以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法結(jié)合臨床數(shù)據(jù)庫在康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究

孫曉龍,郗宵,成貴卿,吳相波,田飛,牟翔,袁華

我國人口基數(shù)大,這在帶來巨大醫(yī)療負擔(dān)的同時也提供了豐富的病歷數(shù)據(jù)。與其它臨床科室相比,康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者住院周期長、康復(fù)評估和治療手段豐富,患者住院過程中會產(chǎn)生大量的臨床數(shù)據(jù)。如何將這些數(shù)據(jù)高效地應(yīng)用于教學(xué)和研究是康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域亟需探索的熱點問題。傳統(tǒng)一般通過紙質(zhì)版病例報告表(case report form, CRF)方式收集數(shù)據(jù),但往往效率低下。近年來,隨著醫(yī)療“大數(shù)據(jù)”時代的來臨[1],各個學(xué)科專業(yè)都在充分發(fā)揮臨床資源優(yōu)勢力量建立單病種數(shù)據(jù)庫,用于儲存患者數(shù)據(jù),可以隨時高效地檢索患者資料進行教學(xué)與科研,達到提升醫(yī)教研水平的目的[2-3]。既往在康復(fù)醫(yī)學(xué)科進修的醫(yī)師由于在常規(guī)理論講授、實踐操作過程中知識點多,主觀參與性不足,且由于學(xué)習(xí)時間有限,無法接觸到更多的患者,難以對相關(guān)知識充分掌握。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(problem-based learning, PBL)能夠調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性,我們在前期研究了其在康復(fù)教學(xué)中的應(yīng)用[4]。臨床數(shù)據(jù)庫又可為解答學(xué)生問題提供充分的病例資源和數(shù)據(jù), 彌補進修醫(yī)師在有限時間接觸患者較少的缺點。因此,本研究擬探索PBL結(jié)合臨床數(shù)據(jù)庫在康復(fù)教學(xué)中的應(yīng)用價值,以期為康復(fù)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提供經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月～2021年12月在我科學(xué)習(xí)的進修醫(yī)師為研究對象,每批進修時長2周。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡20～35歲;本科及以上學(xué)歷;身體健康,無嚴重的系統(tǒng)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):不服從帶教醫(yī)師管理未能完成進修教學(xué)計劃;中途因個人原因累計請假時間>3d。其中2021年1月～2021年6月進修的醫(yī)師100名為對照組,采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。2021年7月～2021年12月醫(yī)師100名為研究組,采用PBL結(jié)合臨床數(shù)據(jù)庫教學(xué)模式。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組進修醫(yī)師一般資料比較

1.2 方法 脊髓損傷是康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者最常見的疾病之一,對其規(guī)范康復(fù)是進修醫(yī)生必須要掌握的知識,因此本文以脊髓損傷康復(fù)為教學(xué)內(nèi)容。傳統(tǒng)PBL教學(xué)模式:采用本科室既往常規(guī)PBL教學(xué)模式,以5名進修醫(yī)師為1組。①理論講授:帶教康復(fù)醫(yī)師在理論授課前設(shè)計脊髓損傷康復(fù)相關(guān)臨床問題留給進修醫(yī)師,之后講授相關(guān)理論知識;②實踐演示:康復(fù)醫(yī)師和治療師進行脊髓損傷查體、病歷書寫、康復(fù)評估、康復(fù)治療演示;③實踐操作:進修醫(yī)師在康復(fù)醫(yī)師和治療師的指導(dǎo)下進行上述實踐操作;④進修醫(yī)師通過小組討論共同解決前期所留問題。學(xué)習(xí)結(jié)束后進行考核。PBL結(jié)合數(shù)據(jù)庫教學(xué)模式:在傳統(tǒng)教學(xué)模式基礎(chǔ)上,帶教康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)進修醫(yī)師錄入脊髓損傷康復(fù)數(shù)據(jù)庫。該數(shù)據(jù)庫包含患者住院康復(fù)過程中病歷資料、康復(fù)評估、康復(fù)治療相關(guān)重點內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。進修醫(yī)師錄入數(shù)據(jù)庫后,由帶教醫(yī)師進行核對審核,并檢索數(shù)據(jù)庫既往患者資料解答或研究最開始設(shè)計的康復(fù)臨床問題。學(xué)有余力的進修醫(yī)師可在指導(dǎo)下借助數(shù)據(jù)庫開展臨床研究。學(xué)習(xí)結(jié)束后進行考核。患者數(shù)據(jù)庫錄入經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批(批件號:KY20222096-C-1),并在中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號:ChiCTR2300073824)。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 進修結(jié)束后,比較2組的教學(xué)效果。評價內(nèi)容包括兩部分:①理論及實踐考核:脊髓損傷基本理論知識(30分)、病例分析及臨床思維(40分)、實踐操作考核(30分)。理論知識以閉卷考試進行,題目來自我科自建題庫。實踐考核從查體、評估、治療中抽選1個項目進行。評分由不參與本輪教學(xué)的5年及以上工作經(jīng)驗的康復(fù)醫(yī)師進行;②問卷調(diào)查:參考既往研究[4],向進修醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問卷,以無記名方式征求對教學(xué)方式的滿意度,調(diào)查內(nèi)容包括對知識點掌握、分析/解決問題能力、教學(xué)價值的認可度,分別包含非常滿意、滿意、不滿意3個等級。

2 結(jié)果

2.1 考核成績 進修結(jié)束后,研究組理論與實踐考核總分顯著高于對照組(P<0.01)。其中脊髓損傷基本理論知識、實踐操作考核研究組顯著高于對照組(P<0.01),而病例分析及臨床思維部分2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組考試成績比較 分,

