威斯康星卡片分類測驗在早中期帕金森病認知評估中的應用研究

薛翠萍,張黎明,趙茹蓮,杜文軍,方伯言

帕金森病(Parkinson disease,PD)是繼阿爾茨海默病之后最常見的運動障礙和神經退行性疾病。認知障礙是PD最重要的非運動表現之一[1],其中執行功能障礙突出,且可以預測帕金森病癡呆的進展[2]。執行功能是一項復雜的認知加工過程,核心內容包括反應抑制、計劃、注意和工作記憶、問題解決等[3]。早期評估PD患者執行功能,并篩查出PD人群中認知障礙的患者具有重要的臨床意義。

目前較全面的執行功能測驗是威斯康星卡片分類測驗(wisconsin card sorting test, WCST),該測驗能夠反映執行功能的基本內容,且受語言、語種影響較小[4]。多項研究均認為WCST可檢測患者整體認知功能或執行功能外其他功能[4-6],因此,認為WCST可能是早期發現PD患者認知障礙的有用工具。

然而,目前沒有檢測PD患者認知功能障礙的“金標準”測試,簡易智力狀態檢查量表(Mini-mental state examination,MMSE)、蒙特利爾認知功能評定量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)、帕金森病認知功能評定量表(Parkinson′s disease-cognitive rating scale,PD-CRS)是常用的篩查早期PD輕度認知障礙的工具[7],但這幾個量表對言語表達困難、手功能障礙的患者測試難度較大,準確性也欠佳。而且篩查量表在PD執行功能方面評估占比較低、檢出率較低。本研究應用WCST測驗研究帕金森病患者認知功能障礙特征,分析使用WCST進行認知評估時認知功能損害特征及適用性情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2022年4月10日～11月15日首都醫科大學附屬北京康復醫院住院及門診的PD患者。本研究經首都醫科大學附屬北京康復醫院倫理委員會批準(倫理批號:2022bkky-001),所有受試者均簽署知情同意書自愿參與本研究。入選標準:臨床醫生根據《2016版中國PD診斷標準》診斷為PD[8];根據帕金森病嚴重程度判斷量表霍-亞分級(Hoehn-Yahr,H-Y分級)≤ 3級[9-10];能夠配合相關量表評估;所有患者均服用抗 PD 藥物,納入前接受神經內科專科醫師規范化藥物治療。自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。排除標準:診斷為繼發性或非典型性PD;視力、聽力明顯下降,對量表測試結果影響較大;并發嚴重軀體疾病;明顯抑郁或躁動。實際入組患者共55例,55例患者均完成MMSE、MoCA、PD-CRS測試,雖然WCST測試時間稍長,但僅2例患者由于未順利找到分類規則焦慮明顯,沒有完成WCST測試,余53例患者均可一次性完成測試內容。最終共53例帕金森患者同時完成WCST、MMSE、MoCA、PD-CRS量表測試。53例患者,男23例,女30例;年齡60.18±6.59歲,受教育年限12.25±2.94年,H-Y分級1.5級5例,2級22例,2.5級16例,3級10例。

1.2 方法 回顧性分析了患者以下資料。患者一般人口學資料收集。包括患者年齡、性別、 受教育程度等。為避免癥狀波動對評估結果產生影響,患者均在開期進行認知評估。認知評估包括以下幾個量表:①計算機版WCST[11]:刺激卡片包括1個紅三角,2個綠五角星,3個黃圓形和4個藍十字四種卡片,上方依次會呈現128 張反應卡。然后要求患者選擇自己認為與上方反應卡相匹配的刺激卡,選擇后電腦屏幕會顯示“正確”或者“錯誤”的反饋,根據反饋信息患者繼續進行選擇,患者在發現規則,且堅持連續10張卡片按照所發現的規則正確選擇后系統自動轉換規則,規則轉換順序為顏色-形狀-數量-顏色-形狀-數量。測試結束指標為完成6次分類或用完128張卡片。觀察指標包括總應答數、完成分類數、正確應答數、錯誤應答數、首次分類應答數、概括水平。完成分類數<6,提示概念分類功能障礙,正確應答數<60提示抽象概括能力下降,錯誤應答數>45提示注意轉移能力下降,首次分類應答數>20提示抽象概括能力差,特別是最初概念形成力差,概括水平<60提示概念形成的洞察力較差。②MoCA[12]:由加拿大Nasreddine等根據臨床經驗并參考MMSE的認知項目和評分而制定。包括了注意與集中、執行功能、記憶、語言、視結構技能、抽象思維、計算和定向力等8個認知領域的檢查項目。如果受教育年限≤12年則加1分,總分30分,≥26分正常,<26分診斷為認知功能障礙。③MMSE[12]:該量表包括以下7個方面:時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間能力。共30項題目。每項回答正確得1分,回答錯誤或答不知道評0分,量表總分30分,≥26分正常,<26分診斷為認知功能障礙。④PD-CRS:是由Kulisevsky博士設計的一種全面、可靠、有效的評估工具,用于評估“額葉-皮質下”功能(持續注意力、工作記憶、交替和動作語言流暢性、時鐘繪制、即時和延遲自由回憶言語記憶)和“皮質”功能(命名、模仿時鐘)。本研究應用的漢語版的PD-CRS是由上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院團隊進行語言和文化翻譯以適應中國的測試,并已進行信效度檢驗[13],已得到授權使用。研究發現診斷PD輕度認知功能障礙的界值為80.5,敏感性為75.7%,特異性為75.0%。<80.5分診斷為認知功能障礙。

