遠程網絡多學科合作團隊延續護理對慢性心力衰竭患者心功能和生活質量的影響

李彤

摘要：目的? 觀察遠程網絡多學科合作團隊延續護理對慢性心力衰竭（CHF）患者心功能和生活質量的影響。方法? 以2021年1月-2022年1月天津市胸科醫院治療后出院的98例CHF患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（49例）與觀察組（49例）。對照組給予常規延續護理，觀察組應用遠程網絡多學科合作團隊延續護理，比較兩組自護能力[自我護理能力測定量表（ESCA）]、服藥依從性（Morisky服藥依從性量表）、心功能[左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVDd）、左心室收縮末期內徑（LVDs）]、生活質量[明尼蘇達心力衰竭生活質量量表（MLHFQ）]、再住院情況及護理滿意度。結果? 觀察組護理后ESCA評分、Morisky服藥依從性量表評分高于對照組（P＜0.05）；觀察組護理后LVEF高于對照組，LVDd、LVDs低于對照組（P＜0.05）；觀察組護理后MLHFQ評分低于對照組（P＜0.05）；觀察組再入院率低于對照組，護理滿意度高于對照組（P＜0.05）。結論? 遠程網絡多學科合作團隊延續護理可提高CHF患者的自護能力及服藥依從性，改善其心功能與生活質量，降低再入院率，提高患者滿意度。

關鍵詞：慢性心力衰竭；遠程網絡管理；多學科合作；延續護理；心功能；自護能力

中圖分類號：R473.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.04.030

文章編號：1006-1959（2024）04-0156-04

Effect of Continuous Nursing of Remote Network Multidisciplinary Cooperation Team

on Cardiac Function and Quality of Life in Patients with Chronic Heart Failure

LI Tong

（Department of Cardiology，Tianjin Chest Hospital，Tianjin 3002222，China）

Abstract：Objective? To observe the effect of continuous nursing of remote network multidisciplinary cooperative team on cardiac function and quality of life in patients with chronic heart failure （CHF）.Methods? From January 2021 to January 2022， 98 patients with CHF who were discharged from Tianjin Chest Hospital after treatment were selected as the research objects. They were divided into control group （49 patients） and observation group （49 patients） by random number table method. The control group was given routine continuous nursing， while the observation group was given continuous nursing by remote network multidisciplinary cooperation team. The self-care ability [the Exercise of Self-care Agency Scale （ESCA）]， medication compliance （Morisky Medication Adherence Scale）， cardiac function [left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end-diastolic diameter （LVDd）， left ventricular end-systolic diameter （LVDs）]， quality of life [Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire （MLHFQ）]， rehospitalization and nursing satisfaction were compared between the two groups.Results? After nursing， the ESCA score and Morisky Medication Adherence Scale score of the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）. After nursing， LVEF in the observation group was higher than that in the control group， and LVDd and LVDs were lower than those in the control group （P<0.05）. The MLHFQ score of the observation group after nursing was lower than that of the control group （P<0.05）. The readmission rate of the observation group was lower than that of the control group， and the nursing satisfaction was higher than that of the control group （P<0.05）.Conclusion? Continuous nursing of remote network multidisciplinary cooperation team can improve the self-care ability and medication compliance of CHF patients， improve their cardiac function and quality of life， reduce readmission rate and improve patient satisfaction.

Key words：Chronic heart failure;Remote network management;Multidisciplinary cooperation;Continuous nursing;Cardiac function;Self-care ability

