針灸療法治療壓力性尿失禁的應用進展

韋麗君，李善霞

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023）

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）好發于妊娠期及中老年，是一種慢性盆底功能障礙性疾病，臨床表現為因咳嗽、打噴嚏、大笑、負重等引起腹部壓力突然增加，尿液不受自主控制從尿道口流出，對女性的身心健康與生活質量產生嚴重影響，被稱為“社交癌”。據統計，全球20歲以上女性尿失禁的發病率約為17%，年齡在60歲以上婦女發病率則高達38%［1］。在我國，SUI患病率約為18.9%，隨著年齡增長以及當今生活方式的改變，患病人數有逐年增長的趨勢，成為嚴重的衛生和社會問題之一［2］。相關研究指出，SUI發病的主要原因為盆底支持結構及其功能受損導致控尿機制發生障礙，與妊娠、體質量、年齡、高沖擊運動等多種因素相關［3］。

目前西醫主要以保守或者手術治療為主，盆底肌訓練作為一線治療措施，療效確切［4］，生活方式干預、物理治療療程長，影響患者依從性，藥物治療存在諸多禁忌證，不良反應大，而手術作為保守治療無效患者的治療方式也存在尿路損傷、術后復發等風險，患者接受度低［5］。干細胞介導為壓力性尿失禁的治療提供了新策略，但該療法多數處于臨床試驗階段，其作用機制及安全風險有待更深入、嚴格的研究進行探索［6］。因此，尋求針對SUI安全有效的治療方法仍是當前關注的焦點。針灸作為中醫傳承數千年的特色療法之一，具有操作簡便、療效肯定、經濟安全等優勢，廣泛運用于疾病的防治。近年來多項研究顯示，針灸療法通過增強盆底肌收縮，調節、肌肉神經功能，提高控尿能力，縮短治療周期，從而有效改善尿失禁。

1 病因病機

SUI根據其相關癥狀及體征，屬“小便不禁”“遺尿”“遺溺”“膀胱咳”等范疇，對于本病病因病機，古代與現代醫家各有見解。《內經》曰：“腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺”。闡述了咳嗽引起腹壓增加導致尿液不自主流出的特點?！短绞セ莘健吩疲骸胺蜻z尿者，此由膀胱濕冷，不能制約于水故也”。膀胱乃州都之官，匯聚全身水液，膀胱氣化失約，尿液貯存、排泄發生障礙?！端貑枴分小鞍螂撞焕麨轳?，不約為遺尿?！闭忉屃嗽摾碚摗！吨T病源候論》又云：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也”。腎與膀胱表里相關，主氣化，司小便。《灸法秘傳》記載：“遺溺者，由于中氣虛衰，不能攝固所致”。脾氣吸收水谷精微，調節機體水液代謝，脾氣不足中氣下陷，則易小便失禁。SUI病位在膀胱，與肝、脾、腎三臟密切相關，分析本病乃本虛標實，虛為脾腎兩虛，實為肝氣郁結。脾腎虧虛，固攝無權，膀胱氣化功能失調，且SUI病情纏綿反復，患者長期處于情緒低落狀態，肝失疏泄，水液輸布排泄發生障礙，可發生小便不禁［7］。周艷艷等［8］基于氣血理論辨治女性SUI，提出五臟氣血失和是發病的基礎，瘀血、痰濕既是病理產物，又是導致疾病進一步發展的重要因素，貫穿于疾病過程的始終。邵朝弟從虛論治SUI，認為本病與年老、六淫或飲食勞倦等多種因素相關，肺脾氣虛是發病的關鍵病機［9］。據此，SUI病機可概括為腎虛不固、肺脾兩虛、肝失疏泄，瘀血、痰濕內蘊三焦，膀胱氣化功能失職，開闔失常。