2 結果

2.1 WCST結果分析 53例患者中WCST總異常率64.15%,各分項異常率由高到低依次為錯誤應答數(60.38%)、概括水平數(60.38%)、完成分類數(56.60%)、正確應答數(43.40%)、首次分類應答數(43.40%),見表1。經MMSE、MoCA、PD-CRS 3個量表檢查結果均診斷認知功能正常患者共27例,該部分患者WCST總異常率48.15%,各分項異常率由高到低依次為概括水平數(44.44%)、錯誤應答數(40.74%)、完成分類數(37.04%)、首次分類應答數(37.04%)、正確應答數(22.22%),見表2。

表1 53例患者WCST結果

表2 認知篩查正常患者的WCST結果

2.2 WCST與MMSE、MoCA及PD-CRS量表測試結果異常率比較 WCST總異常率為64.15%,余3個量表異常率從低到高依次為:MMSE異常率最低(13.21%),其次為PD-CRS(35.85%),MoCA總分異常率最高(41.51%)。WCST與MMSE、MoCA及PD-CRS測試篩查出認知障礙病例數相比差異均有統計學差異,其余3個量表測試結果及卡方檢驗結果見表3。

表3 MMSE、MoCA及PD-CRS量表測試結果及與WCST篩查出認知障礙例數比較

2.3 WCST與MoCA、PD-CRS量表中執行功能得分相關性分析 由于MMSE測試項目不包含執行功能,因此沒有將WCST得分與MMSE中執行功能進行相關分析。MoCA執行功能總分計算方式為“連線測試與畫鐘測試、言語流暢性”得分與“抽象概括”得分相加,總分平均為5.72±1.23分;PD-CRS執行功能總分計算方式為“持續性注意力、工作記憶、即刻回憶、自由畫鐘測試、交替言語流暢性、動作言語流暢性”測試得分相加,總分平均為66.04±11.81分,MoCA、PD-CRS執行功能得分與WCST指標相關關系均具有統計學意義,相關系數介于-0.312至0.515之間,見表4。

表4 WCST與MoCA、PD-CRS執行功能得分相關性分析

2.4 WCST與MMSE、MoCA、PD-CRS得分情況分析 本研究中MMSE總分正常患者46例,有26例患者WCST指標存在異常,該部分患者異常率為56.52%。MMSE滿分的患者有11例,有8例患者WCST指標存在異常,該部分患者異常率為72.73%。MoCA總分正常患者30例,有17例患者WCST指標存在異常,該部分患者異常率為56.67%。MoCA滿分的3例患者中有1例患者WCST指標存在異常,該部分患者異常率為33.33%。PD-CRS量表正常患者28例,有17例患者WCST指標存在異常,該部分患者異常率為60.71%。

3 討論

在PD患者中執行功能受損最為常見,且執行功能受損是最具特征性的認知損害[14-15],會增加患者跌倒等風險[16]。本研究發現使用WCST對早中期帕金森病患者進行認知評估時更容易發現認知功能損害、適用性更廣泛。

3.1 WCST測試的依從性 WCST、MMSE、MoCA、PD-CRS量表都是在對評估人員進行培訓和考核后臨床中易于掌握和應用的操作工具,均要求在安靜的環境中進行測試。整套測試共需要40～60min左右,受試者各量表相比測評依從性比較差異無統計學意義,因此我們認為WCST和其他3個量表在帕金森病患者中依從性均較好。

3.2 WCST對PD患者執行功能障礙檢出率 WCST是經典的執行功能測驗[5, 17-18],通過各指標可了解患者的抽象概括能力、注意轉移、任務切換能力等。有研究發現帕金森病患者在威斯康星卡片分類測試中產生的正確類別較少,持續性錯誤較多,并且在組織、管理和轉換新概念方面存在困難[19]。同時也存在抑制干擾的困難和注意力選擇性減少[20]。且有研究發現WCST在正常衰老、阿爾茨海默病和帕金森病患者中具有良好的臨床敏感性和出色的判別效度[17]。

