基于靜脈血栓栓塞癥管理小組的清單管理預防子宮肌瘤圍手術期靜脈血栓栓塞癥的效果

鐘雪 周秀燕

【摘要】 目的 探討基于靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）管理小組的清單管理預防子宮肌瘤圍手術期VTE的效果。方法 按照計算機分組法將2021年1月—2022年9月贛州市南康區第一人民醫院收治的120例子宮肌瘤患者分為觀察組和對照組，每組60例，觀察組采用基于VTE管理小組的清單管理，對照組采用常規VTE預防，觀察2組干預措施落實情況、凝血功能、靜脈血流指標和下肢VTE發生率。結果 干預后觀察組踝泵運動、下床活動、溫水泡腳、穿彈力襪、間歇充氣加壓治療、藥物預防等落實率均高于對照組，活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）短于對照組，纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-二聚體低于對照組，靜脈血流峰速、平均血流速度高于對照組（P<0.05）;觀察組下肢VTE發生率較對照組低（P<0.05）。結論 對子宮肌瘤圍手術期患者實施基于VTE管理小組的清單管理，有利于提高VTE預防措施落實率，改善患者凝血功能，加快下肢靜脈血液流速，從而減少下肢VTE的發生。

【關鍵詞】 靜脈血栓栓塞癥;子宮肌瘤;清單管理

文章編號：1672-1721（2024）08-0092-04? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R473.71

子宮肌瘤是女性生殖系統常見腫瘤，臨床多采取手術治療，但手術麻醉時患者的肌肉完全松弛，肌肉泵作用消失，靜脈回流明顯減慢，同時麻醉藥物極易導致外周血管擴張，血液流動減緩，且術后臥床休息、使用止血藥物等會加重血液黏度，增加VTE發生的風險，輕者導致患者出現患肢腫脹、疼痛等癥狀，重者可導致急性肺栓塞，引起死亡或血栓后遺癥，影響患者正常生理功能[1]。因此，積極采取有效措施以預防術后VTE非常重要。常規VTE預防將以患者為中心的理念貫穿始終，通過健康指導、日常活動為住院患者提供相應醫療護理服務，以確保護理工作的連續完整，但該方法未對患者進行血栓分級便統一管理，造成預防時機不準確、預防措施不到位等問題，致使血液循環恢復受阻，影響VTE預防效果[2]。基于VTE管理小組的清單管理中引入清單核心理念，按患者住院時間細化每項措施具體實施時間段，明確預防任務，并通過成立專業護理小組，按時間點持續、正確落實方案。將基于VTE管理小組的清單管理用于預防子宮肌瘤圍手術期VTE值得深入研究。基于此，本研究將對此展開探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照計算機分組法將2021年1月—2022年9月贛州市南康區第一人民醫院收治的120例子宮肌瘤患者分為對照組和觀察組，各60例。對照組年齡46～66歲，平均（56.15±5.78）歲;經腹子宮全切術10例，子宮肌瘤剔除術33例，經腹腔鏡下子宮全切除術17例;手術時間90～146 min，平均（108.84±18.63）min。觀察組年齡45～65歲，平均（55.28±5.71）歲;經腹子宮全切術9例，子宮肌瘤剔除術36例，經腹腔鏡下子宮全切除術15例;手術時間96～152 min，平均（113.27±20.30）min。2組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標準：（1）符合子宮肌瘤的診斷標準[3];（2）凝血功能正常;（3）無血栓性疾病病史。

排除標準：（1）伴多卵巢綜合征;（2）下肢嚴重畸形;（3）術前已確診為深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）、肺栓塞;（4）嚴重急性感染。

