2 型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)后營養(yǎng)狀況調(diào)查及其影響因素分析

朱瑋，杜榮慧，沈麗韞

2 型糖尿病為一種臨床上常見的慢性疾病，其發(fā)生與糖代謝紊亂密切相關(guān)［1］。調(diào)查結(jié)果顯示，中國成年人群中2 型糖尿病患病率為11.6%左右，且呈逐年上升的趨勢［2］。目前，胃轉(zhuǎn)流術(shù)可改善部分2 型糖尿病患者血漿胰島素水平及血漿葡萄糖水平，但患者術(shù)后出現(xiàn)營養(yǎng)不良的現(xiàn)象仍然較為常見，且其能夠增加患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后［3］。臨床上常忽視2 型糖尿病胃轉(zhuǎn)流術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況，微型營養(yǎng)評定、全面營養(yǎng)評估法等均可用于評估患者的營養(yǎng)狀況，但分別具有一定的局限性，如何準(zhǔn)確評估患者的營養(yǎng)狀況仍然是研究熱題，尋求一種安全可靠的營養(yǎng)狀況評估方法具有重要意義［4］。國外有研究采用控制營養(yǎng)狀況（control the nutritional status， CONUT）評分法評估住院患者的營養(yǎng)狀況并取得了良好的篩查效果［5］。目前，國內(nèi)尚缺乏有關(guān)2 型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)后營養(yǎng)狀況調(diào)查及影響因素分析的研究，為此，本研究回顧性分析醫(yī)院收治的129 例行胃轉(zhuǎn)流術(shù)2 型糖尿病患者的臨床資料，旨在為改善2 型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)后營養(yǎng)狀況提供一定的參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究資料

回顧性分析2018 年5 月至2021 年4 月醫(yī)院收治的129 例行胃轉(zhuǎn)流術(shù)的2 型糖尿病患者的臨床資料。其中男65 例，女64 例；年齡42～83 歲［（61.52 ± 8.94）歲］；病程（7.66 ± 1.74）年；體重指數(shù)（body mass index， BMI）33.57 ± 1.53。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）均行胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療；（3）年齡≥18 歲；（4）BMI≥28；（5）臨床資料完整；（6）均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1 型糖尿病；（2）沒有試過非手術(shù)治療（如口服藥物、規(guī)范飲食等）或非手術(shù)治療效果不佳；（3）血糖控制不穩(wěn)定，血糖波動(dòng)較大；（4）心臟、肝、肺等臟器功能嚴(yán)重不全；（5）妊娠或有懷孕計(jì)劃；（6）有手術(shù)禁忌證，如凝血功能異常、出血傾向、血小板減少；（7）術(shù)前存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（KT2023-026-12）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 于患者腹壁懸吊肝左葉，將胃小彎側(cè)網(wǎng)膜游離到胃后壁，通過直線型切割縫合器將胃切割，制作25～30 ml 胃小囊，將空腸上提至胃小囊，于距離胃小囊前壁100 cm 處的屈氏韌帶部位，通過強(qiáng)生直線型切割縫合器吻合胃孔腸側(cè)，吻合大小為2.5 cm 左右，在近端將空腸切割閉合，吻合近端空腸及距遠(yuǎn)端空腸閉合處100 cm，隨后將系膜裂孔關(guān)閉。術(shù)畢常規(guī)縫合切口。

