1 例低齡低體重腎移植幼兒的圍術期護理

鄭 曉，婁小平，杜亞澤，郭 華，王軍祥

鄭州大學第一附屬醫院，河南 450000

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）已成為繼腫瘤、糖尿病、心腦血管疾病后嚴重威脅全球人類健康的一種疾病[1-3]。長期透析可造成患兒營養不良、骨代謝異常、生長激素分泌異常等，嚴重影響患兒的生長發育。慢性腎臟病的病程遷延，治療周期長，有較高致殘率，醫療費用高，給患兒家庭以及患兒本人帶來了沉重的經濟和心理負擔。腹膜透析、血液透析和腎移植已成為兒童終末期腎臟病的重要替代治療措施，腎移植可幫助兒童最終回到健康的生理狀態和正常的生理發育，可幫助兒童擺脫長期透析的痛苦與精神心理負擔。2017 年10 月，我院收治1 例低齡（1 歲1 個月）、低體重（5.2 kg）、中度營養不良且生長發育明顯落后（身長58 cm）的慢性腎衰竭患兒，原發病是先天腎發育不良，經過多學科醫護人員術前充分討論、科學的方案制定和精心的護理準備，移植術后患兒病情平穩，順利出院。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

患兒，女，1 歲1 個月，出生3 個月時因體重下降、生長發育遲緩至當地醫院診治，發現患有先天性腎臟發育不良，內科保守治療。為求進一步診治，于2017年10 月17 日轉入我院兒科治療。入院時患兒哭鬧不止、精神差、吃奶欠佳。查體：體溫37 ℃，脈搏120/min，呼吸26/min，血壓86/52 mmHg，身長58 cm，體重5.2 kg（身長、體重均低于同齡人平均值3 個標準差）。腎功能指標：磷2.4 mmol/L，鎂1.17 mmol/L，二氧化碳結合力18 mmol/L，尿素34.59 mmol/L，肌酐368 μmol/L，尿酸540 μmol/L，β2微球蛋白16.65 mg/L；甲狀旁腺激素383 pg/mL；尿免疫化學功能：尿蛋白定性（+），尿點式總蛋白1.58 g/g，尿點式白蛋白27.73 mg/g，尿白蛋白濃度41.6 mg/L，尿總蛋白濃度0.27 g/L。泌尿系超聲：雙腎體積小（左腎大小約31 mm×16 mm×13 mm，實質厚3.7 mm，右腎大小約3 4 mm×15 mm×11 mm，實質厚3.0 mm）并彌漫性回聲改變、血流灌注減少。腎動態顯像及腎小球濾過率（GFR）：雙腎血流灌注差、功能重度損傷[GFR：左側為3.63 mL/(min·1.73 m2)，右側為3.28 mL/（min·1.73 m2）]。未透析，貧血貌，中度營養不良。為盡早糾正心功能，改善內環境紊亂，聯系血液凈化中心會診，給予患兒規律腹膜透析治療。因患兒尿素、肌酐明顯升高，高血磷、高血鎂，甲狀旁腺功能亢進，中度貧血，處于腎功能不全終末期，藥物治療效果差，囑家屬至腎移植科進一步診治，等待腎移植。于2018 年3 月10 日再次入 住 腎 移植科，1 歲6 個 月，身高58 cm，體重5.8 kg，等待117 d，配型成功。

1.2 治療及轉歸

組建由兒科重癥監護室、麻醉科、兒科、手術室、血管外科、精準用藥中心、營養科組成的多學科診治團隊，經專家會診，于2018 年3 月10 日在全身麻醉下采用創新腹膜外切口術式成功為患兒順利實施同種異體腎移植術。與傳統的經腹切口手術方式相比，采用腹膜外切口術式可保留腹膜完整性，減少手術感染風險。在吻合口處理上，將受者的髂內動脈縱行劈開與供者的動脈瓣吻合，擴大吻合口，避免將來腎臟及血管的發育導致吻合口狹窄的可能。移植腎來源于中國人體器官分配與共享計算機系統-人體器官捐獻人登記及器官匹配系統，同時通過我院人體器官移植技術臨床應用與倫理委員會審批。術中出血量約50 mL，輸注0.5 U懸浮紅細胞，手術歷時190 min，術中置右頸內靜脈置管、股動脈置管、留置尿管、切口引流管。術后采取容量管理、預防和控制感染、免疫抑制及營養支持治療為核心的圍術期管理策略。精準誘導方案：抗人T 細胞兔免疫球蛋白10 mg+甲潑尼龍注射液100 mg 微量泵泵入，根據淋巴細胞亞群分析調整劑量。免疫抑制采用三聯方案（他克莫司0.4 mg+賽可平0.125 g+潑尼松2.5 mg），根據血藥濃度調整免疫抑制劑劑量。術后1 周 低 分子 肝 素 鈣100 IU 皮 下 注 射，前 列地 爾5 μg 微量泵泵入預防血栓，每日復查床旁移植腎彩超，了解血流變化。密切關注患兒體溫、呼吸頻率、心率、動脈血壓、尿量、中心靜脈壓等變化，及時對癥支持治療。術后第7 天從ICU 轉入腎移植普通病房。