1.2 方法

2組手術均由同組醫生執行。

對照組采用常規VTE預防。入院時實施VTE預防宣教，指導患者進行踝泵運動。術后第1天上午協助患者穿彈力襪，根據醫囑進行間歇充氣加壓治療，手術前后根據醫囑皮下注射0.2 mL低分子肝素鈉2 500 U（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20030428，規格0.2 mL∶2 500 U），每日將實施情況記錄到護理記錄單上。術后指導患者去枕平臥6 h，24 h后進行坐位以及床邊活動，72 h后緩慢下床活動，進食低鹽、低脂、低膽固醇食物，多喝水，降低血液黏度。盡可能選擇上肢進行留置針輸液，減少同一位置多次靜脈穿刺。出院時，檢查每位患者VTE預防記錄，統計計劃、實際實施項目數。

觀察組采用基于VTE管理小組的清單管理。（1）成立VTE管理小組。由科室護士長督導，選取5名主管護師、2名主治醫師為小組成員。干預前通過線上視頻學習與線下PTT教學、專家講座、護理查房等對成員進行培訓，為期5 d。成員考核合格后上崗。根據Caprini血栓風險評估量表對患者進行等級評估，在入院時、手術前

1 天、術后第1天及出院時對患者進行評估，預防措施參照每個時間節點評估風險等級進行。該量表分4個等級，0～1分為低危，采用基礎預防;2分為中危（基礎+物理預防或藥物預防）;3～4分為高危（基礎+物理+藥物預防）;≥5分為極高危，預防方案同高危組。（2）清單內容。基礎預防，包括踝泵、股四頭肌收縮運動，術前1～3 d教會患者主動進行該運動，之后于手術后第1天早晨

8：00、中午12：00、晚上18：00、睡前20：00各進行1次，4次/d，20組/次。下床活動，術后第1天早晨9：00、中午11：00、晚上17：00、睡前20：00各進行1次，30 min/次。溫水泡腳，水溫為40～45 ℃，于入院時至出院時每日晨間7：30、晚間20：30各進行1次，10～15 min/次。物理預防，包括梯度壓力彈力襪，術前1 天、術后1～4 d晨起10 min后至晚睡前穿戴梯度壓力彈力襪。間歇充氣加壓治療，在患者腿上套上充氣腿套，依次對腳踝、小腿和大腿施加45 mmHg、35 mmHg、25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的壓力，然后腿套自動擠壓，同時放氣，迫使下肢靜脈血回流，2次/d，20 min/次。藥物預防，術前1 天皮下注射

低分子肝素鈉2 500 U（齊魯制藥有限公司，國藥準字

H20030428，規格0.2 mL∶2 500 U），1次/d，直至出院后應用甲苯磺酸艾多沙班片橋接治療，用藥期間注意復查血常規和凝血功能，監測藥物不良反應。（3）質量控制。護士將清單掛在床尾，每日根據時間節點進行基本預防，并與家屬共同督促患者按時間節點完成各項預防措施。護士每日檢查清單執行情況，白班中午和下午下班前檢查，夜班每日下班前檢查，護士應在每個實施到位的項目前標記“√”，未完成的項目應及時補充完成，延遲項目者應注明原因。小組成員應每周進行檢查分析，并進行持續質量改進。

2組均持續干預至患者出院。

1.3 觀察指標

主要觀察指標及評價標準如下。（1）干預措施落實情況。出院時，統計2組踝泵運動、下床活動、溫水泡腳、穿彈力襪、間歇充氣加壓治療、藥物預防的落實人數。（2）凝血功能。干預前、出院時抽取患者空腹靜脈血3 mL，采用邁瑞醫療設備生產的SYSMEX CS-5100全自動凝血分析儀檢測APTT、PT、TT、FIB、D-二聚體水平。（3）靜脈血流指標。干預前、出院時采用飛利浦公司生產的EPIQ7C型彩色多普勒超聲儀檢查下肢血流峰速、平均血流速度。（4）下肢VTE發生率。干預期間統計2組左、右下肢VTE的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預措施落實情況

觀察組踝泵運動、下床活動、溫水泡腳、穿彈力襪、間歇充氣加壓治療、藥物預防等落實率均高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 凝血功能

干預前，2組患者凝血指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組出院時的APTT、PT、TT短于對照組，FIB、D-二聚體低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 靜脈血流指標

