國醫大師楊震治療抑郁癥經驗*

毛明華，郝建梅，呼濤，趙晶

（西安市中醫醫院肝病科，西安 710021）

抑郁癥是一類嚴重威脅公眾身心健康的情感類精神疾病，臨床主要特征表現為持續而強烈的情緒低落或愉悅喪失，伴有認知、行為、自主神經等方面癥狀。本病發病率較高，有研究顯示中國抑郁癥終生患病率達3.4%，部分患者存在自傷、自殺行為，嚴重者可能因此死亡，然而本病治愈率低，患者經濟負擔重，使本病成為推進健康中國建設，提高人民健康水平的一大障礙[1]。目前本病病因與發病機制尚不明確，現代醫學治療手段存在一定瓶頸，臨床治愈率不理想，常用抗抑郁藥物存在副作用大、易復發等不足，嚴重影響患者治療積極性[2]。

根據抑郁癥臨床表現，可歸屬于中醫學“郁病、百合病、臟躁、癲證、梅核氣”等范疇[3]。中醫審證求因，中國歷代醫家對本病有著深厚的理論認識和豐富的診治經驗，故在其防治中能夠發揮重要作用。

楊震教授系第四屆國醫大師，首屆全國名中醫，中醫內科主任醫師，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從事醫教研工作60 載，躬耕杏林，勤學鉆研。承丹溪學派思想，繼黃元御學術特色，倡導“相火氣機學說”理論。創新性提出“六型相火”，豐富完善相火理論體系，應用“治肝五論”指導肝膽病臨床診治，總結“治肝十法”，形成經驗方40 余首。臨證擅治肝病、郁病、心病等內科雜病。

楊震教授臨證重視肝臟體陰用陽的生理特點，肝主藏血故曰體陰，肝主疏泄故云用陽。結合肝主氣機理論，認為肝臟疾病的發病多為氣血陰陽的失調和紊亂。抑郁癥病因多源于肝，所謂“肝為萬病之賊”，治療應從氣血陰陽、氣機升降，臟腑虛實等方面入手，同時應對患者及家屬進行心理疏導，減輕其心理負擔。現將其治療抑郁癥的經驗總結如下。

《臨證指南醫案·肝風》曰：“故肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升。”[4]提出肝體陰用陽的生理特點，肝主藏血，以血為體，血為陰，故體陰；肝主疏泄，以氣為用，氣為陽，故用陽。一體一用，剛柔相濟，調攝臟腑氣血正常運行。《靈樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居。”《素問·四時刺逆從論》曰：“血氣內卻，令人善恐……血氣上逆，令人善怒。”表明氣血調暢與否直接影響精神情志，臟腑氣血在體內變動可引起情志變化，進而誘發精神疾病[5]。楊震教授認為抑郁癥的發生，多與患者性格稟賦、五志七情關系密切，另外受學習、生活、工作環境等因素影響，與家庭教育、社會經歷等因素亦有關。同時，楊震教授指出根據肝臟體陰用陽的生理特點和本病多為氣血陰陽失調的病機特點，治療時應“明氣血”“辨虛實”，強調“肝郁”和“液虛”的標本關系。楊震教授認為本病初起在氣，氣郁為主，日久氣郁化火，耗傷陰津，煉液為痰。病久入血分，灼傷陰血，甚則化生瘀血。后期由實轉虛或虛實夾雜，乃郁熱相火傷陰所致。提出病機初期以情志不調，肝郁氣滯，疏泄失職，脾胃運化受阻，肺脾升降失常為主。中期則為氣郁日久化火，郁熱相火上擾心神，魂魄不安；甚則氣機失調，血行不利，發生氣滯血瘀。后期多為郁熱相火傷陰，可自傷肝陰，中傷脾陰，下傷腎陰。病位初起在肝、脾，進而損及肺、胃、心、腎等臟腑。治療本病分期論治，初期辨氣血陰陽、調氣機升降；中期清相火、解郁熱，兼活血化瘀；后期補益陰血，防治火邪傷陰。治療過程中心理疏導貫穿始終。

