無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺系膜切除術的學習曲線*

劉 巖 高新寶 王明玲 李 浩 賈高磊

(徐州市中心醫院 徐州醫科大學徐州臨床學院血甲疝微創外科,徐州 221009)

隨著健康體檢的普及,越來越多的甲狀腺癌被早期發現,其中一半為直徑<1 cm的甲狀腺微小乳頭狀癌[1]。因為甲狀腺乳頭狀癌預后良好,大部分患者手術后可以長期生存,因此術后生活質量倍受關注。傳統手術會在頸部留下自殺樣瘢痕,嚴重影響患者的工作和社交,從而降低生活質量。腔鏡甲狀腺手術在此背景下應運而生,在保證手術效果的同時也能滿足患者對美觀的需求。常見的腔鏡甲狀腺手術入路有經胸乳入路[2]、經口腔前庭入路[3]和經腋窩入路[4]等。2007年韓國Chung等[5]報道免充氣的經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術,浙江省人民醫院鄭傳銘等[6]進行手術切口和手術器械的改良,命名為無充氣腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術,并在國內廣泛推廣。2014年,南方醫科大學南方醫院雷尚通等[7]提出甲狀腺系膜切除術的概念,認為甲狀腺周圍也存在臟壁兩層筋膜,甲狀腺及周圍淋巴脂肪組織被一層內臟筋膜包裹,與周圍壁層筋膜之間有一個潛在的間隙,循此間隙進行甲狀腺切除及中央區淋巴結清掃,將甲狀腺及系膜樣的中央區完整切除[8],并將甲狀腺系膜切除術的概念應用于經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術中[9],不僅簡化手術步驟,并且能夠更規范、徹底地清掃中央區淋巴結。我科自2020年5月起開展此術式,至2022年12月同一手術團隊完成44例。本研究探討無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺系膜切除術的學習曲線,為擬開展該術式的醫師提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組44例,男11例,女33例。年齡25～57歲,(35.9±7.9)歲。彩超提示甲狀腺單發低回聲結節,左側16例,右側28例,直徑0.4～3 cm,(1.17±0.75) cm,結節距離氣管≥2 mm;TIRADS分級4～5級。均行穿刺細胞學檢查,診斷甲狀腺乳頭狀癌。

納入標準:①甲狀腺單發結節,直徑≤3 cm,結節距離氣管≥2 mm;②穿刺細胞學檢查診斷甲狀腺乳頭狀癌;③術前檢查未提示頸側區淋巴結轉移,無腺體外侵犯及遠處轉移;④術后病理證實為甲狀腺乳頭狀癌。

排除標準:①有頸部手術、放療史;②合并其他疾病等不能耐受全麻。

1.2 手術方法

本團隊術者自2013年10月開始實施經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術,自2019年10月開始實施經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術,具備200例以上經胸乳入路和100例以上無充氣經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術經驗。

采用葛軍娜等[9]報道的方法。氣管插管全麻,仰臥位,肩部墊高,患側上肢外展90°,頭偏向健側,標記重要解剖標志:腋窩切口,鎖骨,胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間的間隙,胸鎖乳突肌表面隧道。切口皮下注射生理鹽水腎上腺素溶液,取腋窩第2道皮紋切口3～4 cm,切開皮膚、皮下組織,尋找胸大肌邊緣,手指鈍性分離胸大肌表面約1 cm,置入經腋窩入路腔鏡甲狀腺拉鉤,懸掛于麻醉頭架上,拉鉤上接吸引器。主切口內側腋前線4 cm處切口5 mm,置入5 mm trocar和吸引器、超聲刀。沿胸大肌表面向鎖骨方向分離,建立胸大肌表面隧道。越過鎖骨,尋找胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間的間隙。跟進拉鉤,顯露并解剖肩胛舌骨肌,沿帶狀肌外側緣切開,顯露頸內靜脈、頸總動脈,跟進拉鉤。對帶狀肌后間隙稍作解剖,跟進拉鉤。利用拉鉤懸吊作用將甲狀腺提起。沿頸總動脈表面解剖,至胸骨上切跡。右側顯露無名動脈,此為中央區清掃下界,尋找甲狀腺下動脈,自甲狀腺下動脈起始部解剖椎前間隙(圖1A),此為無血管平面,顯露中央區后界。因中央區淋巴脂肪組織也被上抬,喉返神經變得表淺。右側喉返神經表面僅存纖維結締組織薄層,輕輕分離即可顯露;左側喉返神經緊貼氣管食管溝。以喉返神經為軸,向上解剖至入喉點,注意仔細辨認上位甲狀旁腺,并原位保留。解剖環甲間隙,緊貼甲狀腺上極凝閉甲狀腺上極血管,注意保護喉上神經。對右側病變,先清掃ⅥB區淋巴脂肪組織,從后方鏤空患側甲狀腺、右側ⅥA區淋巴脂肪組織;對左側病變,自后方鏤空甲狀腺及中央區淋巴脂肪組織。充分解剖帶狀肌肌后間隙,使甲狀腺及中央區淋巴脂肪組織下沉。如遇胸甲韌帶或胸腺頸段內下位甲狀旁腺,予以保留在“天花板”上。離斷中央區下界,靠近健側離斷甲狀腺峽部,連同甲狀腺錐狀葉及喉前淋巴結一并切除,移除標本(圖1B)。在切除的中央區淋巴脂肪組織中仔細尋找可疑甲狀旁腺,如有,證實后移植于胸大肌內。創面應用蒸餾水、生理鹽水順次沖洗,檢查喉返神經、甲狀旁腺,于氣管旁放置引流管。移除拉鉤,逐層縫合切口。