2 護理

2.1 精細化病情監測

專人24 h 監護，給予特級護理。每小時觀察并記錄患兒心率、動脈血壓、呼吸頻率、尿量、引流量。4 h監測1 次體溫并記錄，體溫是觀察排斥和感染的敏感指標，患兒術后當天體溫波動在38.0～38.3 ℃，考慮術后吸收熱，加測體溫，予以溫水擦浴，注意保暖，持續物理降溫后體溫降至正常，未再發熱。患兒體重較輕，術中及術后對該患兒進行股動脈穿刺每小時測量有創血壓，嚴格控制血壓為90～110 mmHg。術后患兒麻醉未清醒狀態時給予氣管插管，呼吸機輔助通氣，密切觀察患兒呼吸頻率、有無呼吸困難、咳嗽咳痰等癥狀。患兒年齡小，免疫力低下，警惕呼吸機相關性肺炎的發生，術后第1 天拔除氣管插管，給予鼻導管吸氧、霧化吸入。

2.2 精細化補液及控制出入量

患兒體重相對較輕，液體管理更為嚴格。根據患兒血壓、尿量、生化結果及時調整補液量、補液速度及補液種類。液體攝入過多易導致電解質紊亂、心力衰竭及肺水腫，液體攝入不足會影響移植腎功能的恢復。根據中國兒童腎移植臨床診療指南[4]、兒科學每日補液量[5]中圍術期液體管理推薦，結合我中心臨床經驗，采取量出為入、寧負勿正的補液原則。每日補液總量（mL）=生理需 要 量4 mL/（kg·h）+不 顯 性 失 水 量14～17 mL/（kg·d）+24 h 尿量（前1 d）+引流量（前1 d）。控制中心靜脈壓為6～10 cmH2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，控制泵速4 mL/（kg·h）。每小時采用精密尿袋、帶刻度的引流瓶準確記錄出水量，帶刻度奶瓶、精準鼻飼準確記錄入水量。

術后第1天07:00血氣分析顯示：血鈉154 mmol/L、血鉀5.0 mmol/L；術后第2 天07:00 血氣分析顯示：血鈉153 mmol/L、血鉀4.7 mmol/L，考慮液體泵入過快所致，及時調整液體泵速、補液電解質濃度。術后第3 天07:00 血氣分析顯示：血鈉142 mmol/L、血鉀3.56 mmol/L，術后1 周血鈉、血鉀基本維持正常范圍。術后24～48 h 為多尿期，24 h 總入量為197 mL，總出量為465 mL（其中引流液50 mL、尿量415 mL），出入量不平衡。為預防酸堿平衡、電解質紊亂，需快速、持續循環補液，動態監測電解質、血氣分析，給予人血白蛋白10 g，30 mL/h 微量泵泵入，保證血容量穩定，保證移植腎血流灌注充分。術后1 周24 h 入量維持在800～1 100 mL，出量維持在490～990 mL。

2.3 精細化免疫抑制劑劑量調整及喂藥

邀請精準用藥中心檢測他克莫司藥物基因多態性指導精準用藥，患兒CYP3A5*3 為GG 型，慢代謝。患兒術中給予甲波尼龍注射液100 mg、抗胸腺免疫球蛋白（ATG）10 mg 進行免疫誘導。患兒術后第1 天給予他克莫司膠囊0.5 mg，8 h 服用1 次；嗎替麥考酚酯分散片0.125 g，12 h 服用1 次；給予甲潑尼龍注射液60 mg、ATG 10 mg 微量泵泵入抗排斥治療。術后第2 天調整甲潑尼龍注射液60 mg、ATG 20 mg 微量泵泵入。術后第3 天調整甲潑尼龍注射液40 mg、ATG 20 mg微量泵泵入。術后第4 天調整甲潑尼龍注射液20 mg，停用ATG。術后第5 天調整甲潑尼龍注射液10 mg。術后第6 天更換為潑尼松片10 mg，每日1 次。術后第4 天、第5 天、第8 天、第10 天、第12 天、第14 天他克莫司濃度分別為11.3、13.0、4.8、5.4、7.0、9.0 ng/mL。經多學科團隊評估，出院時調整他克莫司膠囊0.4 mg，8 h服用1 次；嗎替麥考酚酯分散片劑量0.125 g，12 h 服用1 次；潑尼松片2.5 mg，每日1 次。針對患兒情況，片狀藥物采用藥物分割器分割，研磨成粉末溶于溫水中；膠囊類藥物直接溶于溫水中，分別用注射器抽吸至醫囑所需劑量，達到精準喂藥。