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）為心內科常見心肌損傷疾病，多伴有心肌結構及功能異常，可導致心室射血及充盈能力受損，需給予長期治療及科學健康管理，以控制病情的進一步發展[1]。但多數患者缺乏有效的健康管理知識，出院后依從性差、自護能力不足，對其心功能及生活質量造成了不良影響，且易引發心血管不良事件，導致再入院風險升高[2，3]。因此，CHF患者的延續護理尤為重要，其護理措施可直接影響到患者的院外管理質量。遠程網絡多學科合作團隊延續護理是基于現代化信息技術開展的多學科延續管理方案。該方案是圍繞CHF疾病，以心內科為核心，組建多學科合作模式，并借助遠程網絡開展的綜合延續護理模式，可為患者提供全面、系統、連續的健康管理服務，對其自護能力的培養具有積極作用，可促進預后質量的改善[4]。但我國慢病健康管理起步較晚，目前尚未形成完善的健康管理理論體系，關于遠程網絡多學科合作團隊延續護理的應用報道較少。在此，本研究結合2021年1月-2022年1月天津市胸科醫院治療后出院的98例CHF患者臨床資料，觀察遠程網絡多學科合作團隊延續護理對CHF患者心功能和生活質量的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 以2021年1月-2022年1月天津市胸科醫院治療后出院的98例CHF患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（49例）與觀察組（49例）。對照組男28例，女21例；年齡38～65歲，平均年齡（57.86±4.69）歲；病程1～5年，平均病程（3.09±1.12）年；美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級25例，Ⅲ級10例；文化程度：高中及以下12例，大專及以上37例。觀察組男29例，女20例；年齡39～66歲，平均年齡（57.91±4.70）歲；病程1～5年，平均病程（3.11±1.15）年；NYHA心功能分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級23例，Ⅲ級11例；文化程度：高中及以下12例，大專及以上37例。兩組性別、年齡、病程、NYHA心功能分級、文化程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可行。本研究所有患者均知情同意且簽署同意書。

1.2納入和排除標準? 納入標準：①符合CHF診標準[5]；②NYHA心功能為Ⅰ～Ⅲ級；③病情穩定，符合出院條件；④意識清醒，認知正常；⑤有智能手機與微信賬號，可熟練使用。排除標準：①不穩定心力衰竭者；②精神及智力異常者；③合并嚴重器質性疾病者；④預計生存期＜2年。

1.3方法

1.3.1對照組? 行常規延續護理。出院時發放CHF宣教手冊，并給予相應講解，包括CHF病因、癥狀與危害、治療方式、日常注意事項、二級預防等；同時指導患者正確監測自身體重、心率及血壓指標。依據患者的病情特征，為其制定相應的院外護理方案，包括服藥清單、飲食推薦、運動計劃及復診時間等；每2周進行電話隨訪1次，掌握患者的病情管理現狀，同時解答患者的各項疑問，并給予康復指導。護理時長2個月。

1.3.2觀察組? 應用遠程網絡多學科合作團隊延續護理：①團隊建立：圍繞CHF疾病建立相應的多學科合作管理團隊。以心內科為核心，由心內科護士長擔任團隊管理人員，其組員包括心內科專病醫師1名、心內科護士5名、藥劑師2名、營養師1名、心理咨詢師1名，結合患者的具體情況，制定系統化延續管理方案。其中，心內科專病醫師負責制定患者的服藥、運動及復診計劃，心內科護士則負責健康宣教、隨訪等流程，藥劑師、營養師及心理咨詢師則需作為補充協助方案實施。②遠程管理：組建CHF患者微信群，出院時邀請患者掃碼加入，制定每日服藥打卡模式，叮囑患者服藥后在群內報道，以掌握患者的每日服藥情況，針對未打卡患者進行提醒，同時鼓勵患者相互交流病情、分享心得，形成相互鼓勵、相互監督的群內氛圍。通過微信群推送CHF健康知識，借助圖文并茂的科普圖片與動畫，加強患者認知理解，針對患者及家屬提出的問題，及時答復。③多學科干預：心內科專病醫師需依據患者反饋，調整或變更醫囑，并制定個性化活動方案，包括呼吸訓練、床上訓練、步行訓練及爬樓訓練等，促使心功能康復。藥劑師需依據患者的服藥種類及依從性，指導患者觀察服藥后的病情變化及副作用情況，確保用藥效果及安全性。營養師主要負責飲食計劃的制定，通過微信向患者提供科學的膳食建議，叮囑其以低脂、少鹽飲食為主，并注意B族維生素的適當補充。心理咨詢師需對患者的情緒問題進行干預，以緩解其負面心理，幫助其正確看待疾病管理。心內科護士需配合以上學科，落實其管理方案，并通過微信進行定期隨訪，保持與患者及各學科醫師之間的良性溝通。護理時長2個月。

