量化評估早期康復模式對運動學對線全膝關節置換術患者膝關節功能及生活質量的影響

張樂韻，劉雨妍，徐娟

全膝關節置換術（total knee arthroplasty， TKA）是目前公認的治療終末期膝關節炎的最佳措施。隨著人口老齡化的加劇，接受TKA 的患者逐年增加，促進了膝關節置換術技術的日漸完善［1］。近年來，在醫療技術快速更新的背景下，致力于恢復患者原生膝關節解剖學的運動學對線技術在TKA 的應用中得以發展［2］。既往研究指出，TKA 后進行規范化的康復鍛煉能有效減輕患者術后疼痛、增加關節活動范圍、提高肢體功能，是TKA 康復期的重要組成部分，且目前在康復鍛煉項目和時機方面也已經基本達成共識［3］。但在臨床實踐中，康復鍛煉效果更多取決于患者執行情況。傳統康復鍛煉模式下，患者依賴醫護指導、過于盲目鍛煉或急于求成過度鍛煉的現象并不少見，導致康復效果下降［4］。量化評估早期康復模式是基于臨床護理路徑，采取標準化流程，參照循證醫學理念，由醫療團隊結合功能評定結果制定康復鍛煉模式和早期康復鍛煉方案，讓康復流程極具個性化。具體的鍛煉內容與頻次能讓患者脫離對醫護指導的依賴，提高鍛煉的針對性與目的性［5］。目前，該康復鍛煉模式在骨折術后康復期中的應用效果較好［6］。本研究將該康復鍛煉模式運用于TKA 患者，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年2 月至2022 年11 月聯勤保障部隊第九〇四醫院骨科收治的82 例TKA 患者作為研究對象。納入標準：（1）符合《骨關節炎診療指南》［7］中膝骨性關節炎和膝類風濕性關節炎相關診斷標準；（2）首次接受TKA，采用運動學對線技術，單膝置換；（3）年齡≤75 歲；（4）術后X 線檢查顯示假體植入位置理想；（4）患者和家屬知情，自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：（1）關節表面或手術區域、手術同側肢體有明顯活動性感染，或合并肺炎或壓力性損傷；（2）合并嚴重心血管疾病，且經術前處置依然未得到有效緩解；（3）合并深靜脈血栓形成；（4）合并肝腎功能障礙；（5）合并嚴重骨質疏松，T值≤-2.5，或其他關節畸形；（6）合并精神心理疾病或感官功能障礙。剔除標準：（1）失訪，或研究期間主動退出研究；（2）填寫問卷內容缺失或受到人為因素干擾。本研究符合世界醫學大會《赫爾辛基宣言》［8］，獲得本院醫學倫理委員會批準開展（20201016）。根據患者入院時間先后將其分為2 組，各41 例，但對照組中1 例患者失訪予以剔除。2 組患者性別、年齡、體重指數（body mass index， BMI）、受累側、疾病類型等基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組患者基線資料比較

1.2 干預方法

手術當日，待患者意識清晰，陪同患者觀看術后康復鍛煉短視頻，觀看期間由經專業培訓的護士或康復師全程指導，并給患者講解康復鍛煉各個項目的目的。通過分享成功案例，向患者闡述TKA 后康復鍛煉的重要性和必要性。

1.2.1 對照組 實施常規康復訓練，鍛煉項目和頻次見表2。

表2 觀察組與對照組患者鍛煉項目與頻次

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上，采用量化評估早期康復模式，選用吳昊等［9］于2020 年翻譯、修訂的中文版牛津膝關節量表（Chinese version oxford knee score， OKS-CV）評價患者膝關節功能。該量表涉及膝關節疼痛（6 個條目）和活動受限（6 個條目）2 個維度，采用Likert 5 級評分（1=一點也不，2=很少，3=中等，4=較嚴重，5=非常），總分12～60 分，評分越高代表患者膝關節功能越差。該量表信效度良好，Cronbach's α=0.881～0.895，量表內條目相關系數r=0.738～0.754。由于該量表原作者未給出分級標準，故本研究根據既往臨床經驗及評分將患者分為3 個等級，即OKS-CV 評分＞48 分為輕度障礙，36～48 分為中度障礙，＜36 分為重度障礙。待患者清醒且情緒良好，采用OKS-CV 對患者膝關節功能進行評價，根據OKS-CV 評分進行分級，并依照表2 中相應鍛煉項目和頻次進行訓練。

1.2.3 質量控制 （1）為避免組間沾染，住院期間將2 組患者安排在不同病房；（2）參與鍛煉指導的護士統一參加培訓，并根據患者文化水平采取相應的方式對其進行鍛煉指導，盡可能幫助患者掌握鍛煉要領。