2.4 精細化營養支持

患兒腎病面容，貧血貌，體型瘦弱，雙側眼眶凹陷，口唇稍蒼白，全身皮膚、黏膜稍蒼白，營養差。兒童營養不良篩查評估工具（Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics,STAMP）評分5 分，屬于高風險營養不良。立刻組織多學科診治團隊討論，制定精細化營養方案。術后前2 d 營養師根據幼兒每日所需能量，推算每日所需腸外營養，給予微量泵泵入中/長鏈脂肪乳60 mL+小兒復方氨基酸12 g，進行全腸外營養支持。術后第3 天～第5 天采取精細化腸外營養支持與精細化腸內營養相結合的方式。術后第3天晨起給予試飲水，患兒無嗆咳、嘔吐，下午給予配方奶30 mL 喂養。患兒口服配方奶無異常反應后給予減量中/長鏈脂肪乳45 mL+小兒復方氨基酸6 g 營養支持。術后第6 天給予加量配方奶50 mL，3 h 喂養1 次，同時暫停靜脈營養，保證患兒營養能量均衡。術后第7 天逐步添加輔食，體重6.1 kg，出院時（術后第27 天）體重7.0 kg，增加1.2 kg。

2.5 精細化需求支持

患兒麻醉蘇醒后，煩躁不安、哭鬧。考慮到患兒的年齡，可能不適應離開父母的監護室環境，再加上術后創傷應激反應，患兒媽媽穿隔離衣、戴口罩及鞋套，每日進入監護室陪伴。醫護人員給患兒講故事、陪患兒看動畫片，減少煩躁、哭鬧次數，促進睡眠，滿足生理需求。

2.6 精細化風險評估

為預防圍術期不良事件的發生，根據患兒病情，建立疼痛行為量表進行疼痛風險評估，超前鎮痛減輕疼痛感；采用壓力性損傷風險評估表進行壓力性損傷風險評估，實施勤翻身、溫水擦洗、涂護臀膏，必要時使用生物半透膜。采用兒童跌倒/墜床評估表進行跌倒/墜床風險評估，同時評估引流管風險。每日給予床旁雙腎+腎動脈+腎靜脈超聲檢查，觀察移植腎大小、形態正常，移植腎動脈吻合口處流速、腎門處流速、葉間動脈流速、移植腎靜脈流速、移植腎周無異常。定期監測淋巴細胞免疫分析，評價患兒營養狀況、免疫狀態、是否存在感染風險。

2.7 精細化隨訪管理

采用中國腎臟移植科學登記系統（Chinese Scientific Registry of Kidney Transplantation,CSRKT）隨訪系統、門診、電話、微信相結合的方式，持續關注患兒服藥、飲食、營養、不良事件應對、生長發育、遠期社會回歸，進行全生命周期的健康照護。出院時發放腎移植隨訪記錄本，告知患兒家屬如何使用和記錄。告知患兒家屬定期隨訪，如果病情變化可適當增加隨訪頻率。居家治療期間監測并記錄患兒體重、血壓、尿量、身高、體重、24 h 出入量。門診復查時查閱隨訪本記錄情況，詢問服藥劑量、時間、種類；評估患兒營養狀況、生長發育情況；調整免疫抑制劑劑量等；舉辦新腎寶貝兒童關愛夏令營，為患兒更好地回歸社會搭建橋梁。

3 小結

兒童腎移植技術難度大，兒童受者的依從性差，圍術期管理難度較大，但隨著新型免疫抑制劑的應用、手術技術的提高和圍術期治療方案的改進，兒童腎移植的預后得到顯著改善，受者存活率逐步提升。我院采用多學科團隊診療和護理，術前多學科評估，針對圍術期可能出現的問題制定針對性的預案；術后采取容量管理、預防和控制感染、免疫抑制及營養支持治療為核心的圍術期管理策略；關注患兒遠期心理健康，促進患兒身心康復。