顳下頜關節(jié)紊亂病的分類、診斷及治療進展

傅開元,雷 杰

顳下頜關節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders,TMD)是口腔科繼齲病、牙周病和錯牙合畸形的第四大常見疾病。除了引起口頜面疼痛和下頜功能障礙,嚴重的會導致青少年牙頜面畸形。慢性口頜面疼痛還會影響心理健康,出現焦慮、抑郁、睡眠障礙等[1-2]。TMD患病率高[3-4],極大影響人們的生活質量,也顯著加重了社會經濟負擔。但關于TMD診斷、分類和治療多年來一直存有爭議,始終困擾著很多口腔臨床醫(yī)師。不過,近年來,TMD的臨床研究和實踐已經取得了很大的進步,很多方面也逐漸取得共識。

1 TMD的命名

早期階段,對TMD認識不足,曾出現過很多名稱。國內曾用彈響頜、關節(jié)擾亂癥、顳下頜關節(jié)功能紊亂癥、顳下頜關節(jié)功能紊亂綜合征以及顳下頜關節(jié)紊亂綜合征等。國外TMD曾用名更多,1982年美國牙醫(yī)學會召開顳下頜關節(jié)各地學會的主席會議,接受了美國資深TMD權威專家Bell的建議,建議使用temporomandibular disorders,簡寫TMDs或TMD[5]。馬緒臣、張震康[6]1998年發(fā)文《顳下頜關節(jié)紊亂綜合征的命名和診斷分類》,在參考國際頭痛學會和美國口頜面疼痛學會的分類標準基礎上,提出了中國新的分類建議,并建議將“顳下頜關節(jié)紊亂綜合征”更名為“顳下頜關節(jié)紊亂病”。這一命名和分類后被我國多種學術期刊、參考書籍及教科書所采用。馬緒臣、張震康[7]2002年再次闡述顳下頜關節(jié)紊亂病的命名、診斷分類及治療原則,并對當時將“temporomandibular disorders”譯為“顳下頜關節(jié)紊亂病”而未直譯為“顳下頜紊亂病”的原因進行了說明。

2 TMD分類和診斷標準

張震康、曾祥輝[8]于1962年提出,一類為顳下頜關節(jié)功能性疾病,包括肌功能失調、肌痙攣、肌攣縮等;另一類為顳下頜關節(jié)器質性疾病,包括骨關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、髁突良性肥大、髁突骨瘤。后來,于1973年、1983年、1997年和2002年多次做了修訂[6-7,9-10]。2005年馬緒臣和張震康參考顳下頜關節(jié)紊亂病的分類和診斷標準(research diagnostic criteria for temporomandibular disorders,RDC/TMD)分類,結合課題組的研究結果及實踐經驗和我國TMD臨床工作的實際情況,提出如下的臨床診斷分類[11]。

第一類,咀嚼肌紊亂疾病:①肌筋膜痛;②肌痙攣;③肌纖維變性攣縮;④未分類的局限性肌痛。

第二類,結構紊亂疾病:①可復性盤前移位;②不可復性盤前移位伴開口受限;③不可復性盤前移位不伴開口受限;④關節(jié)盤側方(內、外)移位;⑤關節(jié)盤旋轉移位。

第三類,關節(jié)炎性疾病:①滑膜炎(急性、慢性);②關節(jié)囊炎(急性、慢性)。

第四類,骨關節(jié)病或骨關節(jié)炎:①骨關節(jié)病或骨關節(jié)炎伴關節(jié)盤穿孔;②骨關節(jié)病或骨關節(jié)炎不伴關節(jié)盤穿孔。

20世紀80年代前,TMD國際上有眾多的分類。直到1992年,RDC/TMD發(fā)布后才被廣泛采納[12]。該分類包括兩部分(兩軸),軸Ⅰ為臨床診斷,軸Ⅱ為疼痛、功能障礙和心理狀態(tài)的評價。這一分類主要包括臨床最常見的幾種TMD疾病,把臨床上少見的一些肌肉疾病如肌痙攣、肌炎和肌攣縮等排除在外。2000年后,國際牙科研究學會(International Association for Dental Research,IADR)多次召集專題研討會對RDC/TMD進行修訂,最終于2014年發(fā)布了基于癥狀問卷和臨床檢查的最常見的幾種顳下頜關節(jié)紊亂病診斷標準,即DC/TMD診斷標準(diagnostic criteria for temporomandibular disorders)[13]。中文版的DC/TMD診斷標準和評價工具由北京大學口腔醫(yī)學院傅開元和新加坡學者Adrian U Jin.Yap共同主持翻譯完成,于2016年8月在International Network for Orofacial Pain and Related Disorders Methodology 網站(https://ubwp.buffalo.edu/rdc-tmdinternational/)發(fā)布。DC/TMD把TMD最常見的疾病分為兩大類。第Ⅰ類,疼痛性疾病,包括:①肌肉疼痛(局限性肌痛、肌筋膜痛、牽涉型肌筋膜痛);②關節(jié)痛;③TMD頭痛。第Ⅱ類,關節(jié)類疾病,包括:①可復性關節(jié)盤移位;②可復性關節(jié)盤移位,伴絞鎖;③不可復性關節(jié)盤移位,有開口受限;④不可復性關節(jié)盤移位,無開口受限;⑤退行性關節(jié)病;⑥關節(jié)半脫位[14]。