2 針法

2.1 毫針刺法

毫針刺法又稱普通針刺療法，其手法多樣、作用廣泛，是臨床中最主要、最常用的刺灸方法。趙曼丹等［10］選擇150例輕、中度SUI女性患者，對照組選用盆底肌訓練法，聯合組采取盆底肌訓練聯合針刺治療，治療2個療程后發現，聯合組尿失禁頻次減少，腹壓漏尿點壓（ALPP）、最大尿道閉合壓力（MUCP）、最大尿流率（Qmax）、陰道收縮壓、陰道靜息壓均明顯升高，膀胱頸移動度和尿道旋轉角度變小，性功能調查問卷評分升高，國際尿失禁問卷表簡表（ICIQ-SF）評分降低。說明針刺聯合盆底肌訓練改善患者盆底肌力和膀胱功能，提高尿道及其周圍組織肌張力，減輕臨床癥狀，生活質量隨之提高。王燕麗等［11］分別運用“老十針”加減針刺療法和盆底肌鍛煉法對64例SUI患者進行干預，結果顯示針刺組漏尿頻次和生活影響程度評分均低于盆底肌鍛煉組。王海軍等［12］采用秩邊穴向水道穴透刺針法治療SUI，研究表明針刺組尿失禁明顯改善，療效穩定持久，該針法可通過刺激盆叢神經，調節控尿中樞發揮作用。王子臣等［13］在盆底肌康復鍛煉基礎上深刺次髎穴得氣，配以直刺中極穴、三陰交穴留針，研究顯示盆底肌鍛煉聯合針刺治療總有效率為94%，臨床療效明顯優于單用盆底康復療法。鄭卜通等［14］研究證明，針灸聯合盆底康復治療降低SUI患者的血清松弛素和盆腔組織轉化生長因子（TGF）-β1水平，緩解盆腔韌帶松弛狀態，改善盆底組織收縮功能，療效顯著。

毫針刺法源遠流長，針法各異，選穴亦各側重，上述研究表明，在盆底肌功能鍛煉基礎上，根據局部取穴、辨經取穴、辨證選穴運用針刺進行輔助治療SUI，不僅增強盆底肌支持作用，而且影響支配膀胱的外周神經、中樞神經，提高尿道阻力，有效緩解尿失禁癥狀。

2.2 電針

電針是在針刺得氣之后將電針儀輸出的微量電流作用于施治部位，是傳統針刺的創新型應用，具有操作簡單、應用范圍廣、療效滿意等優勢。廖丹等［15］選取109例產后SUI患者分為兩組，對照組進行凱格爾（Kegel）運動，研究組在此基礎上加以電針陰部神經刺激療法，治療后對比發現研究組漏尿量減少，尿失禁程度評分低于對照組，盆底肌力、ALPP、Qmax、MUCP較對照組升高。說明電針陰部神經配合盆底康復治療有效緩解產后SUI患者尿失禁癥狀，增加盆底肌肌力，利于產后恢復。王平等［16］探討熱敏灸、電針、溫針聯合盆底肌訓練對產后SUI患者的影響，研究顯示電針在緩解尿失禁癥狀、改善尿動力學參數以及盆底裂孔面積方面優于熱敏灸和溫針治療。周云等［17］運用骶四針電針療法聯合盆底肌鍛煉治療產后SUI患者，發現電針聯合盆底肌訓練可發揮協同作用。蘇同生等［18］開展電針和盆底肌訓練治療SUI的多中心隨機對照研究，結果顯示電針療法療效優于盆底肌訓練，同時在研究中發現，針刺后得氣是取得良好療效的關鍵。

以上研究闡明，電針療法對改善膀胱與盆底功能、減少尿失禁、提升生活質量有良好療效，臨床中可將電針運用于對SUI患者，提高治療有效率，但要注意針刺得氣與否和電針刺激參數的選擇。