1 疏肝解郁調氣機升降

肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，肝臟的疏泄功能對于氣機的正常運行具有保障作用，使肝臟的功能活動與情志的關系十分密切。氣機郁結是抑郁癥的基本病機。有研究表明，肝氣郁結型抑郁癥占較大比例[6-7]。中醫認為本病系情志失調導致肝氣郁滯，疏泄失職出現的一系列證候，由此導致五臟六腑一系列的病理變化，故肝郁氣滯是本病病理基礎。楊震教授認為本病由于患者平素性格內向，多疑善慮，或情志不暢，引起肝氣郁結，氣機受阻，故形成肝郁氣滯之證。臨床表現常見：精神抑郁，情緒不寧，胸悶，易驚，喜太息，食少，噯氣；或咽中異物感，脅肋脹痛或疼痛無定，時痛時止；平素月經量多，伴血塊；舌淡暗，苔薄白，脈弦滯[8]。正如《黃帝內經》中云“百病生于氣也”“憂愁者，氣閉塞而不行”。巢元方《諸病源候論》曰：“肝臟病者，愁憂不樂，悲思嗔怒，頭旋眼痛，呵氣出而愈。”可見情志失調，氣機阻滯而致病。據《黃帝內經素問吳注》“肝木喜條達而惡抑郁，散之則條達”的特點及“木郁達之”的治療原則，治以疏肝解郁，自擬經驗方疏肝理氣湯。方藥組成：柴胡、白芍、枳實、甘草、青皮、郁金、丹參、香櫞、川芎、梔子、蒼術、神曲等。全方以張仲景的四逆散為君，主調和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾；臣以“青金丹香飲”加強疏肝行氣作用；佐以越鞠丸理氣解郁。諸藥合用，使肝木條達，氣郁得解，氣機運行恢復，諸郁即散。本方疏肝理氣之性較強，不宜久服。

2 疏肝涼血散郁熱相火

張元素在《珍珠囊·去臟腑之火》中創造性地提出“肝火”的概念。朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》提出“氣有余便是火”，情欲為動“火”之因。后經歷代醫家不斷補充完善，最終形成“肝郁化火”的理法方藥治療體系，至今仍有效指導臨床實踐。楊震教授認為本病進一步發展則出現郁熱化火。若情志失調，肝郁氣滯，日久化熱，則郁熱相火內生，灼傷陰津。正如《醫醇剩義·郁火》述：“所欲不遂，郁極火生，心煩意亂，身熱而躁”。臨床表現為：情緒抑郁嚴重或煩躁失眠，脅部不適，咽干，尿黃，便秘，舌質淡，邊尖部較紅，舌苔薄白或黃，脈弦稍數。治療本證應考慮到“相火論”中“內火迫陰”問題，綜合采用疏肝、平肝、抑肝、調肝、柔肝之法，自擬解郁合歡湯以疏肝涼血，解郁生津。方藥組成：合歡皮、佛手、香櫞、郁金、天冬、麥冬、白芍、白茅根、大青葉、牡丹皮、茜草等。方中佛手、香櫞理氣疏肝；郁金、合歡皮調肝木之橫逆而不傷肝陰；白芍、牡丹皮柔肝調肝，配白茅根以酸甘化陰；天冬、麥冬涼血滋陰以養肝；大青葉、茜草清熱涼血，兼化瘀通絡。全方共奏疏肝郁、平肝逆、清肝火、養肝陰之效。

3 疏肝寧心安魂魄之居

肝藏血舍魂，心主血藏神。肝膽互為表里，肝氣郁結，郁久化熱，郁熱相火上擾心神，則魂魄不寧，心神不安。《類證普濟本事方》云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂飛揚，若離體也。”表明肝有邪氣，魂不歸肝，心不藏神。楊震教授認為此類神魂不寧的精神性疾病，治以疏肝寧心，鎮驚安神。臨床表現常見：胸脅脹滿，煩躁驚狂，身體困重，難以轉側，失眠多夢，舌紅，苔薄白，脈弦緊。病機為肝氣郁結化火，郁熱相火上擾心神，心神不寧，魂魄不安。治以疏肝寧心，鎮驚安神。方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減，方藥組成：醋柴胡、生龍骨、黃芩、黨參、桂枝、茯苓、清半夏、大黃、生牡蠣、生姜，大棗、炒酸棗仁等。方中用小柴胡湯疏肝解郁、扶正祛邪，龍骨配牡蠣以重鎮安神，寧心定魄，半夏配茯苓化痰宣竅、寧心安神，桂枝以通陽和表，大黃以瀉熱清里，加酸棗仁安神助眠。

