Rotarex機械血栓切除系統聯合藥物涂層球囊治療股腘動脈支架內再狹窄*

丁 潔 李天潤 莊金滿 欒景源 王昌明 劉啟佳 趙世錄 楊廣鑫 趙彥清

(北京大學第三醫院介入血管外科,北京 100191)

支架內再狹窄(in-stent restenosis,ISR)是影響下肢動脈硬化閉塞癥腔內治療效果的嚴重并發癥,其中股腘動脈支架是最棘手的問題,全世界每年>400 000支架植入股腘動脈,其中30%～40%在2～3年內會出現ISR[1]。在預防ISR的同時,更好地處理已發生的ISR也是研究的重點與難點。目前主要采用再次球囊擴張或支架植入治療股腘動脈ISR,但術后再狹窄風險仍然較高。近年來,動脈血管腔內減容和藥物涂層球囊(drug-coated balloon,DCB)的使用越來越多,采用Rotarex機械血栓切除系統行腔內減容聯合DCB擴張狹窄動脈是一種新型的解決股腘動脈ISR方法。2020年3月～2022年3月,我們對北京大學第三醫院53例股腘動脈支架植入術后ISR患者采用Rotarex機械血栓切除和DCB擴張治療,現對此進行回顧性分析,探討其有效性和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組53例,男32例,女21例。年齡56～91歲,(70.8±8.8)歲。有長期吸煙史19例。合并高血壓44例,糖尿病32例,冠心病13例,高脂血癥5例,腦梗死15例。覆膜支架9例,裸支架44例。術后3個月～3年(中位時間18個月)出現下肢間歇性跛行、疼痛麻木、皮溫減低等下肢缺血癥狀,Rutherford分級[2]2級缺血4例(跛行距離200～500 m),3級缺血34例(跛行距離<200 m),4級缺血12例(靜息痛),5級缺血3例(小潰瘍)。踝肱指數(ankle brachial index,ABI)0.12～0.44,0.33±0.06。術前均行下肢CTA檢查,提示ISR,狹窄或閉塞管腔內為低密度灶,考慮血栓成分為主。累及股淺動脈28例,腘動脈12例,同時累及股淺及腘動脈13例。根據股腘動脈ISR血管造影的Tosaka分級[3],Ⅰ級3例(局灶性病變,長度≤50 mm),Ⅱ級5例(彌漫性病變,長度>50 mm),Ⅲ級45例(完全閉塞)。術前診斷“下肢動脈硬化閉塞癥(支架內再狹窄)”。

納入標準:下肢動脈支架植入術后存在下肢間歇性跛行、疼痛麻木、皮溫減低等下肢缺血臨床表現,下肢動脈超聲或CTA證實ISR。

排除標準:全身情況較差無法耐受手術;合并惡性腫瘤,預期生存期<1年;有抗凝禁忌,如活動性出血性疾病;存在全身感染或局部嚴重感染。

1.2 手術方法

至少術前3天給予阿司匹林腸溶片100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d雙聯抗血小板藥物治療。根據病變位置選擇同側或對側股動脈入路,必要時選擇右側肱動脈入路。Seldinger法穿刺成功后置入4F/5F血管鞘(泰爾茂,中國),置入4F豬尾導管(Cordis,美國)于髂總動脈分叉上行雙下肢動脈造影,進一步明確病變位置及長度。導絲導管配合達靶血管病變近端后換入8F 65 cm長鞘(泰爾茂,中國)。結合患者體重給予3000或4000 U肝素行全身肝素化,術中每間隔1小時補充1000 U。使用V18導絲(Boston Scientific,美國)或Treasure 12導絲(Asahi,日本)配合4F椎動脈或支持導管通過閉塞病變段。若導絲導管通過病變較輕松,則考慮病變管腔內血栓成分較多。在病變遠端造影證實為真腔后,更換Rotarex機械血栓切除系統(Straub公司,瑞士)自帶導絲(0.018 in,1 in=2.54 cm),根據病變部位動脈直徑選擇8F或6F 110 cm Rotarex導管至病變上端準備旋切。連接引流袋及主機,啟動電源,助手固定導絲,透視下術者沿導絲由近至遠緩慢推動導管進行支架內血栓旋切,根據導管的震動、聲音和導絲溫度及時調整導管前進和后退的速度。為達到充分減容,此操作可重復2～3次,保留導絲,退出Rotarex導管,即刻使用肝素鹽水反復沖洗Rotarex管路預防堵塞。經鞘管造影評估減容效果,如有殘余狹窄可考慮存在內膜增生。先用與管腔直徑同等的普通球囊擴張,再次造影顯示殘余狹窄<30%或無限制性夾層,再使用同等直徑的DCB(先瑞達,中國)對病變區進行擴張,時長1～3 min。如果殘余狹窄>30%或存在限制性夾層,則置入直徑4或5 mm自膨式裸支架(百多力,中國)覆蓋病變。術中如有血栓脫落至膝下動脈,可選擇6F外周血栓抽吸導管(AcoStream,先瑞達,中國)吸栓、置管溶栓或者球囊擴張成形。股動脈穿刺點以縫合器(雅培,美國)縫合,如術前評估穿刺點附近鈣化明顯,則選擇7F封堵器(Cordis,美國)封堵。

