肝硬化失代償期患者應對適應能力在疾病不確定感與社會適應力間的中介效應分析

施岑娟，孫岳，趙維，王園園

疾病不確定感是由美國護理專家Mishe 定義，是指個體缺乏疾病相關事務的判斷能力而產生的一種低效認知，是患者重要心理應激源。肝硬化主要病因為酒精濫用或病毒感染，因正常肝組織纖維化轉換成結構性異常結節演變成肝硬化，失代償期主要以門靜脈高壓以及肝功能嚴重受損為主要臨床特征，其并發腹水、肝性腦病、膿毒癥以及癌變是導致患者死亡的主要原因［1］。肝硬化患者面臨疲勞、失去工作能力、喪失自尊等創傷事件，會使患者產生社交退縮、疾病認知異常等問題。社會適應力最早由赫伯特·斯賓塞提出，是指個體為更好地生存而進行心理、生理及行為上的適應性改變，能夠反饋個體融入和接納社會的間接表現［2-3］。若個體不能與社會取得一致，可導致負面情緒的產生，繼而影響患者康復進程及治療結局［4］。應對適應能力由羅伊適應模式衍生，是指當個體在面對內外部環境變化和生活需求時，其解決及面對問題的能力。國外最初對應對適應能力的應用主要集中于精神病理學領域。有研究表明，社會適應力與疾病不確定感呈正相關［5］。但是對于三者之間的關系研究較少。基于此，本研究對假設進行驗證，探索三者之間的關系模型，為提高患者社會適應能力提供理論指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2021 年1 月至2021 年12 月期間采用便利抽樣法選取南通市第三人民醫院治療的109 例肝硬化失代償期患者為研究對象。納入標準：（1）符合中華醫學會肝病學分會《肝硬化診治指南（2019 版）》中相關診斷標準［6］；（2）患者年齡≥18 歲；（3）意識清晰，具有良好的溝通能力；（4）知情同意參加本研究。排除標準：（1）近3 個月內發生離異、喪偶等重大家庭或個人事件；（2）既往精神疾病史；（3）其他重大疾病影響本研究者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 一般資料問卷 包括性別、年齡、受教育程度、家庭人均月收入、醫療費用支付方式、合并其他慢性病種數。

1.2.2 應對適應能力 采用李世杰等［7］于2018 年翻譯的羅伊制定的簡版應對適應量表（coping adaptation processing scale， CAPS-15）評價［7］。該量表共包括15 個條目，根據個體在面對危機時使用相關策略的頻次進行評分，分為從不、很少、經常以及總是，以Likert 4 級評分法（1～4 分）計分，總分15～60 分，分數越高患者應對能力越強。在本研究患者中該量表的Cronbach'sα系數為0.897。

1.2.3 疾病不確定感 采用徐淑蓮和黃秀梨于1996 年在Mishel 教授研制基礎上漢化修訂的中文版Mishel 疾病不確定感量表（Mishel uncertainty in illness scale， MUIS）評價。該量表包括不明確性（15 個條目，15～75 分）、復雜性（10 個條目，10～50 分）2 個維度共25 個條目組成，采用Likert 5 級（1～5 分）評分法評分，由非常不同意到非常同意，總分25～125 分。≤58.3 分為疾病不確定低水平、58.4～91.7 分為疾病不確定中度水平、≥91.8 分為疾病不確定高水平。量表Cronbach'sα系數為0.865，內容效度0.92，量表信效度較高［8］。

1.2.4 社會適應能力 采用英國Linn 等于1969 年編制的社會功能量表（social function rating scale，SFRS）對患者社會適應能力量表評價。量表主要對社會功能缺陷篩查量表（SDSS）和日常生活能力量表（activity of daily living scale， ADL）修訂后編制，該量表包括SDSS 和ADL 共10 個條目，采用8 級（0～7 分）評分法評分，即極好～極差。量表總分0～140 分，分數越高患者社會功能越差。量表Cronbach'sα系數為0.875，內容效度0.698，量表信效度較高［9］。