楊震教授強調治療抑郁癥要注重心理疏導。《靈樞·本臟》云：“志意和則精神專直，魂魄不散……五臟不受邪矣。”中醫認為，人體七情和臟腑的生理病理密切相關。若精神安靜調和，則人體正氣充足，臟腑安寧，百病不生。因此對于本病患者，診治時要進行充分的溝通和交流，改變其心理狀態及行為，鼓勵其樹立戰勝疾病的信心，從而達到促進疾病康復的目的。正如《靈樞·師傳》所述：“告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦。[9]”

4 典型病案

患者女性，16 歲，初診（2012 年10 月9 日）：主訴右手抖動1 年。患者平素性格內向，情緒易激惹。1 年前出現右手抖動，寫字時抖動明顯，影響正常書寫，伴情緒抑郁。在西醫醫院求治，診斷：抑郁癥，予抗抑郁治療，患者情緒有所好轉，但仍書寫困難。針灸治療2 個月后有所好轉。1 個月前患者上學后再次出現右手明顯抖動，遂來本院求診。現癥見：情緒差，易激動，記憶力減退，乏力明顯，自汗，嗜睡，不易醒，體質弱，易感冒。舌淡暗，邊有齒痕，舌尖紅，有裂紋，左脈沉細弦，右脈弱。西醫診斷：抑郁癥。中醫診斷：郁證（木火擾神、傷陰動風），方選柴胡加龍骨牡蠣湯合自擬解郁湯加減，治以清熱解郁，鎮驚安神。方藥組成：柴胡12 g，清半夏12 g，黨參10 g，炒黃芩12 g，白芍12 g，枳實15 g，生龍骨（先煎）20 g，生牡蠣（先煎）20 g，合歡皮15 g，夜交藤15 g，茜草12 g，麥冬15 g，佛手15 g，炙甘草6 g，百合20 g，郁李仁20 g。7 劑，水煎服，每日1 劑。

2 診（2012 年10 月16 日）：右手抖動較前明顯好轉，情緒亦好轉，可正常書寫，食納尚可，仍嗜睡，大便稍干，小便調。舌脈同前。原方繼服，14 劑痊愈，隨訪1 年，未再發病。

按語：抑郁癥主要臨床表現多樣。本案患者因家長管教過嚴導致情緒易于激動，煩躁不安，右手抖動無法書寫和上學。加之西醫院抗抑郁治療療效不佳，加重了患者和家長的驚恐心情。本案患者因臟氣不足，邪熱內伏，加之情志不暢，肝氣郁結，郁而化火，郁熱相火上擾，心神不寧，出現情緒差，易激動。郁熱相火傷陰，致筋脈失養，虛風內動，故出現右手抖動。《傷寒論》用柴胡加龍骨牡蠣湯治療，“胸滿煩驚……一身盡重，不可轉側者”，其病機是肝膽之氣不寧，邪怫郁經絡。本案患者用其和解清熱，重鎮安神，柔肝息風，配合自擬解郁湯（合歡皮、首烏藤、茜草、麥冬、白芍、佛手等）以理氣解郁，養陰安神。本案辨治準確，組方精當，切中病機，故取得神效。

5 結語

隨著中國社會經濟進入高速發展時期，社會競爭日趨激烈，人們工作學習壓力增大。由于個體心理壓力大，受社會、生活因素等影響，使抑郁癥發病率逐年上升。然而抗抑郁藥治療副作用大，撤藥困難，停藥后復發率高且患者依從性差等缺陷，使臨床應用受到限制。國醫大師楊震教授從醫期間潛心鉆研郁病的治療，形成獨具特色的學術經驗，臨床取得滿意的療效。本病臨床辨證需全面仔細，治療不泥于一法一方，方可達到“氣血沖和，百病不生”。