干預前，2組患者靜脈血流指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組出院時的血流峰速、平均血流速度均高于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 下肢VTE發生率

觀察組下肢VTE發生率低于對照組（P<0.05），見表4。

3 討論

VTE是子宮肌瘤術后常見并發癥，該病癥狀無明顯特異性，早期漏診、誤診率極高，如果不及時治療，不僅會影響患者日常生活，還會引發肺栓塞，增加病死率[4]。調查數據表明[5]，15%～40%接受手術而未接受抗血栓治療的婦科患者會并發深靜脈血栓，故早期預防是關鍵。常規護理作為一種干預措施，在預防VTE、促進患者康復方面發揮著重要作用，但由于個體血栓風險分級不同，單靠常規預防無法滿足患者護理需求，限制了預防方案的有效落實，不能有效預防VTE的發生[6]。基于VTE管理小組的清單管理以患者住院時間節律為基礎，根據患者血栓風險分級特點，分層進行針對性干預，用于子宮肌瘤圍術期患者中，可有效預防VTE產生。

本研究結果顯示，觀察組踝泵運動、下床活動、溫水泡腳、穿彈力襪、間歇充氣加壓治療、藥物預防等落實率均高于對照組，下肢VTE發生率低于對照組，提示基于VTE管理小組的清單管理可提升預防措施落實率，降低VTE發生率。究其原因，清單的使用為醫護人員提供重要環節的自檢、自控，增強干預過程監督，以確保措施的有效實施，指導患者及其家屬參與其中，使患者自身管理意識提高，有效確保措施能夠落到實處[7]。研究顯示[8]，婦科VTE預防管理措施眾多，其中所包含的踝泵和下床運動需達到一定活動時間和量方可實現最佳效果。本方案所使用的清單管理貫穿婦科VTE入院、住院、出院全過程，覆蓋時間較長，其間根據患者住院時間對各個時間段的預防措施進行細化，確保患者能夠有效參與，并將VTE分層預防清單掛在患者床尾，避免醫護人員遺漏VTE預防措施，根據預防清單對患者進行指導，長此以往患者及其家屬亦可掌握每個時間點所應進行的預防方案，促進醫護、患者以及家屬間共同目標的建立，共同進行管理，以確保措施的標準化實施，有效提高干預措施落實率，降低患者VTE發生率[9]。此外，本方案所成立的VTE專項護理小組成員經過規范化培訓，護理能力也得到相應提升，實現了全院統一規范化VTE護理管理，使患者能夠在不同階段接受全面、連續、動態的VTE護理，進一步提高預防措施落實率，降低VTE發生概率。

本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組APTT、PT、TT更短，FIB、D-二聚體更低，靜脈血流峰速、平均血流速度更快，提示基于VTE管理小組的清單管理有利于改善患者凝血功能，加快靜脈血液流速。這可能是因為本研究納入VTE預防關鍵點，根據患者不同血栓分級進行相應規范管理，有效避免個體化差異所產生的弊端，可以增強患者預防管理，同時實施措施歸入醫護崗位職責，按照專業標準對醫務人進行培訓，并利用VTE預防清單為醫務人員提供充分指導，仔細檢查過程中的關鍵環節，及時發現過程中的缺陷，可以解決患者實存問題，從而及早對患者下肢VTE異常癥狀進行管理，有效避免血流動力學異常變化，進而防止靜脈血流停滯，提高血流速度，有效降低靜脈血栓形成概率[10]。小組成員根據患者血栓風險評估等級實施不同形式、頻次、深度的預防措施，使得護理供應與患者風險需求高度匹配，增強患者病情精準認知度，從而進行全面綜合性干預，加快血液理化成分改善，促進機體血液循環，抑制血液高凝，有效防止血栓形成[11]。

綜上所述，對子宮肌瘤圍手術期患者實施基于VTE管理小組的清單管理，有利于提高VTE預防措施落實率，改善患者凝血功能，加快下肢靜脈血液流速，從而減少下肢VTE的發生。