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果 2組問卷收回率100%,均為有效問卷。調(diào)查結(jié)果顯示,在知識點掌握、分析/解決問題能力方面,選擇滿意以上的比例研究組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而教學(xué)價值的認可度方面,選擇滿意以上的研究組比例顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組滿意度調(diào)查結(jié)果比較 例,%

3 討論

康復(fù)醫(yī)學(xué)的教育目標(biāo)除了傳授學(xué)生最新的知識技術(shù),更重要的是培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、總結(jié)規(guī)律的能力,既往已有研究發(fā)現(xiàn)借助于現(xiàn)代化教學(xué)方式有助于提升教學(xué)效果[5]。PBL教學(xué)法強調(diào)學(xué)生不再是單一的知識接受者,借助啟發(fā)式教育,讓學(xué)生通過師生之間、生生之間的小組討論共同解決實際問題,激發(fā)學(xué)習(xí)興趣[6]。已有研究將PBL教學(xué)法應(yīng)用到康復(fù)實習(xí)前技能強化[7]、康復(fù)功能評定學(xué)教學(xué)中[8],均有效提高了學(xué)生的成績和教學(xué)滿意度。如何更高效地解決PBL教學(xué)法中的問題是提高PBL教學(xué)效果的關(guān)鍵。本研究將PBL與臨床數(shù)據(jù)庫結(jié)合起來,在應(yīng)用中展現(xiàn)出良好的效果。以某一組進修醫(yī)師為例,帶教醫(yī)師提前讓進修醫(yī)師思考脊髓損傷患者神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)危險因素。進修醫(yī)師帶著問題學(xué)習(xí)理論知識,對患者進行查體、評估和治療,在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下錄入脊髓損傷康復(fù)數(shù)據(jù)庫。該數(shù)據(jù)庫是我科自主設(shè)計的電子版程序,包含患者住院康復(fù)過程中基本病歷資料、評估、治療相關(guān)重點內(nèi)容結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。在數(shù)據(jù)錄入過程中,有助于進修醫(yī)師對臨床康復(fù)診療的重要知識點進行復(fù)習(xí),錄完后帶教醫(yī)師進行核對審核,可對錯誤內(nèi)容進行再次的教學(xué)指正,增加了進修醫(yī)師對知識點的理解。

師生通過在數(shù)據(jù)庫中高效地篩選患者,橫向縱向地比較患者臨床轉(zhuǎn)歸,一方面可以探索前期臨床問題的答案,有效彌補進修時間短所見病例少的缺點,有助于加深對知識點的理解,經(jīng)過嚴謹?shù)慕y(tǒng)計學(xué)分析更可以得到意想不到的研究結(jié)果,培養(yǎng)創(chuàng)新性研究思維。以脊髓損傷為例,國際上比較有代表性的數(shù)據(jù)庫是歐洲多中心脊髓損傷數(shù)據(jù)庫(European Multicenter Study on Human Spinal Cord Injury, EMSCI)[9],借助該數(shù)據(jù)庫,在脊髓損傷運動障礙[10]、神經(jīng)源性膀胱[11]、神經(jīng)源性直腸[12]康復(fù)方面已發(fā)表一系列重要的研究成果。目前我科的脊髓損傷數(shù)據(jù)庫已累計超過500例患者,借助該數(shù)據(jù)庫圍繞脊髓損傷后深靜脈血栓、營養(yǎng)支持、泌尿系感染、神經(jīng)病理性疼痛已開展多項臨床研究[13-18]。在整個過程中,進修醫(yī)師的主觀能動性得到了有效地加強。通過設(shè)計臨床問題,帶教醫(yī)師的教學(xué)準(zhǔn)備也更加認真,在教學(xué)過程中更加注意糾正進修醫(yī)師的相關(guān)錯誤。

本研究考試成績結(jié)果顯示研究組在脊髓損傷基本理論知識、實踐操作考核均顯著高于對照組,教學(xué)價值的認可度方面選擇滿意以上的研究組比例要顯著高于對照組,以上充分說明了PBL結(jié)合數(shù)據(jù)庫教學(xué)模式下進修醫(yī)師對于知識點掌握方面更加扎實,更加認可該教學(xué)模式對于能力的培養(yǎng)。主要原因在于:①在問題導(dǎo)向下,進修醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣明顯增強,從“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”,通過檢索臨床數(shù)據(jù)庫結(jié)合文獻資料閱讀,對基本理論知識、實踐操作均有了更深刻的了解。②將研究結(jié)果整理成文章進一步鍛煉了進修醫(yī)師統(tǒng)計分析、文章撰寫能力,學(xué)術(shù)論文的發(fā)表增強了成就感,形成了良性的反饋,顯著提升了進修醫(yī)師為康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展不斷努力的動力。病例分析及臨床思維部分,雖然研究組成績高于對照組,但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能原因在于進修時間只有2周,短時間內(nèi)病例分析及臨床思維能力難以質(zhì)的提高。在滿意度調(diào)查知識點掌握、分析/解決問題能力方面,選擇滿意以上的比例2組之間的差異也未達到顯著性,可能在于2組進修醫(yī)師在學(xué)習(xí)過程中通過帶教醫(yī)師的認真帶教均獲得了相關(guān)知識水平的提高,因此對教學(xué)均給予了較高的滿意度評價。

綜上所述,PBL結(jié)合數(shù)據(jù)庫教學(xué)模式能夠充分地調(diào)動師生的主觀能動性。以臨床問題為導(dǎo)向,收集整理大量的病例資源,顯著提升了教學(xué)水平,發(fā)表相關(guān)臨床研究論著,實現(xiàn)教學(xué)相長,對于學(xué)科的發(fā)展和進步也具有十分重要的意義。