乳腺癌改良根治術對患者免疫功能、甲狀腺激素及預后的影響

唐仁梅，陳鋒夏，王健寶，邱慶文

乳腺癌是女性中最常見的癌癥類型，占全球女性人口的20%，是女性腫瘤相關死亡的主要原因，其發病機制較為復雜，與遺傳、環境、激素、藥物等密切相關［1］。甲狀腺是內分泌系統的重要組成部分，在機體生長、發育和代謝中起著至關重要的作用。研究表明，內分泌系統與乳腺癌密切相關，不但影響乳腺癌細胞的增殖，并可能影響預后［2］。此外，免疫系統也在乳腺癌中起著復雜的作用。手術是早期乳腺癌最為有效的治療方式，然而常規的乳腺癌根治術在切除病灶的同時也對乳房產生不可逆的損傷，不僅影響患者的美觀，還會對機體內分泌、免疫系統產生一定的影響，因此需進一步改進［3］。保留乳頭乳暈的改良根治術作為傳統手術的改進方法，逐漸在臨床廣泛運用，具有良好的美容效果［4］，然而其是否對患者免疫功能、甲狀腺激素產生影響尚缺乏臨床報道。基于此，本研究比較不同手術方法對乳腺癌患者治療前后免疫功能、甲狀腺激素水平的影響，并分析乳腺癌改良根治術對預后的影響，以期為乳腺癌臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2019 年5 月至2022 年5 月瓊海市人民醫院進行臨床研究及隨訪的乳腺癌患者153 例作為研究對象，按照治療方式的不同分別為對照組65 例和研究組88 例，2 組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（QH19-5）。

表1 研究組和對照組患者基線資料比較

診斷標準：乳腺癌超聲檢查顯示腫塊形狀雜亂、界限不清、無包膜，邊緣呈蟹足或毛刺狀，內部有混合性回聲、實質性回聲，其中實質性回聲分布十分不均勻，內部有不規則強回聲或小鈣化灶，后方回聲呈衰減趨勢。彩色多普勒超聲血流顯像顯示，阻力指數≥0.7，收縮期峰值血流速度＞20 cm/s。所有患者的診斷通過乳腺腫塊聲像圖表現進行分析，并結合病理組織學檢查結果定性。納入標準：（1）符合乳腺癌診斷標準，且經病理學、影像學等確診［5］；（2）符合傳統乳腺癌根治術或乳腺癌改良根治術手術指征；（3）臨床資料、隨訪記錄完整；（4）患者和（或）家屬知情，并簽署同意書。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）合并其他甲狀腺疾??；（3）合并免疫系統疾病；（4）術前接受新輔助化療；（5）腫瘤遠處轉移；（6）晚期乳腺癌。

1.3 治療方法 所有患者術前均禁飲禁食8 h，術后均給予氟尿嘧啶、表柔比星、環磷酰胺輔助化療，1 個周期為28 d，共治療6 個周期。（1）對照組給予傳統乳腺癌根治術：設計腋窩和乳房的切口，全麻，采取仰臥位，廣泛切除局部病灶，包括乳房在內的，且腫瘤周圍3 cm 以上的皮膚，同時進行腋窩、胸大小肌間、乳房的淋巴結清掃術，并且對鎖骨的下血管進行解剖。（2）研究組給予乳腺癌改良根治術：在局部麻醉下，行腫塊切除或者腫塊穿刺活檢后，將腫塊冰凍切片處理，硬膜外麻醉或者全麻，采取仰臥位，雙側上肢向外伸展90°，按照乳房的大小、形狀以及腫瘤的位置選擇合適的切口，切口距離腫瘤的邊緣2 cm 及以上。部分切除乳腺腫瘤的表面皮膚，對周圍皮瓣進行游離處理，避免對乳暈乳頭造成損傷，暴露皮瓣下的薄層脂肪組織，厚度為0.5～1.0 cm，靠近腫瘤的位置相對更薄，遠離腫瘤的位置相對更厚，同時還需保證乳暈、乳頭的復合體血供。將肉眼可見以及腋窩的乳腺組織清掃，將乳暈、乳頭的基底部薄層的腺體組織切除，在多點取樣并進行冷凍切片，快速病理檢查確定癌細胞是否浸潤，確定后將皮下的胸肌筋膜、乳腺腺體以及同側的腋窩的淋巴組織切除，保留肩胛下血管、肋間壁神經、胸長神經、胸肌神經以及胸背神經。在胸壁和腋窩留置負壓引流管，將皮膚縫合，使乳暈、乳頭暴露，采用彈力繃帶進行加壓包扎。

