豎脊肌平面阻滯在老年全麻髖部手術中的應用效果*

范 俊 林建水 劉小紅 李 琪 顏景佳

(晉江市醫院 上海市第六人民醫院福建醫院麻醉科,泉州 362200)

對于老年髖部骨折及關節病變,手術目的在于盡快重建肢體功能,降低并發癥發生率,以提高患者生存質量[1]。由于老年患者各臟器功能減退,其麻醉方式的選擇需要慎重考慮,《中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術期管理指導意見》[2]推薦,無禁忌時優先使用椎管內麻醉,外周神經阻滯更多是作為鎮痛手段,或全身麻醉的輔助手段。雖然椎管內麻醉阻滯效果可靠,但髖部骨折患者常使用抗凝或抗血小板藥物,硬膜外穿刺存在風險;高齡患者常因黃韌帶、棘間韌帶鈣化或脊柱變形而導致硬膜外穿刺困難甚至失敗;椎管內麻醉交感神經受抑制而迷走神經相對興奮,易出現血流動力學不穩定。隨著超聲可視化技術的發展,豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB)為老年髖部手術患者的麻醉管理提供了新的視角。ESPB通過在豎脊肌間隙內注射局麻藥產生阻滯效果,從而減少手術相關疼痛,在減輕術后疼痛、縮短恢復時間以及降低術后并發癥方面顯示出潛在的優勢。我們設計前瞻性隨機對照研究,探討經L4橫突入路腰段ESPB在老年髖部手術的應用價值,為老年髖部手術患者提供更多麻醉選擇。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經晉江市醫院醫學倫理委員會批準(jjsyyyxll.2022107),并在中國臨床試驗注冊中心注冊(ChiCTR2300067915),入組患者在簽署麻醉知情同意書的同時簽署對本研究的知情同意書。

納入標準:選擇2023年1～12月因髖關節骨折或退變行骨折固定或關節置換術,年齡60～85歲,BMI 18～30,美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級I～Ⅲ級。

排除標準:中重度瓣膜反流;轉移癌等引起的髖部病理性骨折,多發多處創傷;對研究藥物存在使用禁忌或過敏;下肢神經、肌肉病變;難以配合完成操作;穿刺部位感染或超聲無法辨別解剖結構;凝血功能障礙;存在重度認知障礙;嚴重的視、聽力障礙;有卒中、精神疾病等病史。

退出標準:操作過程中拒絕繼續參加試驗;阻滯失敗。

樣本量估計:采用PASS軟件計算,以預實驗2組阻滯時心率為標準(對照組79.5±11.6,干預組67.7±11.9),取α=0.05,β=0.9,計算得出n=22,考慮到20%的退出或脫落率,最終取每組30例,共60例。

分組方法:采用隨機數字表法,取數字01～60制成隨機數字表,利用excel隨機生成一個1～60之間的整數隨機表,抽取的號碼為雙數的病例編入干預組(阻滯組),單數的編入對照組。

共納入60例,男22例,女38例。年齡61～85歲,平均72.4歲。BMI 18.22～29.53,平均23.58。術前診斷股骨頸骨折26例(43.3%),股骨粗隆間骨折16例(26.7%),髖關節病18例(30.0%)。行全髖關節置換31例(51.7%),股骨骨折閉合復位髓內針內固定18例(30.0%),人工股骨頭置換11例(18.3%)。2組一般資料比較見表1,差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 2組一般資料比較(n=30)

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉準備室處理及ESPB方法 入麻醉準備室后開放動、靜脈通路各一條,常規監測心電圖、心率(heart rate,HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、動脈壓,并采血做術前動脈血氣分析。阻滯組:由專職高年資醫師行腰段ESPB,側臥位,患側朝上,頭墊薄枕,屈髖屈膝,將低頻凸陣探頭于后正中線旁開5～6 cm平行于后正中線放置,由尾端向頭端滑動,找到L5橫突向上計數L4橫突,旋轉探頭90°辨識L4棘突、橫突、豎脊肌。使用22G 80 mm神經阻滯針,從探頭遠端行平面內穿刺,當針尖處于L4橫突尖端外側后,緩慢注射0.3%羅哌卡因0.5 ml/kg。阻滯后15 min用冷刺激測定雙側手術區域皮膚,如雙側有差異認為阻滯有效。對照組不做ESPB。