2.3 浮針

浮針是在患肌周邊平刺使針體作用于皮下疏松結締組織進行掃散、再灌注、軟管留置皮下等操作，改善局部血液循環，促進患肌修復，從而達到治療目的的現代新型針刺療法，因該針法針體似浮于肌肉上，故名浮針［19］。李康等［20］運用浮針治療SUI患者，在患肌附近進針后進行掃散動作，配合患肌再灌注活動以松解組織，加速局部血液循環，有助于改善SUI患者尿道支持系統功能。蘇進展等［21］基于盆底超聲和盆底MRI技術評估浮針治療SUI的臨床療效，將100例SUI患者隨機分組，對照組進行凱格爾運動，實驗組在對照組基礎上加用浮針治療，治療后實驗組膀胱頸活動度、膀胱后角、尿道傾斜角、恥骨直腸肌、尿道括約肌T2WI信號值均低于對照組，尿道漏斗化發生率降低，恥骨直腸肌、尿道括約肌厚度較對照組增厚，證實浮針治療能夠有效調節SUI患者盆底狀態及其功能。王志祥等［22］觀察浮針治療產后SUI的效果，對照組進行生物反饋電刺激，觀察組采用浮針治療，連續治療2個周期后發現，與對照組相比，觀察組在改善尿失禁臨床癥狀評分、機電位程度、盆底肌收縮能力、生活質量指標更為明顯。陳慧杰等［23］將SUI患者分為盆底肌訓練組、普通針刺結合盆底肌訓練組、浮針結合盆底肌訓練組分別進行干預，結果顯示浮針結合Kegel訓練組患者的尿失禁癥狀、ICIQ-SF評分、盆底肌肌力改善情況明顯優于其他兩組。浮針治療SUI效果理想，但目前關于浮針治療本病的研究較少，仍需進一步探究。

2.4 其他針法

周賢華等［24］在針刺治療基礎上配合微針刀治療，對骶后孔局部軟組織進行松解，促進血液循環，緩解腰骶筋膜對陰部神經和骶副交感神經的刺激，提高SUI患者的控尿能力。有研究顯示，針刀療法具有針刺和微創手術雙重治療作用，不僅調節患者尿道平滑肌功能，而且對其盆底支持組織有積極作用［25］。方盛等［26］觀察頭體針治療輕、中度SUI的療效，針刺頭部感應區聯合體針以增強膀胱約束尿液的能力，療效優于肛提肌收縮運動。石力等［27］研究透刺法結合滯針術對輕、中度SUI的治療效果，兩組均進行盆底肌訓練，針刺治療取穴相同，但對照組患者采用普通針刺手法，而觀察組使用透刺法并施以滯針術操作，結果顯示對照組有效率為74.36%，觀察組有效率為94.74%，透刺法結合滯針術治療更有優勢。相關研究顯示，腹針治療對修復盆底肌損傷狀態，改善膀胱功能，減少漏尿起積極作用，患者痛苦小、依從性高，是SUI保守治療安全有效的方法［28］。

3 灸法

3.1 溫針灸

溫針灸是通過發揮針刺穴位刺激、艾灸溫熱效應與針具導熱效應的綜合作用以防治疾病的方法，具有促進血液循環、調節神經傳導、改善免疫功能的作用［29］。溫樂萍等［30］在生物反饋電刺激治療基礎上加用溫針灸治療SUI，取足三里、中脘、關元補中固元、調理膀胱氣機，發現可提高臨床療效。吳立明等［31］以溫針灸聯合盆底肌訓練治療SUI，發現聯合治療組1 h尿墊試驗漏尿量減少、ICIQ-SFh評分改善更為明顯，總有效率為86.7%，明顯高于對照組（66.7%）。鄧郡等［32］將60例脾腎陽虛型SUI患者進行分組，對照組單純進行盆底肌鍛煉，治療組加予電溫針第11胸椎～第2腰椎背腧穴，結果發現經刺激相應交感神經可降低尿失禁情況。蘇婉禎等［33］將60例SUI患者隨機分組，對照組僅進行Kegel運動訓練，治療組給予電溫針八髎穴聯合Kegel運動，結果顯示治療組漏尿量、膀胱殘余尿量少于對照組，ICIQ-SF評分降低，遠期療效穩定，患者滿意度高。曹靜等［34］同樣以溫針灸聯合Kegel運動治療產后SUI患者，研究顯示經治療后患者尿失禁癥狀、盆底肌肌力等級、生活質量評分改善程度均優于單純Kegel盆底康復訓練。

