一宣一斂，共調氣機，恢復肺臟宣發肅降之功，同時又能相互制約，五味子制約麻黃辛散之性以防宣發太過，麻黃制約五味子收斂之性以防閉門留寇。常用的宣降配伍還有麻黃與苦杏仁、紫蘇葉與白芍、蟬蛻與地龍等。除了宣降配伍外，酸性藥物的配伍也是有著精妙之處，《黃帝內經》有云：“肺欲收，急食酸以收之。”欲斂肺氣，非酸不用，臨床上晁恩祥教授常將白芍與五味子配伍使用，白芍性味苦、酸、甘，五味子味酸，二者共用，酸甘化陰，一來斂肺氣，二來滋肺陰，臨床用于斂肺止咳往往能收獲奇效。

3.2 注重與當代藥理相結合 現代藥理研究表明，地龍[8]、麻黃[9]、蟬蛻[10]、苦杏仁[11]能夠舒張支氣管平滑肌，解除氣道攣急之勢，解痙疏風藥物能夠拮抗組胺和乙酰膽堿（ACh）對平滑肌的收縮作用，降低氣道阻力，改善肺功能。烏梅[12]、白芍[13]、五味子[14]、山萸肉[15]等酸性藥物亦能夠抗炎、舒緩氣道，這些藥物的使用，體現了晁恩祥教授對“風藥”內涵的延伸。

3.3 一藥多用，藥取兼功 晁恩祥教授對藥物的選用，力求在治療主癥的同時顧及兼癥，如牛蒡子辛、苦而寒，除了能疏風宣肺，還能祛痰利咽，潤腸通便，《本草綱目》中記載其“潤肺解熱，散結除風，得咽喉，理痰嗽，消斑疹，利二便，散諸腫瘡瘍之毒”。肺與大腸相表里，肺氣不利，易致大腸傳導失司，所以牛蒡子在治療兼有咽癢，大便不通等癥狀的風邪咳嗽時尤為適宜。又如紫菀辛、苦而溫，歸肺經，止咳平喘化痰，能入血分，咳嗽日久不愈，恐經脈瘀滯，以紫菀疏利肺經氣血，既達宣肺之效，又防氣血瘀滯之弊；蟬蛻味甘、咸，性涼質輕，既能驅風邪外出，又能平息肝風，以防肝風內動，外風引動內風，而致內外合邪。對藥物功效的準確把握和適度延伸，是晁恩祥教授多年用藥經驗的積累和升華，晁恩祥教授用藥，信手拈來，一藥多用，藥取兼功，直中病機，往往能使藥方味少而力宏。

4 典型病案

患者女性，61 歲，因咳嗽間作1 年余于2020 年7 月12 日就診。患者2016 年體檢發現右肺下葉外側段見磨玻璃結節，大小約4 mm×4 mm，邊界尚清，未見分葉，患者無明顯不適，定期至醫院復查，2016—2018 年，腫物逐漸增大。2018 年1—6 月期間患者體質量下降4 kg，2018 年7 月復查，CT 顯示：右肺下葉外側段見一磨玻璃結節8 mm×8 mm，邊界模糊，周圍可見小分葉，考慮惡性可能大。遂于2018 年7 月至外院行右肺下葉腫物切除術，術后病理提示肺腺癌。術后患者開始出現怕冷、易疲乏，但未予重視。2018 年9 月外出游玩后逐漸出現咳嗽，干咳為主，偶咯白黏痰，夜間加重，無氣促，無胸悶胸痛，間斷外院就診，予口服氯雷他定片，復方甲氧那明片后癥狀未見好轉。2019 年1 月復查胸部CT：1）右肺肺癌術后，右肺內少許纖維灶，雙肺鈣化灶；2）雙肺散在磨玻璃結節；3）右側胸膜增厚；4）縱膈內稍大淋巴結（大者15.6 mm×8.1 mm）。肺功能：小氣道功能障礙、氣道高反應可疑陽性。刻下癥見：咳嗽，氣上沖感，晨起咯白黏痰、量少，咽癢，口干舌燥，怕冷，自汗，偶有腹脹、呃逆，納一般，眠可，小便可，大便兩日一行，舌淡紅、苔白，脈細。西醫診斷：肺癌術后，中醫診斷：咳嗽病（風邪犯肺、氣陰兩傷），治法：疏風止咳、益氣養陰。處方：紫蘇葉10 g，枇杷葉15 g，燀苦杏仁10 g，炒牛蒡子15 g，蟬蛻10 g，紫菀15 g，地龍10 g，太子參25 g，麥冬15 g，半枝蓮25 g，白花蛇舌草25 g，砂仁15 g，甘草片10 g。7 劑，每日1 劑，水煎服，分2 次服。