圖1 甲狀腺及系膜樣中央區后界:A.切除前;B.切除后

1.3 觀察指標

記錄手術時間(從切皮至切口縫合完畢,精確到1 min),術中出血量(術中負壓引流裝置計量,精確到1 ml),住院時間(引流管拔除,切口無紅腫,可出院),淋巴結清掃數目(病理報告),陽性淋巴結數目(病理報告),術后并發癥(聲音嘶啞、乳糜漏、隧道血腫的診斷標準參照2023年甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)[10],胸鎖乳突肌局部腫脹僵硬為患者主訴,并經醫生查體后診斷)。

1.4 統計學方法

將44例的手術時間按手術日期排序,使用累積和分析方法(CUSUM)[11,12],CUSUM1=(OT1-OTmean),即第1例手術時間減44例平均手術時間,CUSUMn=(OTn-OTmean)+CUSUM(n-1),依次類推,直到最后一例CUSUM44=0為止。將手術例數作為橫坐標,CUSUM值作為縱坐標,繪制學習曲線散點圖,并應用局部加權回歸法對此曲線進行擬合,以曲線的拐點作為分界把病例分為學習提高期和成熟穩定期2個階段,對2個階段的數據進行比較。

2 結果

2.1 手術時間及CUSUM學習曲線

44例手術均順利完成,無中轉開放手術,隨著手術例數的增加,手術時間呈逐漸下降趨勢(圖2)。以CUSUM數值繪制學習曲線散點圖(圖3),并進行多項式曲線擬合,擬合方程為y=-36.439+46.555x-1.233x2+0.004x3,擬合優度系數R2=0.988,表明擬合效果良好。曲線拐點為21,將此作為分界把學習曲線分成學習提高期和成熟穩定期。

2.2 學習曲線2個階段的比較

學習提高期21例和成熟穩定期23例的年齡、性別、體重指數、腫瘤側別、腫瘤直徑差異無統計學意義(P>0.05),有可比性,見表1。學習提高期手術時間顯著長于成熟穩定期,且總并發癥發生率高(P<0.05),術后胸鎖乳突肌肌肉局部腫脹僵硬發生率高,但差異無統計學意義(P>0.05),2組其他指標差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表1 學習提高期和成熟穩定期患者一般資料比較

表2 學習提高期和成熟穩定期觀察指標比較

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是最常見的分化型甲狀腺癌,預后較好,傳統手術效果確切,但需要在頸部切開皮膚和頸闊肌,盡管可采取美容皮內縫合的方法,仍有部分患者留下難以消除的瘢痕,給生活和社交造成諸多不便。經胸乳入路和經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術美容效果較好,但都要將頸白線切開并在術后進行頸白線重建,可能出現頸部皮瓣粘連導致胸骨上凹消失和吞咽聯動現象。經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術無需切開頸白線,具有無頸前皮膚麻木及異物感、無吞咽聯動現象的優勢[13～15],然而在中央區淋巴結清掃的徹底性方面尚有質疑[16]。雷尚通等[7]2014年提出甲狀腺系膜切除術的理念,認為與直腸系膜類似,在甲狀腺下方和甲狀腺后方的脂肪淋巴組織前后方均有一層內臟筋膜覆蓋,兩層筋膜之間的氣管前及氣管旁的淋巴脂肪組織、甲狀腺上下動脈以及上中下靜脈,結構類似于“三明治”,其內側與甲狀腺相連,外側與頸部大血管相連,這種筋膜樣結構和腸系膜相似,并在2019年將此技術應用于無充氣腔鏡甲狀腺切除手術中[9],提出無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺系膜切除術的“一點二面三線”操作策略,不僅將操作步驟進行精簡,而且可以較為徹底地進行中央區淋巴結清掃。我們通過交流和學習,逐步開展此術式,并進行經驗總結。