1.3 觀察指標

（1）膝關節主動屈曲角度。囑患者平臥于床，肢體放松，以關節的中立位為基準對膝關節主動屈曲角度進行測量，重復測量3 次，取平均值。（2）生活質量。選用Guillemin 等［10］于1997 年編制的關節炎生活質量測量量表2-短卷（short-form arthritis impact measurement scales 2， AIMS2-SF）評價患者生活質量。該量表涉及軀體（12 個條目）、癥狀（3 個條目）、影響（5 個條目）、社會（4 個條目）、工作（2 個條目）5 個維度，采用Likert 5 級評分（1=不同意，2=不太同意，3=一般，4=比較同意，5=非常同意），總分26～130 分，評分越高代表患者生活質量越高。朱建林等［11］于2006 年對該量表的信效度進行評估，結果顯示該量表信效度良好，Cronbach's α=0.650～0.830，量表內條目相關系數r=0.320～0.810。

1.4 資料收集方法

分別于術后次日及術后1、2、3 個月，由經統一培訓的2 名護士測量患者膝關節主動屈曲角度。分別于術后次日和術后3 個月，由經統一培訓的2 名護士以統一指導語指導患者在獨立房間內填寫AIMS2-SF，填寫完成后由護士當場收回。本研究共發放問卷82 份，對照組1 例患者失訪予以剔除，最終回收有效問卷81 份，問卷回收有效率98.78%。

1.5 統計學處理

采用SPSS 26.0 統計軟件處理與分析所得數據。計量資料采用±s 表示，組間進行獨立樣本t檢驗，組內進行配對樣本t檢驗，重復測量數據進行重復測量方差分析；計數資料采用例數和百分比（%）表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組患者膝關節功能比較

整體分析發現，2 組患者膝關節主動屈曲角度的組間、時點及交互作用比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較，2 組患者術后1、2、3 個月膝關節主動屈曲角度均較術后次日增大；組間比較，2 組患者術后次日和術后1 個月膝關節主動屈曲角度差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者術后2 個月和術后3 個月膝關節主動屈曲角度均大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組患者術后次日及術后1、2、3 個月時膝關節主動屈曲角度比較［（°）， ±s］

表3 觀察組與對照組患者術后次日及術后1、2、3 個月時膝關節主動屈曲角度比較［（°）， ±s］

注：與同組術后次日比較aP＜0.05，與同時間對照組合計比較bP＜0.05，與同時間同等級對照組比較cP＜0.05。F 組間=9.638，P 組間=0.003；F 時點=2 559.478，P 時點＜0.001；F 交互=84.795，P 交互＜0.001

術后3 個月118.90 ± 5.07c 113.08 ± 8.83c 112.44 ± 8.20c 113.18 ± 8.30ab 104.10 ± 4.81 106.34 ± 7.47 102.16 ± 8.87 103.88 ± 8.22a組別觀察組對照組障礙程度輕度障礙中度障礙重度障礙合計輕度障礙中度障礙重度障礙合計例數3 17 21 41 3 15 22 40術后次日78.90 ± 2.95 74.89 ± 5.74 74.87 ± 4.29 75.17 ± 4.90 74.70 ± 4.91 76.41 ± 5.52 73.75 ± 5.76 74.82 ± 5.62術后1 個月89.87 ± 4.31 84.31 ± 7.25 84.86 ± 5.87 85.00 ± 6.42a 83.47 ± 5.26 85.49 ± 6.28 82.11 ± 7.87 83.48 ± 7.18a術后2 個月105.10 ± 5.60c 99.12 ± 6.92 98.84 ± 6.55c 99.41 ± 6.70ab 92.40 ± 4.00 94.24 ± 7.14 89.79 ± 9.02 91.65 ± 8.21a

2.2 觀察組與對照組患者生活質量比較

術后次日，2 組患者AIMS2-SF 各維度評分及總分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，2 組患者AIMS2-SF 各維度評分及總分均較術后次日降低（P＜0.05），且觀察組患者AIMS2-SF 各維度評分及總分均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組患者術后次日和術后3 個月時AIMS2-SF 評分比較（分， ±s）

表4 觀察組與對照組患者術后次日和術后3 個月時AIMS2-SF 評分比較（分， ±s）

注：AIMS2-SF 為關節炎生活質量測量量表2-短卷。與同組術后次日比較aP＜0.05，與同時間對照組合計比較bP＜0.05，與同時間同等級對照組比較cP＜0.05