1.3 資料調查方法

查閱相關文獻獲取本研究相關且信效度良好的量表構建研究問卷庫。由經過統一培訓的護士對患者調查，調查前詳細向患者介紹本次調查目的、方法以及意義，患者同意后，向患者發放問卷，由患者獨立完成填寫。對理解或書寫困難的患者，護士詳細向患者逐一解釋，患者回答后調查員代填寫。調查問卷統一發放與回收，本次共發放115 份問卷，共回收有效問卷109 份，回收有效率為94.78%。

1.4 統計學處理

采用EpiData 3.1 錄入數據，應用SPSS 26.0 對調查數據進行統計學處理，計量資料用±s 表示，用t檢驗；計數資料采用例數（n）表示，應用χ2檢驗。兩變量之間的相關性采用Pearson 相關性分析。用AMOS 22.0 構建結構方程，利用偏差校正非參數百分比Bootstrap 法檢驗中介效用，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 患者一般資料

在109 例患者中，男69 例，女40 例；年齡31～80 歲［（57.36 ± 5.21）歲］；受教育程度：高中/中專/高職及以下66 例、大專25 例、本科及以上8 例；家庭人均月收入：＜1 000 元12 例、1 000～3 000 元35 例、3 001～5 000 元47 例；＞5 000 元25 例；醫療費用支付方式：自費12 例、新農合61 例、職工醫療保險36 例；合并其他慢性病種數：無23 例、1～2 種61 例、≥3 種25 例。職業：公司職員34 例、個體35 例、無業40 例。

2.2 患者應對適應能力、疾病不確定感以及社會適應力量表各維度得分情況

肝硬化失代償期患者應對適應能力、疾病不確定感、社會適應力均處于中等水平。見表1。

表1 患者應對適應能力、疾病不確定感以及社會適應力量表得分（分）

2.3 應對適應能力總分、疾病不確定感總分和社會適應力總分相關性分析

Pearson 相關分析結果顯示，應對適應能力和社會適應力均與疾病不確定感呈負相關（P＜0.05），應對適應能力與社會適應力呈正相關（P＜0.05）。見表2。

表2 應對適應能力、疾病不確定感和社會適應力得分相關性r 值（n=109）

2.4 應對適應能力對肝硬化失代償期患者疾病不確定感與社會適應力的中介效應檢驗

采用AMOS 21.0 軟件建立結構方程模型并進行中介效應檢驗。以疾病不確定感作為自變量（X），以社會適應力作為因變量（Y），以應對適應能力作為中介變量（M），構建方程模型見圖1。運用最大似然法進行模型擬合，并根據模型的修正指標對模型進行多次修正。模型擬合結果顯示，相對卡方（CMIF/DF）=0.514，擬合優度指數（GFI）=0.841，比較擬合指數（CFI）=0.859，修正擬合優度指數（AGFI）=0.813，增值擬合指數（IFI）=1.003，近似誤差均方根（RMSEA）=0.034，該模型擬合度良好。應用Bootstrap 程序（抽樣1 000 次）進行檢驗，結果顯示，疾病不確定感對社會適應力影響的直接效應和間接效應的Bootstrap 95%置信區間均不包括0，表明應對適應能力通過疾病不確定感間接作用于社會適應力，間接效應為0.261，總效應值為0.729，中介效應占總效應的35.80%（0.261/0.729）。見表3。

圖1 應對適應能力在肝硬化失代償期患者疾病不確定感與社會適應力的中介效應模型

表3 中介效應分析顯著性驗證的Bootstrap 分析及各效應量比較（n=109）

3 討論

3.1 肝硬化失代償期患者應對適應能力、疾病不確定感與社會適應力現狀

本研究中，患者應對適應能力（32.66 ± 4.98）分。這與劉雅玲等［10］非小細胞肺癌患者應對適應能力調查結果相似。大部分肝硬化失代償期患者可能出現多種并發癥，且病情突發危急，而患者對疾病相關知識了解相對匱乏，在多變且陌生的醫療環境下其心理準備度不足［11］，從而使患者應對適應能力下降。而應對適應能力主要反映個體在面對危機和困境時的心理層面應對及適應過程。患者疾病不確定感（83.06 ± 6.64）分，這與許麗等［12］研究中肝硬化住院患者疾病不確定感（84.82 ±12.92）分相當。對于疾病不確定感水平偏高患者，其自覺病情嚴重程度與本身疾病嚴重程度并不一定相關，當患者自覺病情嚴重時，會對自身疾病癥狀無限放大，從而對自身尋求疾病相關知識的能力產生影響。因此在臨床護理中，單純的疾病護理遠遠不夠，還需要重視患者社會適應能力，促使患者全面康復。