1.2.2 術(shù)后營養(yǎng)狀況調(diào)查 術(shù)后3 個(gè)月，采集患者4 ml 外周靜脈血，通過Indiko Plus?全自動(dòng)生化分析儀（中國賽默飛世爾科技有限公司）檢測患者總膽固醇（cholesterol， CHO）、血清白蛋白，試劑盒購自北京博沃爾斯生物科技有限公司；通過DxH 800 型全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（美國貝克曼）檢測總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（total lymphocyte count， TLC），試劑盒購自上海鈺博生物科技有限公司。通過CONUT 評分法評估患者的營養(yǎng)狀況［7］：CHO≥9.73 mmol/L 記為0 分，7.57 mmol/L≤CHO＜9.73 mmol/L 記為1 分，5.41 mmol/L≤CHO＜7.57 mmol/L 記為2 分，CHO＜5.41 mmol/L 記為3 分；血清白蛋白≥35 g/L 記為0 分，30 g/L≤血清白蛋白＜35 g/L 記為2 分，25 g/L≤血清白蛋白＜30 g/L 記為4 分，血清白蛋白＜25 g/L 記為6 分；TLC＞1 600 個(gè)/mm3記為0 分，1 200 個(gè)/mm3≤TLC＜1 600 個(gè)/mm3記為1 分，800 個(gè)/mm3≤TLC＜1 200 個(gè)/mm3記為2 分，TLC＜800 個(gè)/mm3記為3 分。CONUT 總評分=CHO 評分+血清白蛋白評分+TLC評分，營養(yǎng)正常為CONUT 總評分＜2 分，輕度營養(yǎng)不良為2 分≤CONUT 總評分≤4 分，中度營養(yǎng)不良為4 分＜CONUT 總評分≤8 分，重度營養(yǎng)不良為CONUT總評分＞8 分。根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況分組，營養(yǎng)正常記為營養(yǎng)正常組，輕度營養(yǎng)不良、中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良均記為營養(yǎng)不良組。

1.2.3 收集資料 收集可能影響2 型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)后營養(yǎng)不良的影響因素，包括年齡、性別、病程、吸煙史、高血壓史、酗酒史、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度、術(shù)前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［血紅蛋白（hemoglobin， Hb）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol， LDL-C）、糖化血紅蛋白、血尿素氮（blood urea nitrogen， BUN）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol， HDL-C）、血清尿酸、總蛋白、三酰甘油（triacylglycerol， TG）、白蛋白、血肌酐（serum creatinine， Scr）、載脂蛋白、總膽紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)］、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后是否接受規(guī)范營養(yǎng)治療、術(shù)后是否接受口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑、術(shù)后進(jìn)食情況、術(shù)后3 個(gè)月BMI。

1.2.4 療效評估 胃轉(zhuǎn)流術(shù)后3 個(gè)月評估患者的臨床療效。（1）治愈：無內(nèi)科干預(yù)下餐后2 h 血糖＜11.1 mmol/L，空腹血糖＜7.0 mmol/L；（2）好轉(zhuǎn)：術(shù)前有明顯糖尿病并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥明顯緩解或消失；術(shù)前使用胰島素，術(shù)后飲食調(diào)整或改用口服藥可控制血糖；術(shù)前口服降糖藥物，術(shù)后可飲食調(diào)整控制血糖；（3）無效：術(shù)前伴隨癥狀沒有改善，術(shù)前、術(shù)后血糖沒有顯著改變［8］。總有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，本研究中所有計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以±s 表示，采用t檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析法分析2 型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)后3 個(gè)月營養(yǎng)不良的影響因素。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 129 例2 型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)后3 個(gè)月療效評估

129 例2 型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)后3 個(gè)月治愈36 例（27.91%），好轉(zhuǎn)68 例（52.71%），無效25 例（19.38%），總有效率為80.62%。

2.2 129 例2 型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)后3 個(gè)月營養(yǎng)狀況

129 例2 型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)后3 個(gè)月營養(yǎng)正常68 例（52.71%），營養(yǎng)不良61 例（47.29%）。營養(yǎng)不良患者中輕度營養(yǎng)不良45 例（73.77%），中度營養(yǎng)不良13 例（21.31%），重度營養(yǎng)不良3 例（4.92%）。

2.3 營養(yǎng)不良組與營養(yǎng)正常組患者的臨床資料比較

營養(yǎng)不良組年齡高于營養(yǎng)正常組（P＜0.05），病程長于營養(yǎng)正常組（P＜0.05）。營養(yǎng)不良組上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度、術(shù)前Hb、術(shù)前糖化血紅蛋白、術(shù)前TG 低于營養(yǎng)正常組（P＜0.05）。見表1。