臨床中廣泛運用溫針灸治療SUI，尤其是與盆底康復鍛煉聯合可強化治療效果，可顯著改善SUI患者相關癥狀，增強治療信心。

3.2 雷火灸

雷火灸是臨床上被廣泛使用的中醫特色療法，直接作用于施治部位、腧穴，不經人體代謝，避免口服藥物可能出現的首過效應［35］。楊丹華等［36］選取80例腎陽虛型老年SUI患者隨機分組，對照組采用盆底肌及膀胱功能訓練進行干預，試驗組在對照組基礎上施行升陽舉陷艾灸療法，結果顯示試驗組在減少漏尿次數、漏尿量，提升生活質量方面優于對照組，治療時長12周以上療效更明顯。梁敏詩等［37］針對腎氣虛型SUI患者，在給予盆底電刺激治療基礎上，選中極、關元、石門穴進行雷火灸治療，結果發現，治療后患者尿失禁癥狀、盆底肌力、生活質量得到顯著改善。李紅等［38］對SUI患者應用盆底肌鍛煉聯合艾灸干預，取關元、氣海、中極穴以益氣固攝、溫補腎陽，可刺激支配膀胱的神經肌肉，提高膀胱儲尿的感覺閾值，改善SUI患者控尿能力。馮雪萍等［39］在給予盆底康復儀干預的同時聯合會陰穴雷火灸治療SUI患者，結果顯示聯合治療復發率低，不僅改善患者臨床癥狀及盆底肌功能，還能降低盆腔臟器發生脫垂的風險。

雷火灸簡便廉驗、使用安全、無創傷性，是治療SUI有效方法，特別是對于腎氣虛、腎陽虛型的患者療效更突出。

3.3 熱敏灸

熱敏灸是通過艾條懸起灸探查對艾灸溫熱效應極為敏感的穴位，即施灸該部位時機體產生透熱、擴熱、傳熱等“熱至病所”的腧穴熱敏化現象［40］，進而刺激熱敏穴以治療疾病的一種灸療方法。熱敏灸憑借其藥效和熱敏灸感，擴張局部毛細血管改善微循環，促進盆底肌受損組織細胞的修復［41］。馬興延等［42］研究發現，熱敏灸加腹針聯合盆底肌訓練療法可明顯增加盆底肌肌力與耐力。廖希希等［43］選取產后SUI患者為研究對象，對照組采用Kegel運動干預，觀察組在此基礎上使用熱敏灸，結果熱敏灸配合盆底肌訓練治療可以提高盆底肌收縮力及其緊張度，改善產后尿失禁。賴展輝等［44］在口服補中益氣顆粒及盆底肌鍛煉的基礎上，對圍絕經期SUI患者腰腹部探查熱敏穴并進行施灸，能明顯減少患者漏尿量、漏尿次數，縮小肛提肌裂孔面積、減小膀胱頸移動度和尿道旋轉角度，與楊曉波等［45］的研究結果一致，推測熱敏灸通過興奮腰骶、陰部及盆神經等附近神經組織，控制膀胱在非排尿狀態時神經沖動傳入引起神經遞質釋放，增強控尿能力。