3.2 肝硬化失代償期患者應對適應能力、疾病不確定感與社會適應力的相關性

本研究結果顯示，應對適應能力與疾病不確定感呈負相關（r=-0.381，P＜0.05）。這與Arroyo 等［13］研究結果一致。疾病不確定感被認為是患者的重要心理應激源，也是患者的壓力來源。患者應對適應能力負向預測疾病不確定感，即患者應對適應能力越弱，疾病不確定感越嚴重。應對適應能力越弱，其處理疾病事件能力超低，其軀體行為及應激反應隨之升高。提示護理人員應該重視對肝硬化患者的應對適應能力進行評估，降低消極感知，改善心理承受能力，積極面對疾病，從而降低疾病不確定感。疾病不確定感與社會適應力呈負相關（r=-0.459，P＜0.05）。疾病對于個體而言是一種生活負性事件，當疾病不確定感升高時，對自身疾病轉歸期待越低，自信心減弱，繼而回避社交和逃離社會，出現嚴重的社會隔離現象。因此建議醫務人員重視調動患者疾病管理積極性，及時告知檢查結果，糾正錯誤認知，提高患者對自身疾病的了解程度以降低疾病不確定感，改善心理社會適應不良現象。并告知患者盡量保持原有的社會活動和社會參與感，減少社會隔離感。應對適應能力與社會適應力呈正相關（r=0.579，P＜0.005）。這與Fallahzadeh 等［14］研究結果一致，說明應對適應能力對社會適應力具有正向預測作用。因此護理人員應及時糾正患者錯誤認知，并重視其心理壓力疏導和心理安慰。適當評估患者在住院期間家庭支持、朋友支持等應對資源，并在患者病情穩定下實施應對教育，提高患者對突發應激事件的應對能力，幫助患者快速適應陌生醫療環境和自身病情，改善患者的社會適應力。

3.3 應對適應能力在肝硬化失代償期患者疾病不確定感與社會適應力之間的中介效應

本研究結果顯示，肝硬化失代償期患者疾病不確定感對社會適應力具有反向預測作用，這與已有研究一致。通過分析中介作用可知患者應對適應能力在患者疾病不確定感及社會適應力之間起到部分中介作用，中介效應占總效應的35.80%。減輕疾病不確定感能夠促使患者快速接納疾病創傷事件，重新組織心理資源，做好疾病應對措施，積極調適自我重新融入社會，表現出良好的社會適應力。反之，患者疾病不確定感越強烈，在面對疾病時其心理困惑越嚴重，導致患者認知自身疾病比較復雜難以治愈，其產生自卑的消極心理，對自我否定，繼而導致患者出現適應不良。因此，要提高患者社會適應力既可借助減少疾病不確定感的負向預測作用，又可借助疾病不確定感通過應對適應能力調節對社會適應力產生的間接影響，并以應對適應能力作為切入點，提高患者的應對能力，消除負面情緒，盡快參與到自身疾病管理中，改善疾病認知，最終幫助患者回歸社會。

3.4 小結

本研究發現，疾病不確定感可直接影響肝硬化失代償期患者社會適應力，也可以通過調節應對適應能力間接影響社會適應力。護理人員可從積極心理學角度改善患者疾病不確定感，并以應對適應能力作為切入點，提高患者的社會適應力。本研究不足之處為便利抽樣可能存在選擇偏倚，另外，本研究僅調查了失代償期肝硬化患者的社會應對能力、疾病不確定感及社會適應力現狀，而對于其他時期的肝硬化患者的社會應對能力、疾病不確定感及社會適應力現狀尚無法驗證，未來將開展不同時期的肝硬化患者相關研究。