表1 營養(yǎng)不良組與營養(yǎng)正常組患者的基礎(chǔ)資料和臨床資料

2.4 2 型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)后3 個(gè)月營養(yǎng)不良的多因素Logistic 回歸分析

以年齡、病程、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度、術(shù)前Hb、糖化血紅蛋白、術(shù)前TG 為自變量，均賦值為連續(xù)變量，以2 型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)后是否營養(yǎng)不良為因變量（賦值情況：是=1，否=0）進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、病程、術(shù)前Hb、術(shù)前TG 均為2 型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)后3 個(gè)月營養(yǎng)不良的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 2 型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)后3 個(gè)月營養(yǎng)不良的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

早期2 型糖尿病患者多采用保守內(nèi)科療法，即注射胰島素、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，并結(jié)合合理飲食，能夠有效延緩患者的并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量，然而該方法并不能滿足部分患者的治療需求［9］。調(diào)查結(jié)果顯示，2 型糖尿病患者采用胃轉(zhuǎn)流術(shù)的治愈率為83%～86%［10］，但部分患者術(shù)后營養(yǎng)狀況仍有待提高。目前國內(nèi)有關(guān)2 型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)后營養(yǎng)狀況的影響因素分析的研究較少，本研究采用回顧性研究方法分析其影響因素，期望為改善患者的營養(yǎng)狀況提高參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，129 例2 型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)后3 個(gè)月總有效率為80.62%，術(shù)后3 個(gè)月營養(yǎng)正常68 例（52.71%）、營養(yǎng)不良61 例（47.29%），提示胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療2 型糖尿病療效確切，但術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生率仍然較高，應(yīng)引起臨床的重視。本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良組年齡高于營養(yǎng)正常組，病程長于營養(yǎng)正常組，營養(yǎng)不良組上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度、術(shù)前Hb、術(shù)前糖化血紅蛋白、術(shù)前TG水平低于營養(yǎng)正常組，且Logistic 多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、病程、術(shù)前Hb、術(shù)前TG 為2 型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)后3 個(gè)月營養(yǎng)不良的影響因素。年齡較高的2 型糖尿病患者機(jī)體免疫功能較低，手術(shù)創(chuàng)傷會影響患者的免疫功能，從而影響患者的術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而影響患者的營養(yǎng)狀況［11］。相關(guān)研究指出，相比于病程較短的2 型糖尿病患者，病程較長的糖尿病患者并發(fā)癥更多，如2 型糖尿病合并糖尿病腎病患者，一方面會從尿中排出大量蛋白尿，另一方面需要有效控制患者蛋白攝入量，上述因素可引起患者出現(xiàn)低蛋白血癥，造成機(jī)體免疫力降低、水腫等，能夠引起患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良或增加營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)［12］。2 型糖尿病患者長期處于高血糖高滲狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者的紅細(xì)胞功能與細(xì)胞代謝，引起患者Hb 水平下降，從而在一定程度上加重機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)組織氧氣與營養(yǎng)物質(zhì)缺乏［13］。相關(guān)研究表明，Hb 水平與糖尿病患者的營養(yǎng)狀況密切相關(guān)，且呈正相關(guān)［14］。國外有研究表明，TG 水平可反映老年人的營養(yǎng)狀況，且為老年人營養(yǎng)不良的重要生物標(biāo)志物，其水平增加能夠引起過氧化物水平增加、HDL-C 功能降低以及脂質(zhì)分布異常［15］。國內(nèi)有研究表明，2 型糖尿病住院患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良，且與年齡、病程等多種因素密切相關(guān)［16］。

綜上所述，胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療2 型糖尿病患者療效顯著，但術(shù)后營養(yǎng)狀況仍有待改善，且年齡、病程、術(shù)前Hb、術(shù)前TG 均會影響2 型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)后營養(yǎng)狀況。