經皮內鏡椎間孔入路治療青少年腰椎間盤突出癥合并脊柱側彎28例

吳 巍 楊 川 謝 波 高立平 羅川桂 謝光春

(成都市郫都區骨科醫院骨科,成都 611732)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是一種常見的退行性脊柱疾病,多見于成年人,在青少年中少見,患病率0.5%～6.7%[1]。青少年腰椎間盤突出癥(adolescent lumbar disc herniation,ALDH)致病因素尚不明確,一般認為與創傷、遺傳、免疫、發育異常、超重或肥胖、椎間盤早期退變等因素有關。ALDH臨床癥狀常不典型,部分患者常以脊柱側彎為首發就診原因[2]。ALDH容易漏診與誤診,若處理不當會給青少年的生長發育帶來嚴重的影響[3]。目前,對于ALDH經過規范化的保守治療效果不佳的患者,應盡早進行手術治療[4]。ALDH手術治療的關鍵在于對責任節段突出髓核徹底切除,對受壓神經根充分減壓,同時盡可能保留運動的椎間盤功能[5]。單純后路椎板開窗椎間盤髓核切除術是治療ALDH的經典手術方式[6]。隨著微創技術的發展,部分學者采用內鏡治療,也獲得的滿意的臨床效果[6～8]。2018年1月～2021年6月我科收治65例ALDH中28例ALDH合并脊柱側彎,我們采用經皮內鏡椎間孔入路治療,取得滿意效果,現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例,男13例,女15例。年齡14～20 歲,(17.2±1.9)歲。病程4～16 個月,(7.6±3.0)月。均以單側肢體放射痛及麻木為主,左側16例,右側12例。病變節段:L4/522例,L5/S16例。椎間盤突出位置分型:腋下型20例,肩型4例,混合型4例。術前站立位脊柱全長X線片示28例均存在脊柱側凸,以冠狀位失衡為主,單腰彎18例,其中向左腰彎10例,向右腰彎8例;胸腰雙彎 10例,其中左腰彎 6例,右腰彎4例。Cobb角(S1的椎體上緣與頂椎椎體上緣的夾角[9]) 14°～30°,平均20.5°。腰彎側凸頂椎位置:L1/2椎間盤 4例,L2椎體10例,L2/3椎間盤7例,L3椎體5例,L3/4椎間盤2例。C7鉛垂線(C7plumb line,C7PL)與骶骨中垂線(center sacral vertical line,CSVL)之間的水平距離(CSVL-C7PL)為27～74 mm,平均 48.6 mm。直腿抬高試驗均陽性(<70°)。術前均無其他脊柱合并癥,均無外傷史和椎間孔鏡手術史。

病例選擇標準:①腰椎CT及MRI示單節段椎間盤突出(L4/5或L5/S1);②腰椎動力位片示無明顯腰椎節段不穩;③單側下肢癥狀,可合并腰痛,臨床影像學與癥狀及體征相符合;④正規保守治療≥3個月,癥狀緩解不佳;⑤無明顯椎管狹窄及馬尾綜合征。排除標準:①多節段椎間盤突出;②有手術禁忌證,如血友病、精神疾病等;③高髂嵴患者,有腰椎手術史;④合并腰椎不穩、感染、腫瘤、骨折等疾病;⑤責任椎間隙嚴重中央管狹窄。

1.2 方法

使用德國joimax全脊柱內窺鏡手術系統。全麻,俯臥位,腋腹部硅膠墊,使腹部懸空。C形臂透視腰椎正位,先明確責任椎間隙水平,標記腰椎棘突正中線,其次標記手術節段上位椎體下緣及下位椎體上緣,患側下位椎體上關節突與椎弓根交界處(即“V”區),通常以該點作為穿刺靶點,經過穿刺靶點與棘突連線的垂線作為標記皮膚穿刺點與棘突中線的旁開距離(旁開 10～14 cm)。標記患側髂嵴緣體表連線,根據患側髂嵴緣的高度選擇穿刺路徑與水平面夾角,穿刺路徑為穿刺靶點與髂嵴緣的切線。穿刺點定位完成后,常規碘伏液消毒并鋪無菌巾。C形臂透視正位片提示針尖位于“V”區。定位滿意后用刀片行一長7 mm橫行切口,插入定位導絲拔出穿刺針,沿導絲置入軟組織擴張導桿,再次通過C形臂下正側位透視明確導桿位置,沿軟組織擴張導桿逐級放入工作套管,建立工作通道,顯露完整的“V”區結構。置換工作套管,將帶齒鴨舌狀工作套管固定在該區,其中齒狀端嵌入關節突骨質固定。使用帶有刻度的內徑為 7.5 mm環鋸對該部位上關節突進行成形(盡量一次性完成成形,減少對關節的破壞),成形完成后,退出環鋸,重新置入內鏡,用抓鉗或髓核鉗夾取成形后骨質殘端,充分止血。在內鏡裝置下用髓核鉗摘除突出的髓核組織,咬鉗咬除黃韌帶,術中盡量保留正常的纖維環組織及髓核。利用工作套筒及神經剝離子沿神經根發出及走行區域檢查神經根各方向的減壓是否充分。減壓充分后,見神經根搏動以及神經根表面充盈的血管,最后使用等離子刀頭對椎管內出血點進行充分止血,退出套管,再次消毒后的手術切口,縫合皮膚,覆蓋無菌輔料,手術結束(術中未矯正脊柱側彎)。