3 TMD治療的進展

TMD治療方法較多,從可逆性保守治療、到不可逆性保守治療、再到外科治療,包括了治療教育、家庭自我保健、認知-行為療法、心理治療、藥物治療、物理治療、下頜功能訓練、咬合板治療、調牙合治療、手法復位、關節(jié)腔注射治療、關節(jié)鏡手術、開放手術等。

3.1 藥物治療

TMD常常伴有關節(jié)/咀嚼肌炎癥性疼痛,短期使用非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDS)可以作為疼痛性TMD的臨床一線治療手段[15-16]。

3.2 物理治療

物理治療方式多樣,包括中醫(yī)推拿及針灸、激光、經皮電神經刺激療法(transcutaneous electric nerve stimulation,TENS)及脈沖電磁場(pulsed electromagnetic fields,PEMF)等,可減輕關節(jié)/肌肉疼痛、增大開口度及改善下頜功能等[16]。但上述物理治療針對各種TMD亞型的治療周期、頻率、治療持續(xù)時間以及不同理療設備本身參數設置尚無定論,仍需進一步研究[17]。

3.3 咬合板治療

多項系統(tǒng)研究結果表明,咬合板治療TMD的有效性存在爭議。最常用的穩(wěn)定性咬合板,可緩解TMD關節(jié)疼痛或咀嚼肌疼痛癥狀、改善口頜功能,但并不比其他保守治療措施(如藥物治療、物理治療、認知行為療法等)有更好的療效[16]。再定位咬合板可有效治療TMD關節(jié)彈響,消除癥狀,并且可以復位前移位的關節(jié)盤,且效果優(yōu)于穩(wěn)定咬合板,但遠期有較高的復發(fā)率[18-20]。

3.4 關節(jié)腔灌洗術/關節(jié)腔注射治療

這是一種微創(chuàng)、有效和簡單的臨床一線治療手段,介于手術與非手術治療之間,并發(fā)癥少且操作方法簡單。關節(jié)腔灌洗術可清理炎癥因子、松解微小粘連、恢復正常關節(jié)內壓和減少關節(jié)液表面張力等,在減輕疼痛和改善開口度等方面,有著藥物、咬合板等保守治療難以企及的效果[21-23]。

關節(jié)腔灌洗可以聯合關節(jié)腔內藥物注射治療。例如,注射透明質酸(hyaluronic acid)的黏彈補充療法,具有營養(yǎng)和潤滑關節(jié)的作用;注射皮質類固醇激素(corticosteroids)可抑制局部免疫炎癥反應;注射富含血小板的血漿(platelet-rich plasma,PRP),因其富含包括生長因子在內的多種細胞因子,可促進受損組織再生修復。但關節(jié)腔灌洗聯合關節(jié)腔內藥物注射治療的臨床療效是否優(yōu)于單純使用關節(jié)腔灌洗術,目前的研究結果尚存在爭議[24]。近年來有學者提出,關節(jié)腔內注射脫細胞人羊膜基質(human amniotic membrane,HAM),具有抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛和促進組織修復等作用[25]。

3.5 手法復位聯合咬合板治療

當發(fā)生急性不可復性關節(jié)盤前移位時,首先推薦采用手法復位即刻解除關節(jié)“鎖住”的狀態(tài)[26]。既往研究結果表明,手法復位成功率通常在9%～23%之間。傅開元等報道,對這類患者聯合使用關節(jié)腔灌洗術、手法復位及再定位咬合板,關節(jié)盤復位的成功率高達95.2%[27]。該治療不僅可避免因關節(jié)盤移位導致的髁突骨質退行性變(骨關節(jié)病),維持正常的盤-髁關系,也有望修復早期骨關節(jié)病髁突骨缺損,從而實現顳下頜關節(jié)“功能-解剖”雙重治愈[27-28]。

3.6 外科治療

TMD外科治療包括了微創(chuàng)關節(jié)鏡手術治療和開放手術治療。關節(jié)盤移位,尤其是不可復性關節(jié)盤前移位,很容易導致骨關節(jié)病,這一點對生長發(fā)育期的青少年影響較大。對于那些病程長,或者手法復位失敗者,可考慮采用微創(chuàng)手段復位關節(jié)盤。在患者最少付出、最小損傷的前提下,重建良好的盤-髁關系,以促進髁突骨質再生性修復[29]。近年來,楊馳等提出的關節(jié)鏡下關節(jié)盤復位縫合術,其近期、遠期復位成功率均超過90%[30]。但該技術手段較為復雜,學習曲線長,外科醫(yī)師需接受長時間的培訓和臨床實踐方能掌握。

