血凝酶用于多發(fā)性創(chuàng)傷患者院前急救的價(jià)值分析

王坤，馮遲，李斗，嚴(yán)浩

隨著交通的發(fā)展和城市的建設(shè)，車禍、建筑工程意外傷害越來越多，而且多為多發(fā)性創(chuàng)傷［1］。多發(fā)性創(chuàng)傷是由一個(gè)因素導(dǎo)致的多個(gè)部位創(chuàng)傷，通常損傷較為嚴(yán)重，至少有一處損傷可危及患者生命［2］。治療多發(fā)性創(chuàng)傷最重要的是要搶救生命，因此院前急救在多發(fā)性創(chuàng)傷的治療中有著重要作用［3］。既往在院前急救過程中多采取加壓包扎的方式進(jìn)行止血，但實(shí)際應(yīng)用發(fā)現(xiàn)此種方式并不能獲得滿意的止血效果，甚至部分患者還會(huì)出現(xiàn)出血過多的現(xiàn)象，嚴(yán)重者還會(huì)因出血過多死亡，因此院前急救過程中采取何種有效的方式進(jìn)行止血已成為臨床亟須解決的難題。既往研究顯示，在手術(shù)中使用血凝酶具有加快血小板聚集、促進(jìn)創(chuàng)面止血的作用，臨床療效較好［4-6］，但血凝酶在院前急救中的應(yīng)用則相對(duì)較少。因此，本研究旨在探討血凝酶用于多發(fā)性創(chuàng)傷患者院前急救對(duì)凝血、纖溶功能、并發(fā)癥的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年4 月至2022 年4 月北京急救中心收治的104 例多發(fā)性創(chuàng)傷患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者是否應(yīng)用血凝酶分為觀察組（常規(guī)院前急救并應(yīng)用血凝酶治療，n=52）與對(duì)照組（常規(guī)院前急救治療，n=52）。觀察組男、女分別31、21 例；年齡28～62 歲［（40.25 ± 10.57）歲］；受傷原因：交通事故29 例，墜落12 例，其他11 例；主要受傷部位：頭頸部18 例，胸腹部22 例，四肢12 例；受傷至入院時(shí)間18～88 min［（46.02 ± 12.24）min］。對(duì)照組男、女分別33、19 例；年齡24～61 歲［（40.37 ± 10.63）歲］；受傷原因：交通事故30 例，墜落13 例，其他9 例；主要受傷部位：頭頸部17 例，胸腹部24 例，四肢11 例；受傷至入院時(shí)間15～80 min［（45.49 ± 12.11）min］。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究實(shí)施前上報(bào)至北京急救中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，經(jīng)討論批準(zhǔn)實(shí)施（倫理批件號(hào)：2019-28）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為多發(fā)性創(chuàng)傷；（2）受傷至入院時(shí)間≤24 h；（3）肝腎功能正常；（4）患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血凝酶藥物過敏；（2）合并免疫系統(tǒng)疾病；（3）失訪；（4）合并心腦血管疾病；（5）造血功能異常；（6）妊娠或哺乳期；（7）既往有出血性疾病或血栓病史；（8）出凝血時(shí)間、白細(xì)胞水平、血小板功能異常；（9）未由急救車轉(zhuǎn)運(yùn)而來；（10）長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥物；（11）有嚴(yán)重糖尿病、高血壓等疾病。

1.3 方法 （1）對(duì)照組行常規(guī)院前急救，如患者轉(zhuǎn)出危險(xiǎn)場(chǎng)所、給予吸氧、建立靜脈通路等，對(duì)于存在氣道堵塞的患者積極行氣道處置，對(duì)于存在出血的患者積極行出血部位的加壓包扎，經(jīng)院前急救處置后將患者送入救護(hù)車并轉(zhuǎn)送入院。（2）觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用血凝酶（山東北大高科華泰制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010541）治療，肌內(nèi)注射血凝酶1 U+0.9%氯化鈉注射液（山東科倫藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37020460）10 ml，建立靜脈通路后靜脈滴注血凝酶1 U+0.9%氯化鈉注射液250 ml。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄2 組患者的止血時(shí)間、平均出血量、單位面積出血。止血時(shí)間為從出血到出血停止的時(shí)間；采用容積法計(jì)算平均出血量，平均出血量＝術(shù)前血容量×［術(shù)前紅細(xì)胞壓積（hematocrit， HCT）-術(shù)后HCT］；單位面積出血＝平均出血量/創(chuàng)面面積。（2）在治療前后采集患者靜脈血，分離血清，采用西門子Atellica CH 930 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血紅蛋白（hemoglobin， Hb）、HCT、血小板聚集率（platelet aggregation rate， PAR）水平，采用迪瑞醫(yī)療BCA-1000 全自動(dòng)血凝儀以凝固法檢測(cè)患者凝血酶原時(shí)間（prothrombin time， PT）、部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen， FIB）、D-二聚體（Ddimer， D-D）、抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ， AT-Ⅲ），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)組織型纖溶酶原激活物（tissue plasminogen activator， t-PA）及纖溶酶原激活物抑制劑-1（plasminogen activator inhibitor-1， PAI-1）。（3）記錄2 組患者的并發(fā)癥、不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理所得數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采取配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組患者止血效果比較 觀察組患者止血時(shí)間、平均出血量、單位面積出血均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組患者止血效果比較（±s）