1.2.2 手術麻醉方法 2組采用同質化管理。

麻醉誘導:依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈注射。

麻醉維持:插入喉罩,設定潮氣量(tidal volume,VT)8～10 ml/kg,吸呼比1∶2,呼吸12～14次/min,吸入七氟烷1.5%～2%,維持最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration,MAC)值0.7,呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mm Hg,呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure,PEEP)4 cm H2O,術中瑞芬太尼0.05～0.1 μg/(kg·min)靜脈泵注,維持腦狀態指數(cerebral state index,CSI)45～55。有創血流動力學監測,必要時使用血管活性藥維持平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)不超過基礎值的±20%。每搏變異度(stroke volume variation,SVV)>13%時,加快補液同時多巴胺2 mg/次靜脈推注;SVV≤13%,心臟指數(cardiac index,CI)<2.5 L/(min·m2)時,給予多巴胺泵注;SVV≤13%,CI≥2.5 L/(min·m2)但MAP≤75 mm Hg或低于基礎值20%時,予去甲腎上腺素泵注;心率<50次/min時給予阿托品0.075 mg/kg靜脈注射。手術結束前30 min緩慢靜脈注射氟比洛芬酯0.6～0.8 mg/kg。

術后處理:入麻醉后恢復室(Postanesthesia Care Unit,PACU)后,當MAP高于基礎值20%且排除麻醉深度不夠所致的血壓升高,靜脈注射烏拉地爾5 mg/次,觀察5 min若效果不佳可重復給藥。清醒后,若疼痛數字評價量表(Numerical Rating Scale,NRS)>3分,給予單次舒芬太尼2.5 μg,滴定至NRS<3分為止,藥量記錄于復蘇記錄單。使用患者自控靜脈鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA),鎮痛泵配方為氫嗎啡酮0.06 mg/kg+氟比洛芬酯200 mg+生理鹽水稀釋至100 ml。

1.3 觀察指標及評價標準

①用NRS評價術后8、24 h疼痛程度,并記錄24 h內PCIA按壓次數。②記錄入麻醉準備室(T0)、切皮時(T1)、切皮后20 min(T2)、出手術室(T3)、出PACU(T4)時的MAP、HR、SpO2。③記錄術中和術后PACU使用舒芬太尼、瑞芬太尼用量,以及是否使用多巴胺、去甲腎上腺素、阿托品、烏拉地爾。④當患者完全清醒、呼之能應、自主呼吸頻率8～25次/min、脫氧觀察5 min后SpO2≥92%后,常規吸痰后拔除喉罩,記錄拔出喉罩時間,術后超過30 min未拔除喉罩為蘇醒延遲[3]。入PACU 30 min采用Steward蘇醒評分[4]評價蘇醒質量(Steward蘇醒評分從清醒程度、呼吸通暢程度、肢體活動程度三方面評分:完全清醒評2分,對刺激有反應評1分,對刺激無反應評0分;可按醫師吩咐咳嗽評2分,可自主維持呼吸道通暢評1分,需呼吸道支持評0分;肢體能做有意識的活動評2分,肢體無意識活動評1分,肢體無活動評0分)。記錄術后躁動、惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)、頭暈等并發癥。⑤入PACU后拔除動脈導管前進行術后動脈血氣分析。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 2組疼痛程度比較

2組術前疼痛NRS評分差異無統計學意義,術后8 h、24 h靜息及運動NRS評分阻滯組均明顯低于對照組,24 h鎮痛泵按壓次數阻滯組也明顯低于對照組,見表2。

表2 2組疼痛NRS評分及鎮痛泵按壓次數比較(n=30)

2.2 2組各時間點血流動力學指標的比較

除T2時點阻滯組MAP低于對照組外,2組各時間點SpO2、心率、MAP差異均無統計學意義,見表3。

表3 2組各時間點血流動力學指標的比較(n=30)

2.3 2組阿片類用藥量及是否使用血管活性藥物的比較

阻滯組舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量及使用烏拉地爾例數明顯少于對照組,2組使用多巴胺、去甲腎上腺、阿托品例數差異無顯著性,見表4。

表4 2組阿片類用藥量及是否使用血管活性藥物的比較(n=30)

2.4 2組蘇醒期指標比較

入PACU 30 min Steward蘇醒評分阻滯組明顯高于對照組,2組手術結束到拔除喉罩時間及蘇醒延遲、術后躁動、PONV、頭暈例數差異無統計學意義,見表5。

表5 2組蘇醒期指標比較(n=30)