2020 年7 月19 日2 診，服藥7 劑后，患者咳嗽、氣逆感較前明顯好轉，咽癢、腹脹消失，口干舌燥緩解，仍有怕冷、汗多，大便每日一行，偏稀，舌淡紅、苔白，脈細緩，在前方基礎上去苦杏仁，加桂枝15 g，芍藥15 g，黃芪20 g。7 劑，每日1 劑，水煎服，分2 次服。

2020 年7 月26 日3 診，咳嗽已基本緩解，怕冷、汗多好轉，大便可，舌淡紅、苔白、脈滑。在前方基礎上去牛蒡子、蟬蛻，加五味子10 g，黃精15 g。14 劑，每日1 劑，水煎服，分2 次服。

2020 年8 月10 日4 診，患者已無明顯不適，囑患者飲食清淡，忌辛辣刺激之品，忌煙酒，堅持肺康復訓練，6 個月后復查胸部CT。

2021 年2 月隨訪：咳嗽未再發。

按語：本案患者年過六旬，臟腑虧虛，肺癌有形之實邪長時間瘀積體內，損耗正氣，肺癌根治術雖祛實邪，亦耗氣傷血，《黃帝內經》云：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”患者外出正值金秋之季，風邪正盛，燥氣當令，風邪犯肺而發為咳嗽，燥傷氣陰則出現口干舌燥、痰少質黏、自汗等癥。晨起陽氣升發，驅邪外出，故本案患者晨起咳嗽明顯；肺與大腸相表里，肺失宣降，則大腸傳導失職，胃腸相連，腸腑失于通降則胃失和降，胃氣上逆則見腹脹，呃逆。結合舌淡紅、苔白脈細可辨證為“風邪犯肺、氣陰兩傷證”，治當“疏風止咳、益氣養陰”。急則治其標，一診時風邪為患，故晁恩祥教授在治療上選用蘇葉、枇杷葉、蟬蛻、牛蒡子、紫菀等大量辛散之藥以祛邪外出。辛散之藥多兼具調暢氣機之效，既祛風邪，又暢氣機，用于兼有腹脹、呃逆等氣機不暢的風邪咳嗽可謂事半功倍。手術切除肺癌難以保證除邪徹底，同時胸部CT 提示雙肺多發磨玻璃小結節，應警惕毒邪殘留，驅外邪的同時還應注意清伏邪，故方中用半枝蓮、白花蛇舌草此類清熱消腫散結之品。燥易傷肺，患者已出現氣陰兩虛之象，應及時補益氣陰，以防燥傷肺絡而出現咳血，故方中加入太子參、麥冬以益氣養陰。此階段雖有補益氣陰之藥，但全方仍以疏風止咳為主，滋陰藥多收斂，疏風藥多辛散，此時重用滋陰恐致閉門留寇。2 診時咳嗽已明顯好轉，腹脹消失、大便偏稀，故在前方基礎上去滑利之苦杏仁，怕冷、汗多未見明顯好轉，考慮體虛營衛失和、衛外不固，故加桂枝、芍藥調和營衛，黃芪益氣固表以增強止汗之功。此患者雖纏綿2 年余，氣陰已傷，法當大幅益氣養陰，然腠理開，衛外不固，外邪仍在，一味補益猶如開閥注水，終是徒勞，故2 診在祛除風邪的基礎上輔以益氣固表。3 診時患者邪去十之八九，正氣來復，衛外已固，此時當固本培元，益氣養陰，故在2 診基礎上適量減少風藥的使用，加用黃精、五味子以滋陰斂肺。此醫案充分體現晁恩祥教授治療肺癌術后咳嗽時，攻補并舉，以驅邪為主，調補為輔的治療思路，切中病機，療效顯著。

5 小結

咳嗽是最常見的肺系疾病，多以內傷與外感分型，普通咳嗽可因外感淫邪、飲食不節、情志內傷、肺臟自病等引起，病位在肺，可涉及五臟六腑，外邪傷肺，可有風寒證、風熱證、風燥證；飲食傷脾，脾失運化而致痰濕內阻證；痰濕日久，素體熱盛，可有痰熱壅盛證；情志不調，肝郁化火可有肝火犯肺證；咳嗽日久，可有肺陰虧虛證等。而肺癌術后咳嗽患者，素體本虛，加之金刃傷正，而致臟腑氣陰兩虛，在此基礎上，外感邪實，內外合邪，發為咳嗽，其病性以虛實夾雜為主，在病程不同階段邪實與正衰程度各有輕重，多纏綿難愈。晁恩祥教授針對不同階段咳嗽的病因病機，采用疏風止咳、益氣養陰、解毒散結、調暢氣機的整體治法，靈活運用各種“風藥”，收效甚佳。此類患者因素有本虛，更易感受外邪，故日常生活應更加注意個人防護，避風寒，暢情志，勤鍛煉，增強抵抗力，以固本御邪。