表1 觀察組與對(duì)照組患者止血效果比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)52 52止血時(shí)間（s）69.12 ± 24.26 85.68 ± 30.49 3.065 0.003平均出血量（g）5.02 ± 1.91 8.42 ± 3.63 5.977＜0.001單位面積出血（g/cm2）0.13 ± 0.02 0.21 ± 0.09 6.257＜0.001

2.2 觀察組與對(duì)照組患者治療前后血常規(guī)指標(biāo)比較 治療前2 組患者Hb、HCT、PAR 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2 組患者Hb、HCT、PAR 水平均降低，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組患者治療前后血常規(guī)指標(biāo)比較（±s）

表2 觀察組與對(duì)照組患者治療前后血常規(guī)指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較aP＜0.05；Hb 為血紅蛋白，HCT 為紅細(xì)胞壓積，PAR 為血小板聚集率

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)52 52 Hb（g/L）治療前113.31 ± 11.13 113.16 ± 11.22 0.068 0.946治療后105.89 ± 9.43a 97.97 ± 8.03a 4.611＜0.001 HCT（%）治療前41.03 ± 3.88 41.13 ± 3.94 0.130 0.897治療后38.15 ± 4.06a 34.79 ± 3.71a 4.405＜0.001 PAR（%）治療前51.25 ± 6.12 51.08 ± 6.09 0.142 0.887治療后44.37 ± 4.97a 36.68 ± 4.84a 7.993＜0.001

2.3 觀察組與對(duì)照組患者治療前后凝血功能比較 治療前后2 組患者PT、APTT、FIB、D-D 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組患者治療前后凝血功能比較（±s）

表3 觀察組與對(duì)照組患者治療前后凝血功能比較（±s）

注：PT 為凝血酶原時(shí)間，APTT 為部分凝血活酶時(shí)間，F(xiàn)IB 為纖維蛋白原，D-D 為D-二聚體

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)52 52 PT（s）治療前12.28 ± 1.36 12.30 ± 1.41 0.074 0.942治療后12.69 ± 1.62 12.74 ± 1.60 0.158 0.875 APTT（s）治療前33.37 ± 3.22 33.34 ± 3.26 0.047 0.962治療后33.79 ± 3.52 33.83 ± 3.54 0.058 0.954 FIB（g/L）治療前3.05 ± 0.40 3.03 ± 0.41 0.252 0.802治療后3.10 ± 0.45 3.12 ± 0.46 0.224 0.823 D-D（mg/L）治療前1.62 ± 0.42 1.65 ± 0.55 0.313 0.755治療后1.59 ± 0.36 1.60 ± 0.52 0.114 0.909

2.4 觀察組與對(duì)照組患者治療前后纖維蛋白溶解功能指標(biāo)比較 治療前后2 組患者PAI-1、AT-Ⅲ、t-PA 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 觀察組與對(duì)照組患者治療前后纖維蛋白溶解功能指標(biāo)比較（±s）

表4 觀察組與對(duì)照組患者治療前后纖維蛋白溶解功能指標(biāo)比較（±s）

注：PAI-1 為纖溶酶原激活物抑制劑-1，AT-Ⅲ為抗凝血酶Ⅲ，t-PA 為組織型纖溶酶原激活物

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)52 52 PAI-1（ng/ml）治療前25.58 ± 4.15 26.03 ± 4.24 0.547 0.586治療后24.84 ± 5.02 25.76 ± 4.58 0.976 0.331 AT-Ⅲ（%）治療前83.59 ± 7.51 84.03 ± 7.24 0.304 0.762治療后84.55 ± 8.64 82.49 ± 10.85 1.071 0.287 t-PA（ng/ml）治療前10.26 ± 1.67 10.44 ± 2.03 0.494 0.623治療后10.70 ± 2.36 9.97 ± 1.86 1.752 0.083

2.5 觀察組與對(duì)照組患者治療后并發(fā)癥比較 治療后，2 組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組病死率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥比較［例（%）］

2.6 觀察組與對(duì)照組患者不良反應(yīng)比較 觀察組中有2 例發(fā)生惡心嘔吐，1 例腹瀉，無其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.77%；對(duì)照組無不良反應(yīng)發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率為0。2 組患者不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.089，P=0.079）。