術后當日肝素抗凝24 h,控制活化部分凝血活酶時間為70～90 s,其后口服阿司匹林腸溶片100 mg/d和利伐沙班10 mg/d至少6個月,之后口服阿司匹林腸溶片100 mg/d長期維持。積極控制基礎疾病,監控血壓、血脂、血糖等,戒煙,適當運動。

1.3 隨訪方法

隨訪時間至少12個月。癥狀:間歇性跛行距離,是否存在靜息痛,有無潰瘍、肢體遠端壞疽等;體征:動脈搏動,皮溫,皮色,感覺運動功能;術后3、6及12個月行下肢動脈超聲檢查,如提示“支架管腔內無異?；芈?CDFI血流信號通暢”,證明管腔通暢,反之不通。記錄術后再狹窄、再手術、有無截肢及死亡等。

2 結果

2.1 手術結果

本組53例均經下肢CTA及術中造影明確為ISR,病變長度40～210 mm,(108.7±50.9) mm。股腘動脈支架內完全閉塞20例,單純股淺動脈支架內狹窄25例(圖1),單純腘動脈支架內完全閉塞8例(圖2),全部成功行Rotarex機械血栓切除和DCB擴張,無動脈破裂或穿孔。3例術后即刻造影提示支架內殘余血栓,留置溶栓導管溶栓治療1～3天,復查造影顯示血流通暢。5例造影顯示膝下動脈栓塞,其中脛腓干動脈開口處3例(圖3),術中使用外周血栓抽吸導管吸栓后血流通暢,脛后動脈近段閉塞2例,術中使用直徑2.5及3 mm球囊擴張后血流通暢。3例造影顯示殘余狹窄>30%,術中置入直徑5 mm自膨式裸支架覆蓋病變。術后未出現穿刺點相關并發癥,無心腦血管意外或死亡。

圖1 A.術前股淺動脈支架內閉塞;B.Rotarex股淺動脈支架內行血栓清除;C.股淺動脈藥物涂層球囊擴張

2.2 臨床癥狀改善情況

53例術后3個月Rutherford分級均較術前降低,其中4例術前2級者降為1級;34例術前3級者均降為2級;12例術前為4級者均降為3級;3例術前5級者中,1例潰瘍面積明顯縮小,2例全部愈合,靜息痛消失,跛行距離<200 m。術后(出院時)ABI 0.84±0.07,較術前0.33±0.06明顯增加(t=-39.443,P<0.001)。

2.3 隨訪情況

53例均完成3個月隨訪,52例完成6個月隨訪,49例完成12個月隨訪。隨訪時間(12.1±3.8)月。2例再次出現下肢缺血癥狀,分別于術后第9、10個月再次行球囊擴張治療。隨訪期間死亡4例(1例死于消化道出血,2例死于新冠肺炎,1例不詳)。踝關節以遠截肢3例,超聲提示支架內血流通暢,膝下動脈流出道欠佳。一期通暢率術后3個月100%(53/53),術后6個月92%(48/52),術后12個月84%(41/49)。12個月免于臨床驅動的靶血管再干預率[1]95.9%(47/49)(指在一定時間范圍內,患者接受介入治療后,在不需要任何臨床干預的情況下,靶血管保持通暢的比例)。

3 討論

股腘動脈閉塞性疾病的治療目前仍以裸金屬支架植入為主,在解決球囊擴張后管腔彈性回縮、殘留狹窄和限流性夾層等問題的同時,仍有15%～32%發生ISR[4]。支架植入后其支撐作用可能導致血管內中膜分離使血管壁受損,暴露出內膜下的膠原和脂核,這些成分可以激活血小板,使其釋放出生長因子等炎癥介質,這些生長因子和其他炎癥介質可以進一步刺激平滑肌和成纖維細胞向損傷區域移行,并導致再狹窄[5]。發生ISR后通常采用再次普通球囊經皮腔內擴張成形術(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)、再次支架植入及DCB擴張成形治療,均有較好的即時療效,但對于下肢動脈,特別是股腘動脈ISR,目前尚有爭論[6]。