2.5 2組血氣分析的比較

2組術前、術后血氣分析中pH值、血紅蛋白、氧分壓、CO2分壓、乳酸、血糖差異均無統計學意義,見表6。

表6 2組血氣分析的比較(n=30)

3 討論

隨著中國進入老年社會,高齡髖部手術越來越多,麻醉方案的選擇可能影響預后,區域阻滯與傳統全麻各有利弊,神經阻滯聯合比較淺的全身麻醉既可以獲得良好的術中術后鎮痛,又可以加速康復[5,6]。神經阻滯已越來越普遍用于輔助全麻術后鎮痛和減少阿片類藥物的副作用(如PONV)。術后疼痛控制對早期活動、開始物理治療、更好的功能恢復和患者總體滿意度有重要影響[7]。

髖關節的感覺神經支配來自股神經、閉孔神經、副閉孔神經、坐骨神經、臀上神經和股方肌神經。臀上神經由L4、L5、S1神經根的背側分支形成,股方肌神經由L4、L5、S1神經根的腹側分支形成,這兩條神經連同坐骨神經都起源于骶叢。坐骨神經的關節分支(至髖關節)有時直接來自骶叢而不是坐骨神經本身。大腿后皮神經支配全髖關節置換切口部位的皮膚。目前沒有單次神經阻滯可以同時滿足以上所有神經的阻滯,因此,臨床上常采用多點神經阻滯來滿足此類手術。多點阻滯會增加患者神經阻滯過程的不適感,降低滿意度。

ESPB由Forero于2016年首次描述,用于治療胸神經性疼痛,是一種區域麻醉技術,在超聲引導下在豎脊肌和橫突之間注射局麻藥,阻斷胸、腰脊神經的背支和腹支[8,9]。腰段ESPB是該阻滯技術在腰椎段的應用。腰段ESPB局麻藥擴散到橫突前方,沿著腰大肌周圍擴散,尤其是進入腰叢走行的腰大肌間隙和椎間孔區域,導致類似腰叢阻滯效果[10,11]。新鮮尸體模型研究[12]顯示,于L4橫突注入20 ml造影劑一般擴散范圍L2～L4,25%可以擴散到L1,75%可以擴散到L5。20 ml造影劑可從注射部位向尾部方向延伸3～4個椎體水平甚至更多[9],L4單點ESPB可以有效緩解髖關節手術的疼痛[13],因此,L4橫突是ESPB用于髖部手術的合適位點,但在中國人群中的有效性有待研究。

本研究采用經L4橫突入路ESPB,結果顯示術后靜息及運動NRS評分阻滯組均明顯低于對照組,24 h鎮痛泵按壓次數阻滯組也明顯低于對照組,說明L4橫突入路ESPB在豎脊肌平面注射長效局麻藥產生良好的阻滯效果,從而減少手術時相關疼痛,減輕術后疼痛,縮短術后康復時間。我們還觀察到阻滯組阿片類藥物用量明顯少于對照組,說明L4橫突入路ESPB可以為髖部提供超前鎮痛,減少術中、術后阿片類用藥量,減輕術后疼痛,這與文獻[14,15]報道相似。阻滯組切皮后20 min的MAP明顯低于對照組,術后30 min蘇醒評分明顯高于對照組,說明L4橫突入路ESPB可以通過超前鎮痛,為髖部手術提供術中、術后鎮痛,降低手術應激反應,減少術中麻醉藥量,從而減少蓄積,提高術后蘇醒質量,這與文獻[16,17]報道一致。2組不良反應及血氣分析未見明顯差異,推測是因為術中均監測CSI、使用目標導向液體治療,對于麻醉深度和容量管理都進行了精確監測,排除血容量不足、超負荷補液以及麻醉深度波動對血流動力學的影響,在循環出現波動時及時給予適當追加阿片類鎮痛,從而使循環穩定,未出現明顯應激反應,內環境穩定。

本研究的局限性:一是樣本量較小,可能存在偶然誤差,需要更多臨床研究驗證本研究的結果。二是未對腰段ESPB的注射點、注射量、注射液成分等進行優化,可能存在更好的實施方案,需要更多臨床研究探索腰段ESPB的最佳參數。

綜上,L4橫突入路ESPB用于老年患者全麻髖部手術,可明顯減少手術相關疼痛和術后疼痛,縮短術后康復時間,并減少術后并發癥,同時減少阿片類藥物用量,對術后蘇醒質量也有積極的影響,是一種安全有效的區域鎮痛技術。