觀察組（n=41）對照組（n=40）維度時間重度障礙（n=22）31.64 ± 4.99 35.09 ± 4.70 7.50 ± 1.79 9.23 ± 1.74 14.09 ± 2.81 15.73 ± 2.81 11.50 ± 1.90 12.77 ± 2.64 4.77 ± 1.02 5.45 ± 1.14 69.50 ± 7.20 78.27 ± 7.31輕度障礙（n=3）27.00 ± 6.25 28.33 ± 7.09 8.33 ± 2.52 9.33 ± 2.08 14.33 ± 2.08 16.00 ± 1.73 11.00 ± 2.65 11.33 ± 3.06 5.00 ± 1.00 6.00 ± 1.00 65.67 ± 5.51 71.00 ± 6.25中度障礙（n=15）31.33 ± 4.15 35.73 ± 4.48 7.67 ± 1.68 8.80 ± 2.14 12.87 ± 2.45 14.47 ± 2.45 11.13 ± 1.77 11.93 ± 2.25 5.20 ± 1.01 5.93 ± 1.03 68.20 ± 4.96 76.87 ± 5.85軀體輕度障礙（n=3）33.67 ± 3.79 41.00 ± 3.61 8.00 ± 1.00 11.33 ± 1.53 12.33 ± 3.51 16.67 ± 3.06 10.33 ± 1.53 13.00 ± 2.65 5.67 ± 0.58 7.00 ± 1.00 70.00 ± 5.57 89.00 ± 5.57c癥狀中度障礙（n=17）32.29 ± 4.91 38.71 ± 5.90 7.12 ± 2.45 9.76 ± 2.49 13.29 ± 2.80 16.94 ± 3.19c 11.18 ± 3.21 13.18 ± 2.96 5.06 ± 0.97 6.06 ± 0.97 68.94 ± 7.99 84.65 ± 8.80c社會重度障礙（n=21）29.62 ± 3.58 35.71 ± 4.87 8.38 ± 2.04 11.24 ± 2.14c 14.14 ± 2.63 18.14 ± 2.78c 11.90 ± 1.64 14.19 ± 1.72c 5.05 ± 0.97 6.05 ± 0.97 69.10 ± 6.01 85.33 ± 6.97c工作合計31.05 ± 4.68 34.68 ± 4.90a 7.63 ± 1.76 9.10 ± 1.91a 13.65 ± 2.65 15.30 ± 2.66a 11.33 ± 1.86 12.38 ± 2.54a 4.90 ± 1.06 5.63 ± 1.13a 68.55 ± 6.02 77.08 ± 6.64a總分影響術后次日術后3 個月術后次日術后3 個月術后次日術后3 個月術后次日術后3 個月術后次日術后3 個月術后次日術后3 個月合計31.02 ± 4.36 37.34 ± 5.44ab 7.83 ± 2.21 10.63 ± 2.33ab 13.66 ± 2.74 17.54 ± 2.97ab 11.49 ± 2.41 13.68 ± 2.37ab 5.10 ± 0.94 6.12 ± 0.98ab 69.10 ± 6.72 85.32 ± 7.62ab

3 討論

TKA 是目前治療嚴重膝關節炎的有效手段，通過該術可緩解患者膝關節的疼痛感，促進膝關節功能恢復及改善生活質量，但手術的成功并不意味著患者完全康復，還需要患者術后在醫護人員指導下進行早期功能鍛煉，才能預防術后并發癥，確保手術成功。國內外對TKA 患者的術后康復鍛煉較為重視，且對其術后康復鍛煉的項目與時機進行探討并基本達成共識，但即便如此，康復鍛煉的效果依然要取決于患者對康復鍛煉內容的掌握程度及對康復鍛煉重要性的認同，實踐中部分患者對康復鍛煉的內容了解不足，雖然在醫護人員指導下可一定程度上完成鍛煉，但一旦脫離醫護人員的指導，便有可能無法順利完成鍛煉。除此之外，對于病情不同的患者，僅憑借一套康復鍛煉計劃也不能確保其在鍛煉中最大限度地獲益。因此，本研究針對TKA患者實施量化評估早期康復鍛煉模式。

本研究結果顯示，2 組患者膝關節主動屈曲角度的組間、時點及交互作用比較差異均有統計學意義，觀察組患者術后2 個月和術后3 個月膝關節主動屈曲角度均大于對照組，證實量化評估早期康復鍛煉模式更有助于TKA 患者膝關節功能的恢復。對此，本研究認為，相比傳統康復鍛煉模式，量化評估早期康復鍛煉模式首先對患者的術后功能障礙程度進行量化分級，不同分級患者予以不同強度的訓練方案，更有利于其膝關節功能的恢復。基于以往臨床研究對TKA 患者術后功能障礙水平的評價［12］，大多處于中度障礙水平。因此，本研究針對中度障礙的TKA 患者，延續了原有的康復鍛煉內容與強度，對于輕度障礙者，僅較中度障礙者適當增加了鍛煉強度，而對于重度障礙者，本研究雖然未減少其總體鍛煉量，但將鍛煉量做了合理分散，從而在不影響鍛煉總體效果的基礎上，避免過度鍛煉的發生，與張陽等［13］研究觀點一致。本研究結果顯示，術后3 個月，2 組患者AIMS2-SF 各維度評分及總分均較術后次日降低，且觀察組患者AIMS2-SF各維度評分及總分均低于對照組，提示量化評估早期康復模式對TKA 患者生活質量有積極影響。本研究認為，膝關節功能與患者的日常生活能力息息相關，隨著膝關節功能的改善，膝關節癥狀對患者生活的影響也會隨之降低，進而其生活質量不斷得到提高。

綜上所述，量化評估早期康復模式能有效改善TKA 患者的膝關節功能水平，對其生活質量的有效提高具有促進作用。但本研究在對OKS-CV 評分進行分級時，以既往經驗作為參考，因此分級的合理性還有待考證。