3.4 其他灸法

灸法種類豐富，除了常用的雷火灸、溫針灸、熱敏灸等，還有其他灸法用于治療SUI療效得到普遍認可。臧曉明等［46］將輕中度SUI患者進行隨機分組，對照組給予盆底肌訓練療法，觀察組給予帶脈鋪姜灸結合盆底肌訓練，研究顯示兩組漏尿量、漏尿次數減少，ICIQ-SF評分降低，觀察組優于對照組，而且治療8周后療效更為明顯。喬雪奇等［47］取氣海、關元、中極、腎俞穴進行百笑灸治療SUI，同時聯合Kegel訓練，干預后尿失禁臨床癥狀得以緩解，患者依從性也相應提高。劉秦宇等［48］研究顯示，在常規盆底康復護理基礎上配合四子散熱熨，對輕中度SUI患者盆底功能的恢復有促進作用，進而改善漏尿情況。黃惠榕等［49］同樣采用中藥熱熨聯合盆底康復護理干預SUI患者，發現其不僅改善尿失禁癥狀，還具有緩解焦慮情緒減輕心理壓力的效果。上述灸法與現代康復治療結合治療SUI取得良好療效，為臨床提供思路，而患者能夠堅持長期規范化治療至關重要。

4 總結

SUI發病機制復雜，該病病位主要涉及腎與膀胱，與脾、肺、肝、三焦多個臟腑相關，病機以臟腑功能失調為本，瘀血、痰濕等為其標。故針灸治療時多選用足少陰腎經、足太陽膀胱、任脈經腧穴，以經腹部、腰骶部腧穴為主要施治部位，以期恢復腎及膀胱氣化功能，兼顧其他臟腑，提高膀胱對尿液的約束之力。綜上所得，針灸作為中醫學特色治療方案，療效穩定，規律、正確的盆底康復訓練聯合針灸療法可提升治療效果，尤其是對于輕、中度SUI患者緩解漏尿癥狀、改善盆底結構和功能、減少并發癥、提升生活質量有可觀的臨床療效。

盡管針灸療法治療SUI在臨床上廣泛應用，但其作用機理尚未完全闡述清楚，因此，有必要深入探討針灸治療SUI的機制研究，為推動中醫特色療法的發展與推廣提供理論依據。針灸通過穴位刺激膀胱、尿道括約肌以及陰部神經相關感應點、控制點，修復損傷的肌肉、結締組織，使盆底肌肉有節律地收縮，提升機體控尿功能［50］。研究發現，艾灸不僅能夠抑制紅細胞黏附程度和聚集指數，改善血液循環障礙，還可以增加體內乙酰膽堿含量，提高膽堿乙酰轉移酶活性，上調抗凋亡蛋白Bcl-2的表達，抑制受損肌細胞凋亡，維持盆底組織的功能［51］。治療SUI大部分穴位與調控盆神經、腹下神經、陰部神經的神經節段交匯，穴位產生的神經沖動傳入相應的控尿交感神經神經節，達到防治SUI的目的［52］。劉林梅等［53］研究，發現針灸治療能活躍結締組織生長因子、TGF-β1表達，促進成纖維細胞生長、增殖，調整細胞外基質合成，直接參與創傷組織的修復。冉津川等［54］研究顯示，電針促進盆底組織中賴氨酰氧化酶表達，降低鈣蛋白酶、核心蛋白聚糖、基質金屬蛋白酶與組織金屬蛋白酶抑制物的表達，增加盆底組織膠原含量和支持力，改善盆底功能障礙。據此分析，針灸療法通過增強肌肉收縮、促進神經修復、調整膠原蛋白代謝等多層次、多靶點以治療SUI。

但目前針灸療法治療SUI亦存在不足之處：①單獨運用針灸療法的研究較少，未能鮮明凸顯其作用。②研究納入的樣本量普遍較少，研究主要圍繞臨床療效展開，未進行隨訪或隨訪時間短，且相關作用機制的有待研究。③針灸治療在選穴、手法、療程等方面各有千秋，缺乏統一標準。筆者認為針對以上問題，一方面今后應開展以針灸療法為主要治療措施的多中心、大樣本的隨機對照研究，對其作用機制進行深入研究，并落實治療后隨訪工作跟進遠期療效；另一方面可根據患者病情分級、循證醫學證據制定規范的針灸療法具體操作方法，為臨床治療提供標準化、科學的參考依據。