1.4 觀察指標 （1）記錄圍手術期相關指標、并發癥發生情況，圍術手期相關指標包括手術時間、術中出血量、住院時間，并發癥包括皮下積液、皮瓣缺血、上肢功能障礙、上肢腫脹等。（2）分別于術前、術后1 個月采集患者空腹外周靜脈血10 ml，以3 000 r/min 離心15 min，收集上層血清分成2 份待測。1 份血清采用BD Biosciences FACSAriaⅢ型流式細胞儀檢測CD4+、CD8+、自然殺傷（natural killer，NK）細胞等T 淋巴細胞亞群水平及CD4+/CD8+比值。另一份血清采用日立7600 型全自動生化分析儀檢測三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine， T3）、甲狀腺素（thyroxine， T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine， FT3）、游離甲狀腺素（free thyroxine， FT4）和促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone， TSH）水平。（3）隨訪1 年，記錄預后情況，包括生存、局部復發、腋淋巴結復發、遠處轉移。

1.5 統計學處理 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以±s 表示，比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗、Fisher 精確檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組與對照組患者圍手術期相關指標比較 研究組患者與對照組相比，手術時間、住院時間較短（P＜0.05），術中出血量較少（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組患者圍手術期相關指標比較（±s）

表2 研究組與對照組患者圍手術期相關指標比較（±s）

組別研究組對照組t 值P 值例數88 65手術時間（min）107.30 ± 17.10 153.14 ± 23.74 13.867＜0.001術中出血量（ml）95.19 ± 7.73 128.09 ± 11.14 21.561＜0.001住院時間（d）10.32 ± 3.24 16.63 ± 5.29 9.117＜0.001

2.2 研究組與對照組患者免疫功能比較 研究組與對照組患者術前CD4+T 淋巴細胞、CD8+T 淋巴細胞、NK 細胞水平、CD4+/CD8+比值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與術前比較，術后1 個月研究組與對照組患者CD4+T 淋巴細胞、NK 細胞水平、CD4+/CD8+比值降低（P＜0.05），CD8+T 淋巴細胞水平升高（P＜0.05）。術后1 個月，與對照組患者比較，研究組CD4+T 淋巴細胞、CD4+/CD8+比值、NK 胞水平較低（P＜0.05），CD8+T 淋巴細胞水平較高（P＜0.05）。見表3。

表3 研究組與對照組患者免疫功能比較（±s）

表3 研究組與對照組患者免疫功能比較（±s）

指標CD4+ T 淋巴細胞（%）CD8+ T 淋巴細胞（%）CD4+/CD8+比值NK 細胞（%）時間術前術后1 個月術前術后1 個月術前術后1 個月術前術后1 個月研究組（n=88）32.19 ± 5.43 15.24 ± 3.48 17.11 ± 3.59 29.19 ± 5.71 1.93 ± 0.34 0.53 ± 0.13 30.79 ± 8.54 23.12 ± 5.84對照組（n=65）32.71 ± 5.75 23.52 ± 4.72 16.65 ± 3.54 21.24 ± 4.57 2.01 ± 0.37 1.13 ± 0.24 30.55 ± 8.82 27.21 ± 6.37 t 值0.571 12.493-0.788 9.246 1.481 19.922-0.169 4.120 P 值0.569＜0.001 0.432＜0.001 0.141＜0.001 0.866＜0.001

2.3 研究組與對照組患者甲狀腺激素水平比較 研究組與對照組患者術前T3、T4、FT3、FT4、TSH 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與術前比較，術后1 個月，研究組與對照組患者T3、T4、FT3、FT4水平降低（P＜0.05），TSH 水平升高（P＜0.05）。術后1 個月，與對照組患者比較，研究組T3、T4、FT3、FT4 水平較低（P＜0.05），TSH 水平較高（P＜0.05）。見表4。