1.4觀察指標? 比較兩組自護能力[自我護理能力測定量表（ESCA）]、服藥依從性（Morisky服藥依從性量表）、心功能[左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVDd）、左心室收縮末期內徑（LVDs）]、生活質量[明尼蘇達心力衰竭生活質量量表（MLHFQ）]、再入院情況（出院后3個月）、護理滿意度。ESCA[6]：包括自我護理技能、自護責任感、自我概念和健康知識水平4個維度，共43條目，總分0～172分，分數越高代表自護能力越強。Morisky服藥依從性量表[7]：滿分為8分，分數越高代表依從性越好。MLHFQ[8]：包括身體、情緒及其他（社會、經濟等）領域，共21項，總分0～105分，分值越低表示生活質量越好。護理滿意度：采用自制問卷收集患者的滿意度反饋，包括方案完成度、專業水平、服務態度、干預效率、對自身的影響5個方面，總分50分，分數越高表示滿意度越高。

1.5統計學方法? 采用SPSS 21.0軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較行？字2檢驗，P＜0.05表明差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組自護能力、服藥依從性比較? 兩組護理后ESCA評分、Morisky服藥依從性量表評分均高于護理前，且觀察組高于對照組，差異有統計學差異（P＜0.05），見表1。

2.2兩組心功能比較? 兩組護理后LVEF升高，LVDd、LVDs下降，且觀察組LVEF高于對照組，LVDd、LVDs低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3兩組生活質量比較? 兩組護理后MLHFQ評分低于護理前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4兩組再入院率、護理滿意度比較? 觀察組再入院率低于對照組，護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3討論

CHF是多種心血管疾病的終末期階段，其病情管理尤為重要，其中，提高患者的自護能力及遵醫行為，是增強CHF二級預防效果的關鍵手段[9，10]。延續護理是院內護理的延伸拓展部分，其目的在于完成醫療轉運保障、提供科學的健康管理服務，以滿足患者的院外護理需求[11，12]。既往延續護理多采用常規宣教及電話隨訪等方式，但患者配合度差，效果不佳[13，14]。遠程網絡多學科合作團隊延續護理是基于信息化管理與多學科協作建立的醫療管理模式，其團隊由不同學科領域的專業人員組成，可圍繞患者病情及院外護理現狀，通過多學科專業知識及現代化信息平臺的有機結合，充分發揮監督、科普、病情追蹤等管理作用，在提高護理質量的同時，大大增強了院外管理的實施效率，可幫助患者實時獲取疾病管理知識及遠程關懷，有助于患者預后質量的改善[15-17]。

本研究結果顯示，觀察組護理后ESCA評分、Morisky服藥依從性量表評分均高于對照組（P＜0.05），提示遠程網絡多學科合作團隊延續護理可提高患者的院外自護能力及服藥依從性。分析認為，遠程網絡多學科合作團隊延續護理可通過微信群打卡方式，督促患者按時服藥，幫助其養成良好的服藥習慣。同時，群體推送的電子版科普知識較常規手冊更為生動、易懂，可加深患者理解記憶，有助于患者自護意識的加強。心功能恢復方面，觀察組護理后LVEF高于對照組，LVDd、LVDs低于對照組（P＜0.05），表明遠程網絡多學科合作團隊延續護理更有利于患者心功能的恢復，這與其自理能力及服藥依從性的提升存在直接關聯。此外，觀察組護理后MLHFQ評分低于對照組（P＜0.05），提示遠程網絡多學科合作團隊延續護理可改善患者的生活質量。究其原因，生活質量是評價CHF預后的獨立指標[18]，該護理可發揮多學科協作優勢，以病情改善為核心，滿足患者的生理康復需求，且心理咨詢師的加入，可針對患者不良心理進行有效干預，提供更為系統、全面的健康管理方案[19，20]，促進各方面生活質量的改善。出院后3個月，觀察組再入院率低于對照組，且護理滿意度高于對照組（P＜0.05），表明遠程網絡多學科合作團隊延續護理可降低患者的再入院風險，并提高其護理滿意度。

綜上所述，遠程網絡多學科合作團隊延續護理可提高CHF患者的自護能力及服藥依從性，改善其心功能與生活質量，降低再入院率，提高患者滿意度。

參考文獻：

[1]肖璐，陳燕華，劉建平，等.慢性心力衰竭患者自我護理行為及影響因素的分析[J].廣東醫學，2017，38（7）：1131-1134，1138.