以往股腘動脈ISR的主要治療方法是普通球囊擴張成形,但中長期效果并不理想。切割球囊對于原發股腘動脈病變在理論上具有“使管腔增益、減少血管炎癥和減少新內膜形成”的優點[7]。但是,Dick等[8]比較切割球囊擴張與普通球囊擴張治療股腘動脈ISR,并沒有顯示出切割球囊的優勢,切割球囊6個月再狹窄率為65%(11/17),普通球囊為73%(16/22)(P=0.73),2組6個月ABI(0.83 vs.0.75,P=0.26)和跑步機最大行走能力(117 m vs.103 m,P=0.97)也無顯著差異。DEBATE-ISR研究[9,10]比較藥物洗脫球囊(drug-eluting balloon,DEB)與普通球囊治療股腘動脈ISR的糖尿病患者,術后1年再狹窄率DEB組[19.5%(8/41)]明顯低于普通球囊組[71.8%(28/39)](P<0.001),但術后3年2組靶病變血運重建率相近(40% vs.43%,P=0.8)。股腘動脈ISR如需再次置入支架以自膨裸支架、覆膜支架、藥物洗脫支架為主,雖然3種支架都可以應用于下肢動脈ISR,但其對再狹窄的影響還沒有完全驗證,并且二次支架植入也增加術后處理難度,因此大部分學者都不推薦在股腘動脈ISR中再次置入支架[4]。Rotarex機械血栓旋切聯合DCB擴張可增加遠期靶動脈通暢率[11,12]。動脈內中膜平滑肌細胞增殖是引起ISR的主要原因,所以抑制平滑肌細胞增殖和遷移在一定程度上能減少ISR的發生[13]。經Rotarex管腔減容處理后,如有殘余狹窄即可考慮為內膜增生。紫杉醇具有抑制血管新內膜生長及減少再狹窄的作用,因此,未來治療股腘動脈ISR的趨勢是減容聯合DCB,具有以下優點,從而提高術后血管長期通暢率:清除血栓或斑塊相對徹底;明顯增加血管腔容量;抑制內膜增生引起的管腔狹窄;減少單純DCB擴張引起的動脈夾層。

我們認為,術前需詳細詢問病史,如ISR患者于2周左右出現下肢缺血癥狀加重,術前CTA亦提示閉塞管腔為低密度灶,可考慮急性或亞急性血栓閉塞,術中導絲導管通過病變較為容易,也可考慮病變管腔血栓成分居多。結合Rotarex工作原理,使用Rotarex減容可去除血管內機化的血栓及散在斑塊,同時通過高速旋轉產生負壓,利用導管頭端的側孔將血管腔內的栓塞物質攪碎并吸出。這樣不僅迅速增大管腔,亦在很大程度上減少遠端栓塞的概率。本組53例并未使用保護傘來預防遠端栓塞,術中均未發生動脈破裂,腘動脈遠端栓塞5例(9.4%),術中同時處理,無并發癥發生。原因考慮為靶血管內血栓相對陳舊,減容過程中殘余血栓脫落所致。Liu等[14]報道Rotarex經皮機械血栓切除術治療外周動脈閉塞42例,遠端栓塞和動脈夾層發生率均為2.4%(1/42)。Rotarex對于新鮮血栓減容效果較好,陳舊血栓通常較為堅硬,可能存在減容不徹底的情況,使殘余血栓向遠端脫落,進而栓塞遠端動脈[15]。

我們使用Rotarex機械血栓旋切的經驗:①術前充分肝素化,術中緩慢抽吸并勤于沖洗導管,以減少導絲與導管間的阻力,防止導管堵塞;②若操作時設備發出異響,考慮可能有動脈鈣化嚴重或支架問題,此時應停止操作并繞過病變區域,降低動脈破裂的風險;③當血栓旋切導管通過彎曲病變時,建議操作后逐漸后退,從而減少對病變動脈管壁的損傷,降低動脈穿孔和破裂的風險;④在動脈管腔直徑允許的情況下,優先選擇大口徑的血栓旋切導管(如8F);⑤完成病變旋切抽吸后,行DCB擴張成形時,可以逐級增壓至工作壓力,從而降低靶動脈遠端栓塞和限流性夾層發生的風險;⑥在旋切過程中如出現心悸、出汗等癥狀,應考慮迷走神經反射,立即停止操作,監測心率、心律、血壓,做好必要的應急處理[16];⑦Rotarex由于直徑的限制,不能應用于腘動脈以遠的分支,需要結合其他取栓方法。

本組53例股腘動脈ISR全部使用Rotarex減容聯合DCB擴張治療,術后癥狀均得到明顯改善,無死亡或踝以上截肢事件,初步結果令人滿意。我們認為,Rotarex機械血栓切除系統聯合DCB治療下肢動脈ISR,尤其是股腘動脈ISR是安全、有效的,是未來治療下肢動脈ISR的趨勢。另外,本研究屬于回顧性研究,無對照組,存在一定局限性,期待進行大樣本量的隨機對照研究。