表4 研究組與對照組患者甲狀腺激素水平比較（±s）

表4 研究組與對照組患者甲狀腺激素水平比較（±s）

注：T3 為三碘甲狀腺原氨酸，T4 為甲狀腺素，FT3 為游離三碘甲狀腺原氨酸，FT4 為游離甲狀腺素，TSH 為促甲狀腺激素

P 值0.673 0.005 0.633 0.007 0.836＜0.001 0.765＜0.001 0.761＜0.001指標T3（pmol/L）T4（nmol/L）FT3（pmol/L）FT4（nmol/L）TSH（mU/L）時間術前術后1 個月術前術后1 個月術前術后1 個月術前術后1 個月術前術后1 個月研究組（n=88）2.81 ± 0.86 2.28 ± 0.41 143.57 ± 42.35 117.18 ± 25.41 5.42 ± 1.27 3.55 ± 1.02 18.67 ± 4.29 14.57 ± 3.15 2.73 ± 0.68 4.11 ± 1.03對照組（n=65）2.87 ± 0.88 2.52 ± 0.64 146.91 ± 43.02 129.65 ± 31.35 5.38 ± 1.05 4.65 ± 1.11 18.45 ± 4.76 16.45 ± 3.32 2.71 ± 0.72 3.02 ± 0.85 t 值0.422 2.822 0.479 2.715-0.207 6.351-0.299 3.567-0.175-6.957

2.4 研究組與對照組患者并發癥發生情況比較 與對照組患者比較，研究組并發癥發生率較低（P＜0.05）。見表5。

表5 研究組與對照組患者并發癥發生情況比較［例（%）］

2.5 研究組與對照組患者預后情況比較 與對照組患者比較，研究組局部復發率、腋淋巴結復發率、遠處轉移率較低（P＜0.05），生存率較高（P＜0.05）。見表6。

表6 研究組與對照組患者預后情況［例（%）］

3 討論

乳腺癌根治術是乳腺癌的治療手段之一，配合輔助放化療具有顯著療效，提高患者的生存期和生存率。然而傳統手術方式為全乳切除，會對患者身心造成不良影響，降低患者預后生活質量［6］，因此需尋求一種創傷小的手術方式。由傳統手術改進而來的保乳頭乳暈乳腺癌根治術，順應了女性的美觀需求，同時還能保證病灶切除效果，已經得到廣大醫患的歡迎，有學者報道其可保持乳房外觀，減輕患者心理負擔，提高生活質量，有利于預后［7］，但其機制尚不清楚。

本研究結果顯示，接受改良根治術的患者其手術時間、住院時間短于接受傳統根治術的患者，術中出血量少于接受傳統根治術的患者，提示保乳頭乳暈的改良根治術更有利于縮短手術時間、住院時間，減少術中出血量。國內外研究證明，免疫系統在癌癥發生和發展過程中具有雙重功能，免疫細胞和腫瘤細胞之間的相互作用對乳腺腫瘤的發育和進展產生重大影響，特別是T 細胞亞群，而CD4+T淋巴細胞、CD8+T 淋巴細胞、NK 細胞作為T 細胞亞群主要成員，均動態參與乳腺癌的免疫反應，也是機體免疫功能的指標［8-9］。本研究結果顯示，接受改良根治術的患者其免疫功能低于接受傳統根治術的患者，提示保乳頭乳暈的改良根治術更有利于改善患者免疫功能。甲狀腺激素是成人生長和發育以及許多穩態功能的主要調節因子，由甲狀腺濾泡細胞產生，與雌激素、孕激素、生長激素等一起在乳房生長發育中發揮作用，同時其可通過信號通路調控細胞增殖、周期、凋亡促進乳腺癌的進展，與乳腺健康密切相關［10-11］。乳腺癌被認為是一種激素依賴性癌癥，大約70%～80% 的病例是雌激素受體陽性。高水平甲狀腺激素發揮雌激素的作用，誘導黃體酮受體的表達，并可增強雌二醇介導促細胞增殖的作用，也有報道乳腺癌患者甲狀腺疾病發生率增加［12］。本研究結果顯示，經根治手術治療后乳腺癌患者T3、T4、FT3、FT4 水平均降低，TSH 水平升高，而接受改良根治術的患者其T3、T4、FT3、FT4 水平低于接受傳統根治術的患者，TSH 水平高于接受傳統根治術的患者，提示保留部分乳頭和乳暈的改良根治術更有利于機體內分泌穩定，可能與其能保留乳腺的生理功能，釋放一定水平的雌激素，通過下丘腦-垂體-甲狀腺軸調控甲狀腺激素的產生。本研究結果還顯示，接受改良根治術的患者其并發癥、局部復發、腋淋巴結復發、遠處轉移發生率低于接受傳統根治術的患者，生存率高于接受傳統根治術的患者，提示保乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術更有利于減少并發癥，提高患者預后生存情況。

綜上所述，保乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術更有利于縮短手術時間、住院時間，減少術中出血量，改善乳腺癌患者的免疫功能，減少并發癥，提高患者預后生存情況。本研究不足之處在于研究樣本量有限，可能存在個體、區域的差異，后期將通過擴大樣本、多中心聯合進一步研究。