經過臨床檢驗WCST各測試指標的信效度較好[21],本研究使用WCST測試指標存在不同程度異常,其中錯誤應答數較高(60.38%),提示患者注意轉移能力顯著下降;概括水平數(60.38%)、完成分類數(56.60%)可觀察到患者概念形成的洞察力較差,掌握分類概念的能力下降;正確應答數和首次分類應答數異常率為43.40%,提示患者抽象概括能力差,特別是最初概念形成力差。MMSE、MoCA、PD-CRS量表只能根據總分進行判斷是否存在認知障礙,無法通過某一項指標明確診斷各認知域是否受損或嚴重程度,但WCST指標可以準確地判斷出患者哪方面受損明顯。

3.3 WCST測試總體測試成績分析

3.3.1 與MMSE、MoCA量表總體成績對比 既往研究發現MMSE及MoCA量表是較常用的認知功能檢查量表[22]。但MMSE難度偏小存在“天花板效應”。MoCA存在顯著的“地板效應”,可能會降低靈敏度[23],本研究中MMSE、MoCA量表異常率分別為13.21%、41.51%,認知障礙檢出率均低于WCST,異常率相比具有統計學差異(P<0.05)。由于MMSE測試項目中不涉及執行功能,因此無法對MMSE測試的執行功能成績與WCST進行相關分析。本研究發現WCST與MoCA量表執行功能得分存在相關性(P<0.05),除此之外我們還發現即使MMSE、MoCA評分在正常范圍內,也有很多患者WCST評分出現異常(異常率分別為56.52%和56.67%)。反映出WCST中包含了MMSE、MoCA量表無法檢測到的功能,如概念形成的洞察力、思維混亂等情況。帕金森病患者早期表現為執行功能及注意力下降,但MMSE量表遺漏執行功能測試或MoCA量表執行功能測試項目較少,會使一部分認知障礙的患者被誤診斷為認知功能正常,從而錯過最佳康復時機。

3.3.2 與PD-CRS量表總體成績對比 本研究是PD-CRS量表漢化后首次與WCST量表進行相關分析, PD-CRS量表可以評估帕金森病患者額葉-皮質下功能及皮質功能。在發病早期PD輕度認知功能障礙患者的皮質功能相對保留,額葉-皮質下功能出現不同程度下降,本研究主要針對早中期帕金森病患者,結果與其他研究結果相符[13],發現患者存在不同程度、不同方面執行功能下降,且WCST各項指標與PD-CRS量表執行功能得分相關性具有統計學意義(P<0.05)。本研究中PD-CRS量表異常率為35.85%,與WCST異常率相比差異具有統計學差異(P<0.01)。且PD-CRS量表得分正常的患者中有60.71%的患者WCST指標存在異常。以上分析可以發現WCST對早中期PD患者認知障礙的檢出率更高。

3.4 WCST對運動障礙、言語障礙、視力下降患者的適用性 本研究中有4例患者伴有構音障礙,言語表達清晰度、流暢性等明顯下降,不能準確表述出記憶的詞語,因此MMSE、MoCA及PD-CRS結果受影響;且6例患者因上肢震顫明顯MMSE、MoCA和PD-CRS畫圖檢查結果受影響;5例患者年齡較大視力下降,未佩戴眼鏡從而MMSE、MoCA和PD-CRS結果受視力影響;但WCST檢查僅要求從4個刺激卡片中進行選擇,基本不受言語表達功能、書寫功能、視力等影響,測試結果準確度較高。

本研究的局限性包括樣本量小,而且患者多為HY分級1～3級的患者,PD癡呆患者樣本較少,可能會導致一些結果的偏差,未來的研究需納入更多的晚期PD患者。且對于記憶及語言、視空間功能單認知域受損的患者來說,WCST評估針對性不足,需結合其他單認知領域測試進行綜合評估。此外本研究沒有追蹤隨疾病進展上述量表是否可預測認知障礙發展程度。

4 總結

本研究發現早中期帕金森病患者廣泛存在執行功能障礙。盡管MMSE、MoCA和PD-CRS在檢測早期和輕度認知障礙方面都表現出較高的敏感性和特異性,但WCST較其他量表更容易發現認知障礙患者,且具有不依賴雙手精細運動功能、言語功能、視力的優勢,可以更加客觀、敏感地診斷出帕金森病患者認知障礙,更適合在臨床工作中用于早中期帕金森病患者認知功能篩查。建議臨床醫師能夠將傳統常用認知量表與WCST結合使用,在全面認知功能評估基礎上早期對執行功能障礙患者進行篩查及診斷,從而盡早干預提高康復效果。