3 討論

多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床癥狀主要表現(xiàn)為出血、呼吸困難、氣胸、胸腔積液等，也可能導(dǎo)致患者感染、骨折、休克、器官衰竭等，因其病情復(fù)雜，涉及多個(gè)器官和部位，在損傷程度、搶救治療、預(yù)后等評(píng)估中較為特殊［7］。因此，對(duì)于此類患者開展有效的院前急救措施對(duì)于控制出血、穩(wěn)定身體狀況、縮短接受治療時(shí)間意義重大［8］。但是對(duì)于創(chuàng)傷較重、出血量較大的患者而言，常規(guī)加壓包扎難以有效止血。血凝酶與凝血酶作用相似，可在血管創(chuàng)傷部位釋放血小板因子和凝血因子，使血小板聚集，促進(jìn)出血部位的止血及形成血栓［9］。目前臨床研究多將血凝酶用于手術(shù)、口腔、消化道等的止血中，而對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷患者院前急救的止血作用研究較少［10-11］。因此，本研究將血凝酶用于多發(fā)性創(chuàng)傷患者的院前急救中，并探討其對(duì)患者短期轉(zhuǎn)歸及凝血功能的影響，希望可以為多發(fā)性創(chuàng)傷的院前急救提供新的治療方法。

本研究結(jié)果顯示，觀察組止血時(shí)間、平均出血量、單位面積出血均少于對(duì)照組，且Hb、HCT、PAR水平降低幅度小于對(duì)照組，提示將血凝酶用于多發(fā)性創(chuàng)傷患者院前急救可有效促進(jìn)血小板聚集，止血效果較好。臨床常用Hb、HCT、PAR 等指標(biāo)評(píng)估止血效果，Hb、HCT 水平可反映機(jī)體的血容量情況，患者失血后Hb、HCT 水平會(huì)隨之降低；PAR 可反映血小板聚集效率情況，PAR 水平與血小板聚集程度呈正相關(guān)［12］。處于正常生理狀態(tài)的血小板、凝血因子和抗凝因子能夠維持動(dòng)態(tài)平衡，使機(jī)體凝血功能保持正常狀態(tài)，當(dāng)發(fā)生損傷導(dǎo)致血管壁完整性被破壞后，機(jī)體抗凝、纖溶系統(tǒng)及出凝血系統(tǒng)紊亂，則會(huì)引起出血［13］。血凝酶中主要含有類凝血酶和類凝血激酶等成分，應(yīng)用于血管破損處可釋放血小板因子3 和凝血因子，促進(jìn)血小板聚集，使FIB 降解為纖維蛋白Ⅰ單體，形成的纖維蛋白具有難溶性，可加快凝血速度，而破損的傷口則可以被形成的血凝塊集中、有效地栓塞住［14］，從而減少出血量和單位面積出血，縮短止血時(shí)間，防止Hb、HCT、PAR 水平降低。Ribeiro 等［15］、王磊等［16］研究也表明，在顱腦損傷手術(shù)中使用血凝酶可以減少患者的出血量，同時(shí)不會(huì)增加不良反應(yīng)。

PT、APTT、FIB、D-D 等指標(biāo)可反映患者的凝血功能，水平越高，凝血功能越差［17］，PAI-1、AT-Ⅲ、t-PA 則與纖維蛋白溶解功能有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療前后PT、APTT、FIB、D-D、PAI-1、AT-Ⅲ、t-PA 水平無明顯變化，表明在多發(fā)性創(chuàng)傷患者的院前急救中使用血凝酶不會(huì)影響患者的凝血及纖維蛋白溶解功能，同時(shí)無嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生，病死率較低，說明血凝酶安全性較好。通常情況下，促凝藥物可能會(huì)誘發(fā)各類血栓性疾病，如靜脈血栓栓塞癥、腦栓塞、肺栓塞等，但血凝酶中僅有類凝血酶成分，因此患者發(fā)生血栓、彌散性血管內(nèi)凝血的風(fēng)險(xiǎn)較小［18］。停止血凝酶給藥后，藥效慢慢消失，出血部位的血栓能夠被溶解酶溶解，而且血凝酶的止血作用僅針對(duì)出血部位，對(duì)正常血管無促血小板集聚作用，不會(huì)激活血管內(nèi)纖維蛋白穩(wěn)定因子，不會(huì)影響機(jī)體纖維蛋白溶解系統(tǒng)［19］，因此不會(huì)對(duì)患者的凝血功能產(chǎn)生影響，也不會(huì)增加形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)，安全性良好。

綜上所述，血凝酶用于多發(fā)性創(chuàng)傷患者院前急救可減少出血量和出血面積，縮短止血時(shí)間，促進(jìn)血小板聚集，不影響凝血及纖維蛋白溶解功能，安全性良好，患者的短期預(yù)后更好。