4 TMD治療原則

美國牙科研究學會(The American Association for Dental Research,AADR)于2010年正式發(fā)表了一份關于TMD診斷治療策略的報告[31]。AADR強烈建議,除非有明確的和合理的指征,對TMD的治療首先應該是那些保守的、可逆的和有循證醫(yī)學基礎的治療方法。許多關于TMD自然病程的研究結果表明,隨著時間的推移,TMD癥狀會逐漸改善或消失。盡管還沒有一種治療被證明始終有效,但是許多保守治療至少在緩解癥狀方面與那些侵入性治療效果相同,這些保守治療不會導致不可逆的改變,大大降低了導致新的傷害的概率。手術治療所付出的代價和所承擔的風險總是要比保守治療大。任何治療對于患者來說都是要有付出的,包括時間、經費、忍受疼痛和精神壓力、副作用、并發(fā)癥、后遺癥、組織或器官的損傷和喪失以及各種意外等。醫(yī)師選擇任何一種治療,總是希望由此而使患者病情改善、好轉、治愈甚至根治。因此,醫(yī)師的選擇應該是讓患者的付出盡可能最小,而讓患者所得到的效果盡可能最大。效果/付出的比值愈大,愈是最佳選擇。療效最大化原則,是任何治療方法選擇,也是TMD治療方法選擇的黃金定律。

TMD的治療應首先采用可逆的保守治療,然后是不可逆的保守治療,最后才考慮各種外科手術治療[32]。最初的治療一般應是可逆性的和無創(chuàng)傷性的,這是應嚴格遵循的治療原則。治療前,首先要明確診斷,要具體到是咀嚼肌疾病、關節(jié)盤移位,還是骨關節(jié)疾病。必要時,還要作出鑒別診斷,排除非TMD疾病。只有診斷準確的前提下,才有可能進行正確、合理的治療。盡管近年來外科手術治療TMD的水平有了很大的提升,但仍要強調TMD治療首選是非手術的保守治療。慎重使用可能對患者造成損害的外科手術以及為治療TMD而施行的改變患者天然牙列的全口咬合重建、大范圍調牙合等不可逆的治療方法[33]。

一部分TMD患者常伴有心理問題,如焦慮、抑郁等[34-35]。盡管TMD病因尚不清楚,但已經明確心理因素是TMD疼痛發(fā)生發(fā)展的危險因素。也有研究表明,睡眠問題不僅可與心理問題同時存在(共病現象),而且可能與TMD肌筋膜疼痛發(fā)病有關[36-37]。馬緒臣和張震康[11](2005年)參考當時國際應用廣泛的分類標準RDC/TMD,結合我國具體臨床情況提出了TMD雙軸診斷分類建議,強調了TMD雙軸診斷的臨床意義和規(guī)范治療的必要性。除了臨床診斷外,還要評價疼痛相關的功能喪失和心理狀況。明確指出TMD診療應該從單純的生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式轉變。

5 TMD治療指征

相當一部分TMD患者癥狀體征輕微、無明顯功能障礙,并不影響生活質量[38]。一部分癥狀體征可以自愈,組織結構可以改建來適應新的功能[39]。《顳下頜關節(jié)紊亂病保守治療—手術治療—保守治療的循環(huán)歷程》一文[32],通過對20世紀60年代和80年代兩次手術高峰期手術適應證的反思,結合TMD的臨床特征,提出下列看法。如果患者經改建適應而無癥狀,也無功能障礙,那就可以不必治療。對關節(jié)半脫位及可復性盤前移位患者,如果無功能障礙,那就沒必要進行硬化劑治療及關節(jié)鏡縫合治療,更無必要做關節(jié)囊緊縮術。雖然X線可以診斷骨關節(jié)病,但是若無癥狀也無功能障礙,那就沒有必要做關節(jié)鏡外科,更沒有必要進行開放性手術治療。同樣道理,不可復性盤前移位人群中并不少見,如果沒有疼痛,也沒有開口受限,不必針對關節(jié)盤移位進行治療,更沒有必要進行復位治療。陳慧敏等[38]研究了TMD癥狀、體征與患者生活質量的關系,認為臨床治療應考慮患者主訴癥狀對生活質量的影響程度,根據研究結果提出了TMD需要臨床治療的指征:①主訴顳下頜關節(jié)和/或面部疼痛,并有明確的壓痛(壓痛++或+++),或疼痛持續(xù)3個月以上,壓痛+以上;②主訴關節(jié)彈響,臨床檢查證實,并有絞鎖影響咀嚼、說話等患者的生活質量;③主訴張口受限,開口度<35 mm,或開口度<40 mm,但有明確的張口疼痛。

TMD主要表現為口頜面部/顳下頜關節(jié)疼痛、關節(jié)彈響(雜音)、開口受限等癥狀體征,影響口頜功能,也可以導致焦慮、抑郁等心理問題,還會影響睡眠、工作和社會活動等,是一種具有明顯生物-心理-社會模式特點的心身疾病。也有相當一部分TMD,即使骨關節(jié)病X線征象嚴重或關節(jié)盤移位變形嚴重,但癥狀體征輕微或完全沒有任何癥狀體征,也不影響患者的心理和社會活動。因此,TMD治療應充分考慮其癥狀體征對患者的影響程度,而不是僅僅根據臨床診斷和影像檢查結果作出是否需要治療的判斷。