術后心電監護2 h,2 h后可佩戴腰圍下床活動。術后第2天出院,術后2周拆線,術后1個月內腰圍保護下床活動。術后3個月內避免過度彎腰、腰部負重及久坐久站,建議坐式馬桶。術后1、3、6、12個月定期隨訪,1年后每年隨訪1次。

1.3 療效評價

術前、術后1個月和末次隨訪采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評估腰、腿部疼痛,Oswestry 功能障礙指數(Oswestry Dysfunction Index,ODI)評估腰椎功能。測量S1的椎體上緣與頂椎椎體上緣的Cobb角、CSVL-C7PL、矢狀面軸向距離(sagittal vertical axis,SVA)。末次隨訪采用改良MacNab標準[10]評價評估療效。

1.4 統計學處理

2 結果

術中透視4～6次,(4.5±0.7)次。28例均順利完成手術,手術時間45～75 min,(60.6±9.3)min。術中出血量10～30 ml,(21.3±6.9)ml。住院時間3～5 d,(3.9±0.8)d。術中無神經及硬膜損傷,術后切口無感染,愈合良好,術后患者腰部及下肢癥狀均緩解。28例隨訪14～30個月,(20.1±5.1)月,2例分別在術后8、14個月復發,均行椎板開窗椎間盤髓核切除術,恢復良好。術后1個月腰、腿部疼痛VAS評分、ODI、Cobb角、CSVL-C7PL和SVA明顯低于術前(均P=0.000),末次隨訪除腿部疼痛VAS評分外,均較術后1個月明顯降低(P<0.05),見表1。89.3%(25/28)患者術后6個月內脊柱側彎恢復正常。末次隨訪改良MacNab標準:優22例,良4例,可2例,優良率92.9%(26/28)。典型病例見圖1。

圖1 女,19歲,L5/S1腰椎間盤突出癥 A,B.術前脊柱全長位X線片示脊柱側彎;C.術前腰椎MRI示L5/S1腰椎間盤突出,左側S1神經根受壓;D,E.術后1個月脊柱全長位X線片示脊柱側彎明顯改善;F.術后3個月腰椎MRI示L5/S1突出椎間盤摘除徹底,神經根減壓充分;G,H.術后18個月脊柱全長位X線片示脊柱恢復正常生理曲度

表1 術前、術后1個月、末次隨訪觀察指標比較

3 討論

隨著年齡增長,腰椎間盤退變加速,腰椎間盤突出癥患病率逐漸上升,青少年椎間盤尚在發育,未發生退變,因此ALDH較少[2]。與成人相比,ALDH患者脊柱側彎的發生率高,Ozgen等[11]報道為47%,本組發生率43.1%(28/65),兩者相近。ALDH患者臨床癥狀較輕,體征較多,常因脊柱側彎作為首診原因[2]。ALDH神經根受到突刺激后而引起的身體軀干出現偏移傾斜,常因坐骨神經疼痛引起繼發性脊柱側凸。ALDH伴脊柱側彎的患者若延誤診治容易轉變為結構性脊柱側彎,對患者造成嚴重的影響。早期手術可以避免持續的脊柱側彎演變為結構上的改變,并盡可能提供更大的矯正機會。本組ALDH合并脊柱側彎發生在L4/5節段椎間盤突出癥較多(22/28),與以往的文獻[12]報道是一致。L5/S1椎間盤平面有堅韌的骶腰韌帶,該韌帶限制L5/S1的活動,并維持其穩定性[13]。Kim等[12]采用多因素分析LDH繼發脊柱側彎的危險因素,認為L4/5椎間盤突出癥是LDH繼發脊柱側彎的危險因素之一。本組患者均以冠狀位失衡為主,單腰彎發生率較高,64.3%(18/28)。