CUSUM學習曲線常用來評價在一定時間段內外科醫師學習并掌握某一技術的速度以及成長過程,從而給擬開展此類技術的醫生提供參考[17]。針對無充氣經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術學習曲線,徐加杰等[18]通過CUSUM方法得到該術式學習曲線拐點為51例;隨著可借鑒資料的積累及手術認識的逐步加深,黃海等[12]報道為22例,陳俊勇等[19]報道為19例。但對于無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺系膜切除術這一較新術式的學習曲線尚未見報道。本研究對我們手術團隊完成的44例此手術進行CUSUM分析,并對學習曲線進行擬合。本研究是在術者熟練掌握經胸乳入路和經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術的基礎上進行的,并且術者與扶鏡手是固定搭配,在開展本技術前,術者已獨立完成經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術200例以上,經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術100例以上,且在選擇病例方面嚴格把控,術前評估無明確淋巴結轉移,無氣管神經侵犯,減少混雜因素,降低手術難度。本研究結果顯示跨越學習曲線最少需要21例,以此將學習曲線劃分為學習提高期和成熟穩定期,學習提高期手術時間明顯長于成熟穩定期。同期我們在開放手術中也采取甲狀腺系膜切除的方法,積累甲狀腺系膜切除術的經驗。隨著手術例數增多,對于甲狀腺系膜解剖認識更加深入,能夠更快地進入椎前筋膜平面,用更短的時間進行喉返神經全程暴露并清掃淋巴結,逐步縮短手術時間。

另外,我們觀察到,經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術過程中出現影響手術的意外出血主要發生在手術建腔過程中,而甲狀腺切除時出血量很少。我們此前總結了此入路手術意外大出血的處理經驗[20]。本研究入路是在具備豐富的經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術經驗基礎上開展的,學習提高期和成熟穩定期術中出血量均較少,無意外大出血發生。早期胸鎖乳突肌腫脹僵硬是無充氣經腋窩入路特有的并發癥,學習提高期此類并發癥發生率較高,分析原因可能與早期階段我們使用腔鏡甲狀腺拉鉤持續牽拉時間較長,造成對胸鎖乳突肌的牽拉傷有關,后期我們總結經驗,在拉鉤進入胸鎖乳突肌間隙后即囑麻醉師給予足量肌松藥,減少拉鉤持續牽拉時間,此并發癥發生率大大降低。由于甲狀腺系膜切除術對中央區淋巴結清掃及喉返神經顯露有著獨特的優勢,可以保證淋巴結清掃的徹底性及喉返神經的安全性[21,22]。

在開展無充氣經腋窩入路腔鏡甲狀腺系膜切除術的過程中,我們總結了自己的經驗:首先,具備豐富的開放和腔鏡甲狀腺手術經驗的醫師較容易掌握該項技術;其次,在開展這項工作之前要做好充分的知識儲備,充分閱讀相關文獻,熟知甲狀腺系膜解剖;第三,充分利用現代科技手段,多參加網絡會議學習,聆聽專家授課,觀摩專家手術視頻,帶著問題參與會議;第四,保留個人手術視頻,術后回看尋找問題,有助于總結經驗,縮短學習曲線;第五,培養固定的手術助手。

本研究是回顧性研究,納入病例較少,術者熟練掌握經胸乳入路和經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術步驟,且手術團隊成員較固定,因此可能存在偏倚并影響結果的普適性及外推性,期待更大樣本及更多中心的聯合研究進一步推動該術式的發展。

綜上所述,在熟練掌握經胸乳入路及經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術的基礎上,熟練掌握無充氣經腋窩入路甲狀腺系膜切除術需要完成21例。通過對學習曲線的分析及經驗總結,希望能為即將開展此類手術的醫生提供一定的參考,從而縮短學習曲線。