[2]李建勛，王鐵成.基于跨理論模型的延續性護理對老年慢性心力衰竭病人運動恐懼、運動自我效能及運動依從性的影響[J].全科護理，2023，21（11）：1538-1542.

[3]董永蓉.基于授權理論的延續性護理對老年慢性心力衰竭病人心功能和軀體功能的影響[J].護理研究，2021，35（18）：3336-3339.

[4]李霞，楊蕊，陳飛飛.遠程網絡延續護理改善慢性心力衰竭患者心功能和生活質量的研究[J].中國護理管理，2021，21（3）：414-419.

[5]中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組，中國醫師協會心力衰竭專業委員會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜志，2018，46（10）：760-789.

[6]蔣維連，李芳，楊平，等.老年慢性心力衰竭患者的多學科健康素養管理實踐[J].中華全科醫學，2021，19（3）：416-420.

[7]顏妙芳，韓維，李紅，等.以微信為媒介的延續性護理在慢性心力衰竭患者中的應用[J].中華現代護理雜志，2021，27（30）：4166-4170.

[8]陳嬋嬋.院外延續性護理在65例慢性心力衰竭患者心功能康復期中的應用分析[J].中國地方病防治雜志，2017，32（6）：647-648.

[9]傅瑜瑜，李良毅，黃麗蓉.延續性護理可提升慢性心衰患者自我調節能力[J].基因組學與應用生物學，2017，36（11）：4540-4546.

[10]劉曼.IMCHB模式的全程護理干預對初診2型糖尿病患者自護能力及遵醫行為的影響[J].實用糖尿病雜志，2019，15（2）：66-67.

[11]羅紅英，翟明華，史春麗.院外延續性護理對慢性心力衰竭患者自我管理行為的影響[J].海南醫學，2019，30（19）：2577-2581.

[12]謝娟，陳昊，桑燕，等.醫院信息系統下延續護理信息平臺的構建及應用[J].解放軍護理雜志，2017，34（21）：7-10，23.

[13]王璞，秦婭麗，王紅，等.延續性護理對慢性心衰竭患者自我效能、依從性及再住院率的影響[J].國際精神病學雜志，2017，44（4）：740-743，768.

[14]王麗珍，羅堃，張鵬.延續性護理模式對老年慢性心力衰竭患者生活質量的影響[J].中國醫藥導刊，2017，19（12）：1404-1407.

[15]肖衡秀，曾彩虹，彭雪輝.利用微信平臺進行的延續護理對慢性心力衰竭患者出院后自我護理能力及生活質量的影響[J].河北醫藥，2018，40（13）：2061-2064.

[16]高俊峰，顓孫程程，李方，等.基于微信平臺的延續性護理對慢性心力衰竭患者康復的影響[J].中國慢性病預防與控制，2018，26（11）：861-863.

[17]熊海燕，胡婷婷，冷梅芳，等.基于“互聯網+”的三主體雙軌道交互式延續護理在慢性心力衰竭患者中的應用[J].中國實用護理雜志，2018，34（34）：2641-2647.

[18]Prana JG，Aaa DAY，Np GRS，et al.Role of telecardiology in prevent mortality and improve quality of life in patients with chronic heart failure：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].European Journal of Preventive Cardiology，2022，29（1）：310.

[19]龔晨，張賢，林穎，等.“互聯網+”健康教育在慢性心力衰竭患者中的應用評價[J].上海護理，2022，22（2）：1-5.

[20]嚴莉，李筠，耿麗，等.多學科合作團隊延續護理在慢性心力衰竭易損期患者中的應用及效果評價[J].中國護理管理，2019，19（12）：1865-1872.

收稿日期：2022-05-13；修回日期：2022-07-25

編輯/肖婷婷