ALDH治療的目的是緩解疼痛癥狀,使患者盡早回歸正常生活。ALDH合并脊柱側彎的手術目的是切除突出髓核,對壓迫的神經徹底減壓。隨著微創技術的發展,在治療LDH方面,經皮內鏡腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)逐漸替代單純后路椎板開窗椎間盤髓核切除術。PELD是治療 LDH 的一種微創手術,具有手術時間短、術中出血少、視野清晰、手術創傷小及住院時間短等優點[14～16]。本組術后2 h即可下床活動,術后第2天出院,術前不導尿,術中不放置引流管,大大減少住院時間,促進患者快速康復,也符合現在醫學的加速康復理念。本組術中出血量較少(平均21.3 ml),手術創傷也較小,手術切口0.7 cm。術中只切除壓迫的髓核組織,盡量保留未損傷的髓核,減少對纖維環的破壞,不破壞韌帶、肌肉、椎板及小關節突,保留脊柱正常結構,降低對青春期患者脊柱生長的影響。內鏡下椎間孔入路,從側方入路,無需剝離肌肉及破壞關節突關節,操作不進入椎管,盡量一次性完成成形,減少對關節的破壞,極大程度地保留腰椎后方結構的完整,避免加速腰椎退變[15]。對患者正常結構破壞較少,也有利于患者術后脊柱側彎的恢復。本組患者術后1個月Cobb角、CSVL-C7PL和SVA顯著低于術前明顯改善(均P=0.000),側彎較術前改善,89.3%(25/28)患者術后6個月內脊柱側彎恢復正常。本組患者術后1個月腰、腿部疼痛VAS評分、ODI較術前明顯降低,療效顯著。Yu等[4]比較分析PELD與椎板開窗椎間盤髓核切除術(open lumbar discectomy,OLD)治療ALDH,結果顯示PELD 組患者術后第1天 VAS評分和術后 3 個月 ODI低于 OLD 組,手術時間、術中出血量、術后住院時間均低于OLD組,表明PELD治療ALDH具有明顯優勢。Chen等[17]比較研究經皮內鏡椎間盤切除術(percutaneous endoscopic discectomy,PED)治療ALDH與成年LDH,結果顯示兩者療效相當,療效滿意,且青少年患者的恢復過程更快更好。本組術中未發生神經根及硬膜損傷,PELD相對安全。PELD術后復發與多種因素相關,復發常發生在術后 10 個月左右[18],伴有脊柱側凸的LDH患者經PELD 術后有較高的 LDH 復發率[19]。本組術后2例復發,分別再術后8、14個月。因此,PELD在治療 ALDH伴脊柱側彎患者具有明顯優勢。

PELD最主要的手術關鍵步驟是關節突成形,本組采用靶點成形技術,為椎弓根上緣與上關節突基底部的腹側緣形成的夾角點,即“V”點[20]。穿刺定位時先將穿刺針穿刺到上關節突附近位置,再放置逐級導管,充分顯露關節突、椎弓根、椎體后緣,關節突的充分顯露使鏡下觀察清晰,具有結構明了的特點,同時也為關節突的精準成形做好準備。成形盡量一次成完成,減少對關節突的破壞,保留更多的正常組織結構。環鋸進入距離應控制在25 mm 以內,不可刻意追求手下落空感,若手下又沒有落空感時不可繼續深入,以免突破黃韌帶保護,損傷神經根背側。該技術在對關節突成形時,對關節突關節的關節面保留較完整,術后未發現明顯腰椎失穩及椎間盤高度明顯丟失。射頻消融時,采用低頻率,減少對正常結構的損傷,避免影響患者脊柱的生長發育。

綜上所述,經皮內鏡椎間孔入路椎間盤髓核切除術治療治療ALDH合并脊柱側彎安全有效,可以患者緩解患者腰部及下肢疼痛,恢復腰椎功能,改善脊柱側彎,復發率較低,并發癥較少。本研究局限性在于回顧性病例研究,無對照組,樣本數量較少。